护理文书记录中存在缺陷及对策

摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。

关键词 护理记录 缺陷 对策

《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院20xx年x月—20xx年x月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下：

1 存在缺陷

1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造[1]

成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。

1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。

1.3 不能动态连续地进行记录 护理记录是对患者实施治疗，护理及抢救的实际过程的护理活动动态的记录［１］如医师医嘱下胸腔穿刺，护士未作任何记录，若患者出现问题查找病历时将无法解释，有些病历未及时更改入院后诊断名称，从入院时“待查”至出院仍是“待查”；护理记录的体温、脉搏与体温单的体温、脉搏不相符。又如留臵导尿患者首次记录有量、颜色，后记录无连续至患者出院无拔管记录，一旦发生感染将引起举证不力。

1.4 涂改、漏记、字迹潦草、错字现象 护理记录单错字、漏字现象比较普遍、字迹潦草无辩认，部分病历出现错误修改较多时，致一个人的笔迹写不同班次，并代她人签名，从而影响护理记录的真实性，导致护患纠纷的发生。

1.5 护理记录内容缺项：因抢救患者未及时完成护理记录，抢救完毕也未按《医疗事故处理条例》规定在6小时内补完记录并加以说明导致内容缺项、眉栏填写不全、医嘱漏签名和执行时间、入院时血压无记录，药物皮试结果未标明，患者发热实施物理降温后无降温记录，患者出现药物反应后按医嘱处理无病情变化记录等。

1.6 护士工作责任心不强未履行告知 如术前要有禁食告知但未记录，轻者延误手术，重则危及生命，还有特殊体位告知，如胸、腹腔引流管、导尿管的注意事项告知，特殊药物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，热水袋安全使用告知等都要认真记录，同时利用所学的医学知识开展健康教育，要使患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。

1.7 非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教老师签名 《护士管理办法》第四章第十九条：“未经护士职业注册者不得从事护理工作”。现阶段由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教老师未能及时签名，一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为，必然给医院的举证带来严重负面影响。

2 对策

2.1 加强业务培训，提高护理人员综合素质 护理部对全院护士进行职业道德素质培训，培养护士全心全意为人民服务

的思想和自爱、自尊、自强的品质和慎独精神，教育护士树立高度的责任心，忠于职守对患者负责，增强责任意识。

2.2 加强护理人员法律观念提高法律意识，为预防医疗事故的发生，护理人员认真学习《医疗事故处理条件》、《护士法》、《医院护理工作管理制度》等有关法律、法规、治疗、护理规范，并在工作中贯彻执行，要求每班必须认真阅读上一班所写的护理记录，接班者发现上一班有错误时提醒其及时更正，护士长每天需对新入院危重病人护理记录予以检查，质控人员在每月护士例会上组织质量分析，指出记录中存在的问题并采取有效的整改措施。

2.3 医护沟通，避免时间书写不一 在易出现时间不一致的各个环节，应及时与医生沟通，确保同步，要求护士每天查对医嘱时发现错误及时更正，护士长在终末质量检查时严格把关避免有纰漏的病历归档。

2.4 规范护理记录书写标准：科室组织学习《青海省病历书写规范》。护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求字体清楚，字迹端正、书写工整、书面整洁，不得涂改与剪贴和滥用简化字。组织学习我院护理文件书写考核评分标准，这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录准确、真实的记录患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。

2.5 加强对护理文件质量的管理 建立院科两级质量控制管理，科内质控以护士长为主，进行技术指导，每天自查住院

病历和终末病历的护理文书的书写质量，院内质控人员规范书写格式和要求，对住院病历随机抽查，对终末病历每份进行检查，将检查结果与科室成绩挂钩，奖励优秀病历以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。

2.6 保证合理的护理人力配备 为保证护理工作的安全性，医院应配备足够的护理人员，在繁忙的护理过程中护士经常处于紧张忙碌的工作状态，对护理流程及细节未进行认真观察和记录，就会有漏洞，错记的现象，增加护理缺陷机会，使护理文书存在潜在的法律问题。

参考文献

1 关小琳：护理记录缺陷分析及管理对策［Ｊ］当代护士 20xx.8(3)1122 陆文静：护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策 护理学报 20xx.6.37

 

第二篇：护理临床教学中存在的问题及对策

探讨护理临床教学中存在的问题及对策

护理临床教学是培养合格护士不可缺少的一环，进入实习后的学生，在带教老师的指导下，通过临床实习，巩固所学的理论知识，掌握娴熟的护理操作技术及实施优质整体护理的方法，为今后从事临床护理奠定坚实的基础。为培养今天的护理实习生，能顺利成为明天的临床护理工作者，带教老师承载着不可推卸的重要义务，培养他们成为应用型、服务型、技术型的人才，在培养及带教中存在一些不可忽视的重要问题，我们有必要进行探讨。

1、护理临床教学中存在的问题

1.1带教老师方面

1.1.1 带教老师服务态度不热情。带教老师在带护生时，对护生不热情，与患者沟通时，缺乏心理方面的知识，使患者发生不理解、不满意，操作前与患者解释不到位，态度较生硬。一旦护生操作有过失，就会引起患者的不满。

1.1.2 带教老师法律意识淡薄。部分带教老师只重视护理技术操作，而忽略了患者的感受和权利 ，给护生讲解法律方面的知识就更缺乏，有时会产生一些不愉快或小纠纷。

1.1.3 带教老师不注意自己的带教方式。有的带教老师在指导护生时，不分场合、不注意讲话方式或分寸，在患者面前随口说出一些不该听到的话，给患者增加心理负担，或是留下了投诉的把柄，如在现场直接指责护生无菌观念不强、消费范围偏小，患者听后误以为自己有被感染的可能，从而指责带教老师或护生。

1.1.4 带教老师责任心不强。有的带教老师认为护生已实习了几个科室，有了一定的操作能力，可以为自己帮忙，放任让其独自操作，没有亲自监督，违反医院带教制度，使差错的发生率增加了。

1.2 护生方面

1.2.1护生的护理操作技术生硬，不熟练，成功率不高，不熟练的技术操作让患者难以接受，即使勉强接受了，也会产生一些不满情绪。

1.2.2 护生的法律意识淡薄。护生在校时很少接受法律知识教育，对医疗护理所面临的一些法律法规问题更是知之甚少，认为出了差错有带教老师负责，所以在患者面前说话做事不够严谨，随意性太强。

1.2.3 护生过于自信或自信不够。目前护生大多为独生子女，在家娇生惯养，有的养成过于自信，有的养成自信不够，有脱离带教老师监督，独自操作，或老师监督时不敢进行操作。

2.对策

2.1 重视临床带教老师的选择：要求带教老师有大专以上学历，有5年以上的工作经验，且要进行带教老师的培训，选素质高、技术硬、有爱心，又有热情及有带教意识的带教老师，进行一对一带教。

2.2增强带教老师及护生的法律意识。对带教老师进行法律知识培训与学习，特别是学习新《医疗事故处理条例》、《病人的权利》、《护士法》等相关法律，以自学为主。要学法、懂法、守法，利用法律保护患者及自身的权益。

2.3 加强护生的岗前培训。培训内容包括法律知识，劳动纪律、医院护理安全、医院内各项规章制度等，合格实习生标准，优秀实习生标准。

2.4 加强护生的实际联系。培养护生的实际护理能力，使其知道如何利用书本知识去观察病情，把理论与实践有机的结合起来，认真讲解操作的步骤、要点及注意事项，多创造实践联系机会，反复练习，鼓励学生细心大胆做事，对常规操作要从了解到熟练，多讲解多操作，

争取达到一看二练三动手的原则，实行放手不放眼，有些操作要进行模拟训练，如心肺复苏术。

2.5 提高带教老师和护生的自身素质。包括有效与患者沟通方面的技巧，注意工作时老师与护生都要热情、细心、耐心，培养责任心、信心，缩小与患者之间的距离，做到言传身教。对表现好的学生及时给予表扬，表现较差的适时指出。

2.6 定期召开师生座谈会。分析、总结带教中存在的问题，交流护生实习中的感受，使护生在实习中能真切体会到患者在我心中，责任重于一切这句话的深刻含义。

2.7一对一的带教方式。护生在老师的带教下应多问、多看、多学、多做，多向老师请教，从而自觉地获得知识，带教老师起到率先、以身作则的作用，应有针对性、目的性和启发性地将临床护理学重点、难点及相关学科新进展、新技术和防范护理安全的知识传授给护生，同时在生活上关心、照顾。

2.8教与学双向评定。通过护理查房、业务学习，操作训练等多种形式进行临床教学，随时提问和检查，如主观差错，带教老师及时进行分析和总结。实习结束后，带教老师对每一位护生进行操作及理论测试，带教老师对护生进行评价，护生对带教老师进行评价。

2.9 强化临床护理教学管理。表扬和鼓励优秀的带教老师及实习生，给他们的缺点和不足给予耐心教育，对护生提出合理意见和建议，给予及时的解决，从而调动护生的积极性和主动性，促进护理临床教学水平的进一步提高。