护理记录单中常见的问题及对策

钟翟 李晓娟

贵州航天医院外科，贵州遵义 563003

近年来，随着国家法律不断完善，法制教育逐渐深入，全民的法律意识不断提高，特别是医疗体制的改革和全民医保的普及，病人对医院的要求越来越高。以及《侵权责任法》的颁布实施，在医疗工作实践中，很明显地感觉到病人的法律意识逐渐加强。投诉和付诸于法律的医疗纠纷呈上升趋势。作为医务工作者就应该加强法律学习、依法办事。在维护好病人的权力的同时，也要学会用法律自我约束，自我保护。把法律作为工作责任、个人权利、义务、自由的价值尺度，更好地为人民的健康服务。

抽查我院20xx年至20xx年护理记录单450份，按照二级甲等医院护理书写评分标准进行评分[1]，结果：符合标准的仅366份，合格率为81.33%，不符合标准的有84份，占18.67%（见表1）。现将检查中存在的主要问题报告如下：

表1 20xx年—20xx年护理记录抽查结果

书写日期 抽查份数 合格份数 不合格份数(%)

20xx年150 117(78%) 33(22%)

20xx年150 123(82% 27(18%)

20xx年150 126(83.33%) 24(16%)

表2 整改前后护理记录书写情况

书写日期 抽查份数 合格份数（%） 20xx—20xx年150 145(96.67%)

20xx年450 366(81.33%)

合 计 600 511(85.17%)

注：X2=7.91 ；p＜0.01

1.主要存在问题

1.1书写护理记录意识不强。出现记录不及时或漏记。如给病人头部置冰袋，进行口腔护理、气管切开护理等医嘱上有执行记录，但护理记录单上缺记录或记录不完整。每天2次的会阴冲洗只记录1次，冰袋、热水袋有放置时间却无取出时间。生命体征观察后无记录等。

1.2反映专科护理记录相对较少。如全麻术后病人体位、神志、呼吸道、管道管理等记录不全。脑外伤病人无瞳孔观察记录，如使用西地兰前后无心率记录，静推速尿前后无尿量观察记录，使用阿托品后无阿托品化观察记录等。

1.3记录方法不熟练。出现记录格式或签名不规则或未用医学术语，病情记录不详细、不确切，类似流水帐或交班报告，缺乏病人最突出问题和解决措施记录，护理处置与病情不相符，缺小结或总结，出入量记录不准或与三测单记录不一致，或只记不总结等等。

2.原因及分析

2.1被动护理，缺乏思考。受功能制护理模式的影响，机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实。检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录较多。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着在学校里学的知识已不能适应当代护理工作的需要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急功能，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真。一部分护士专业知部掌握较牢，但因懒于动笔，加以记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录或用错表格等。

3.对策

3.1统一表格[2]，确定标准。根据二甲医院评审标准，结合我院实际情况，组织有关人员，经认真研究商讨后确定，将原来的多种护理记录单统一编印成一种标准的护理记录单。这样避免了护士在使用时出现填错表格的问题。同时确定了护理记录单的相应标准，对部分有争议的问题也作了全院统一的规定。原则上要求记录实事求是，突出护理重点，又要简明扼要，防止过于花费时间和精力。标准确定后，不轻易更改。

3.2强化教育，提高素质。护理部分层次组织护理人员反复学习护理记录标准及要求，使人人掌握记录方法。鼓励护士钻研护理知识，有计划地选拔推荐骨干护士参加进修学习。利用业务讲课，护理查房，晨会提问，不定期考核等方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。利用各种途径，培养护士爱岗敬业、尽职尽责、勤奋钻研的精神。护理部定期或不定期抽查

护理记录，。由此提高护士的记录意识和记录水平。养成了勤接触接病人、勤观察、勤思考、勤动笔的工作作风。

3.3二级把关，与经济挂钩

充分发挥院科二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制，避免全部记录重写，费时费力，每份病例出科前，由科室质控员自查评估，护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。

参考文献

[1]. 卫生部等级医院评审标准细则，20xx年第17条。

[2]贵州省护理文件书写细则，20xx年x月。

作者简介：钟翟(1973—)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作，单位：贵州航天医院，遵义，563003，电话：139xxxxxxxx

 

第二篇：护理临床教学中存在的问题及对策

探讨护理临床教学中存在的问题及对策

护理临床教学是培养合格护士不可缺少的一环，进入实习后的学生，在带教老师的指导下，通过临床实习，巩固所学的理论知识，掌握娴熟的护理操作技术及实施优质整体护理的方法，为今后从事临床护理奠定坚实的基础。为培养今天的护理实习生，能顺利成为明天的临床护理工作者，带教老师承载着不可推卸的重要义务，培养他们成为应用型、服务型、技术型的人才，在培养及带教中存在一些不可忽视的重要问题，我们有必要进行探讨。

1、护理临床教学中存在的问题

1.1带教老师方面

1.1.1 带教老师服务态度不热情。带教老师在带护生时，对护生不热情，与患者沟通时，缺乏心理方面的知识，使患者发生不理解、不满意，操作前与患者解释不到位，态度较生硬。一旦护生操作有过失，就会引起患者的不满。

1.1.2 带教老师法律意识淡薄。部分带教老师只重视护理技术操作，而忽略了患者的感受和权利 ，给护生讲解法律方面的知识就更缺乏，有时会产生一些不愉快或小纠纷。

1.1.3 带教老师不注意自己的带教方式。有的带教老师在指导护生时，不分场合、不注意讲话方式或分寸，在患者面前随口说出一些不该听到的话，给患者增加心理负担，或是留下了投诉的把柄，如在现场直接指责护生无菌观念不强、消费范围偏小，患者听后误以为自己有被感染的可能，从而指责带教老师或护生。

1.1.4 带教老师责任心不强。有的带教老师认为护生已实习了几个科室，有了一定的操作能力，可以为自己帮忙，放任让其独自操作，没有亲自监督，违反医院带教制度，使差错的发生率增加了。

1.2 护生方面

1.2.1护生的护理操作技术生硬，不熟练，成功率不高，不熟练的技术操作让患者难以接受，即使勉强接受了，也会产生一些不满情绪。

1.2.2 护生的法律意识淡薄。护生在校时很少接受法律知识教育，对医疗护理所面临的一些法律法规问题更是知之甚少，认为出了差错有带教老师负责，所以在患者面前说话做事不够严谨，随意性太强。

1.2.3 护生过于自信或自信不够。目前护生大多为独生子女，在家娇生惯养，有的养成过于自信，有的养成自信不够，有脱离带教老师监督，独自操作，或老师监督时不敢进行操作。

2.对策

2.1 重视临床带教老师的选择：要求带教老师有大专以上学历，有5年以上的工作经验，且要进行带教老师的培训，选素质高、技术硬、有爱心，又有热情及有带教意识的带教老师，进行一对一带教。

2.2增强带教老师及护生的法律意识。对带教老师进行法律知识培训与学习，特别是学习新《医疗事故处理条例》、《病人的权利》、《护士法》等相关法律，以自学为主。要学法、懂法、守法，利用法律保护患者及自身的权益。

2.3 加强护生的岗前培训。培训内容包括法律知识，劳动纪律、医院护理安全、医院内各项规章制度等，合格实习生标准，优秀实习生标准。

2.4 加强护生的实际联系。培养护生的实际护理能力，使其知道如何利用书本知识去观察病情，把理论与实践有机的结合起来，认真讲解操作的步骤、要点及注意事项，多创造实践联系机会，反复练习，鼓励学生细心大胆做事，对常规操作要从了解到熟练，多讲解多操作，

争取达到一看二练三动手的原则，实行放手不放眼，有些操作要进行模拟训练，如心肺复苏术。

2.5 提高带教老师和护生的自身素质。包括有效与患者沟通方面的技巧，注意工作时老师与护生都要热情、细心、耐心，培养责任心、信心，缩小与患者之间的距离，做到言传身教。对表现好的学生及时给予表扬，表现较差的适时指出。

2.6 定期召开师生座谈会。分析、总结带教中存在的问题，交流护生实习中的感受，使护生在实习中能真切体会到患者在我心中，责任重于一切这句话的深刻含义。

2.7一对一的带教方式。护生在老师的带教下应多问、多看、多学、多做，多向老师请教，从而自觉地获得知识，带教老师起到率先、以身作则的作用，应有针对性、目的性和启发性地将临床护理学重点、难点及相关学科新进展、新技术和防范护理安全的知识传授给护生，同时在生活上关心、照顾。

2.8教与学双向评定。通过护理查房、业务学习，操作训练等多种形式进行临床教学，随时提问和检查，如主观差错，带教老师及时进行分析和总结。实习结束后，带教老师对每一位护生进行操作及理论测试，带教老师对护生进行评价，护生对带教老师进行评价。

2.9 强化临床护理教学管理。表扬和鼓励优秀的带教老师及实习生，给他们的缺点和不足给予耐心教育，对护生提出合理意见和建议，给予及时的解决，从而调动护生的积极性和主动性，促进护理临床教学水平的进一步提高。