驻马店肿瘤医院

医疗质量管理方案

（20xx年）

医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从门诊医疗到病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理和控制内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任管理相结合，保证医疗质量控制措施的全面落实。

（二）以医院规章制度和诊疗技术常规为依据，不断修订完善实施细则。

（三）落实各项医疗核心制度，如收诊负责制、三级医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，达到医疗质量持续改进的目的。

二、建立健全院、科两级医院质量管理体系。

（一）建立医疗质量管理委员会。由院领导及关职能科室和临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据相关卫生法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理措施，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。

4、开展医务人员质量意识教育，特别对新上岗人员进行质量管理教育，落实岗前培训制度。

5、定期对医疗质量工作中存在的问题进行分析研究，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、每季度召开一次质量管理委员会会议，协调解决各部门医疗质量工作中存在的问题。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）各临床科室成立医疗质量控制小组。负责本科室医疗、护理质量管理及医疗安全防范和医疗成本控制等，加强科室基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。

临床科室医疗质量控制小组由科主任、业务骨干和护士长组成。其职责为：

1、在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行全面管理，制定科室质量管理措施。

2、定期对本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素及医院各项规章

制度、岗位职责的落实情况进行检查。

3、定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况，并及时对质量管理工作提出合理化建议和意见。

4、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调危重病人抢救制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度等医疗核心制度的落实，各级各类医务人员按要求进行自我管理，确保医疗核心制度的的正确实施，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

三、医疗质量管理的方式

（一）科级质控：由科主任进行定期或不定期督导检查，每月对检查情况进行分析，查找存在问题的原因，制定改进措施。

（二）院级质控

1.、环节监控：

（1）由医务科、护理部、感控办等负责人组成督导组，每周对临床（含门急诊）医技科室督导检查一次，监控目标主要为运行病历质量、医疗护理核心制度落实情况，门（急）诊病历、处方，门（急）诊登记、医院感染管理规章制度落实情况等。

（2）由院长或主管院长及相关职能部门负责人组成督导检查组，每月

对全院医疗质量进行督导检查一次，重点检查医疗环节质量存在问题及协调解决各部门相关医疗质量问题。

2. 终末监控：由医务科、护理部每月对归档病历进行质量评定，对医疗指标完成情况进行分析。

四、医疗质量管理的具体措施

（一）根据医院制定的各项制度进行质量管理，坚持检查、反馈、评价分析和持续改进的原则。

1、认真贯彻落实医疗、护理核心制度，定期进行法律法规、医疗安全、“三基三严”知识培训考核。

2、依据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，制定《门诊病历质量考评标准》、《住院病历质量考评标准》、《病历归档管理规定》等对医疗环节质量和终末质量适时监控。

3、依据《抗菌药物合理应用指导原则》、《处方管理办法》等卫生部的相关规定，制定《抗菌药物分级管理制度》、《临床药师查房制》、《处方评价制度》等并定期督导评价落实情况，促使临床合理用药，提高处方书写质量。

4、落实《医患沟通制度》，重点检查手术病人的术前安全核查、特殊检查（治疗）患者的病情告知书同意书签定情况， 保障医患沟通制度的全面落实。

5、有效防范和控制医疗风险，定期检查及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》、《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、落实《医院感染管理制度》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院

感染监测制度》、《医院感染病例报告制度》，定期检查落实情况。

8.加强临床用血管理，定期检查《临床用血管理》《传染病疫情报告制度》的落实情况，保证临床用血安全。

五.建立完善的医疗质量评价和反馈机制

（一） 现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予及时处理。

（二） 院周会通报：对普遍存在的医疗质量问题在医院中层干部周会上通报，严重问题给予批评并限期改正。

（三）院级质控对各部门检查情况，每月汇总成《工作简报》的形式予公布。

（四） 每季度的院医疗质量管理委员会的总结评价：院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次会议，对医疗质量综合评价总结。

（五） 制定医疗质量综合目标考核标准，对院级质控结果及医疗指标完成情况进行综合质量评价，与科室、个人绩效挂钩。

（六）建立责任追究制度：对属于个人及科室领导责任的质量问题，落实到人；对成绩突出的科室及个人予以专项通报嘉奖表扬。

（七）与年终评先、年度考核、职称聘任相结合，对医疗质量管理中的各项评价结果，记入个人医疗技术档案并给予相应的奖惩。

20xx年x月x日星期三

 

第二篇：急诊科医疗质量管理方案

急诊科医疗质量管理方案

为加强科室质量管理，提高医疗质量，根据医院《医疗质量管理与持续改进方案》，结合本科室实际情况，特制定本方案。

一、科室质控小组人员：

组长：谢先才

成员：郭望仙 汪 智 刘姣兰 赵祖艳 李琼英 周仙子

二、管理目标

按《湖北省医院管理评审实施细则》要求，进行全面质量管理，力争达到二级优秀医院管理水平。

三、管理措施

1、加强基础质量管理，严格执行各项医疗管理制度、诊疗操作常规、规范，对执行情况定期进行评价、分析，不断改进各项管理措施。

2、严格控制科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量等，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。

3、加强核心制定管理。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难与死亡病例讨论制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

4、加强医疗过程和环节质量的控制与管理。

（1）加强重点环节如：首诊、急救、手术、重症监护等诊疗

重点环节的质量控制。

（2）加强重点时间如：夜间、节假日、交接班等关键时段的管理。值班人员应坚守工作岗位，严格执行交接班制度。

（3）加强重点人群的监督和管理。对低年资医护人员和新上岗、进修、实习人员，加强监督和管理，经常检查其工作完成情况，及时处理工作中存在的问题，加强技术指导。

（4）加强重点病例如：急症、危重症、疑难病例、感染病人、老年人及有纠纷倾向的病人的管理。

5、做好科室质量自查工作，每周抽5份门诊病历，抽查情况有记录、有整改措施。

6、定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期评议病历内涵质量、学术水平等综合质量。每月查急诊病历10份。

7、每月对科室医疗质量和医疗安全进行评价分析，每季度作一次科室医疗质量管理总结。

8、加强医疗技术管理。如技术常规、操作常规、技术标准、新疗法、新技术开展及学术活动等，以确保全科医疗、护理和科研工作的高效率运转。要加强技术指导，强化“三基”训练，不断提高医务人员业务水平。

9、加强医疗安全管理，认真落实医疗安全防范措施，减少医疗差错，杜绝医疗事故。建立质量、安全缺陷登记，对小的医疗缺陷作好科内处理。

10、加强医德医风教育，牢记全心全意为人民服务的宗旨，杜绝行业不正之风。