见习五 病历书写批改、讲评、见习总结

[目的要求]

1、掌握诊断过程的思维方法。

2、能独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。

[见习内容]

1、按照教材所讲的内容，对病人进行系统的问诊及全面的体格检查。

2、编写一份格式与内容符合要求的普通病历（住院病例）。

3、老师讲评总结。

[见习时间安排]

课间见习：3学时

[见习方法]

病房见习：

（一）到病房每2-4位同学一组，每组一位病人，选出一位主要检查者，其他同学辅助进行及查体。在课余时间，每位同学按规定格式内容，编写出一份正规的完整的普通病历，交教师审阅、修改。

（二）教师可选择一份典型病历作示教性病历分析。

（三）注意事项：

1、遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。进病区要注意"四轻"一走路轻、说话轻、开关门轻、一切操作轻。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。

2、发扬革命人道主义，要同情、爱护、体贴病人、避免因见习给病人增加痛苦，严肃批评单纯学习观点和不顾病人痛苦的不良倾向。

3、要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房见习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，见习结束后要洗手。

附件： 病历书写

病历是临床医疗工作过程的全面记录；它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得

的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也可作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。因此，编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。医学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼，以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真地写好病历。

一、 病历书写的基本要求

1.内容要真实 病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，辩证而客观地分析以及正确、科学地判断。

2.格式要规范 病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，前者系统而完整，后者简便，节省时间，便于计算机管理，有利于病历的规范化（格式与例举见后）。

3.描述要精练，用词要恰当 要运用规范的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医学词汇和术语，力求精确、准确，避免使用俚语俗语。如“心跳”应记为“心悸”，“喘不上气”可记为“气短”或“呼吸困难”，“跑肚”、“拉稀”应记为“腹泻”或“稀水样便”等等。

4.书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改。凡作记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并签全名或盖章，以示负责。

二、住院病历格式与内容

住 院 病 历

姓名 性别

年龄 婚姻

民族 职业

籍贯（出生地） 现住址（工作单位） 入院日期 记录日期

病史叙述者 可靠程度

主诉

现病史

既往史

系统回顾

个人史

婚姻史

月经及生育史

家族史

体 格 检 查

体温 脉搏 呼吸 血压

一般状况 发育，营养（良好、中等、不良），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），体型、体位，步态，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

皮肤、粘膜 颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态。

淋巴结 全身或局部浅表淋巴结（颌下、耳后、枕后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部）有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。

头部及其器官

头颅：大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。

眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤抱），巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称；对光及集合反射）。

耳：分泌物，乳突压痛，听力。

鼻：畸形，鼻翼扇动，副鼻窦（上颌窦、额窦）区压痛，分泌物，出血。 口：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根；注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、

舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音）。

颈部 对称性，软硬度，有否颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动；气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。

胸部 胸廓（对称、畸形、局部隆起、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常搏动，乳房（大小、包块），乳头乳晕有无分泌物，静脉曲张。

肺：

视诊 呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触诊 胸廓扩张度，语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊 叩诊音（清音、浊音、实音；鼓音），肺下界，肺下缘移动度。 听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干、湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传导。

心：

视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。

触诊 心尖搏动的位置、强度，震颤（部位、期间），摩擦感。

叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离（厘米）表示，并注明锁骨中线至中线的距离。

听诊 心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），心包摩擦音。

挠动脉：脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉，左、右挠动脉脉搏的比较。动脉壁的性质、紧张度。

周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动。

腹部

视诊 对称，大小，膨隆，凹陷，呼吸运动，皮疹，色素，腹纹，疤痕，脐，疝，腹部体毛，静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波，腹部异常搏动。腹围测量（有腹水或腹部包块时测）。

触诊 腹壁紧张度，压痛，反跳痛，麦氏点压痛，包块（位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度），液波震颤，振水音。

肝脏：大小（右叶从右锁骨中线上的肋缘至肝下缘，左叶从剑突至肝叶下缘

厘米表示）、质地、表面、边缘、压痛、搏动。

胆囊：大小、形态、质地、压痛（胆囊触痛征）

脾脏：大小、硬度、压痛、表面、脾浊音区边缘

肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度

膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点

叩诊 肝浊音界，肝区叩击痛，胃泡鼓音区，移动性浊音；肋脊角叩痛，膀胱叩诊。

听诊 鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音，气过水音，血管杂音。 肛门、直肠、肛裂、痔、肛瘘、脱肛。直肠指诊（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛，指套血迹）。

外生殖器 要求病情需要作相应的检查。

男性 发育畸形、阴毛、龟头、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。 女性 有特殊情况时，可请妇科医生检查，包括外生殖器（阴毛、阴阜、大阴唇；小阴唇、阴蒂）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。

脊柱 侧凸、前凸、后凸、压痛、活动度。

四肢 畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折，关节（红肿、疼痛；压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直），水肿，肌肉萎缩，肢体瘫痪或肌张力增强。

神经反射 二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

专科情况 如外科情况，眼科情况，妇科情况等。

实验室及特殊检查

实验室检查 应记录与诊断有关的实验室及器械检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。

尿液 色、比重、酸碱反应。蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查。

粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。

特殊检查 在病人住院期间，根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如

心电图、超声波、胃镜、特殊的实验室检查等）。

摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，提示诊断的根据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。

 

第二篇：病历书写质量评比活动总结

清源中心卫生院

病历书写质量评比活动总结

为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。

此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺，病程记录准确及时，合理检查，合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。

通过此次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行

为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。

经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号20xx0678、20xx0671的两份病历。