住 院 病 历

姓 名

年龄

民 族

籍 贯

入院时间 艾云芝 77岁 汉族 20xx年x月x日性 别 女 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址 记录日期 20xx年x月x日

可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人

主诉 ： 因反复腰痛3年，加重3小时.

现病史： 患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断

为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时

坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无

体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病

史5年。

既往史： 平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；

无手术外伤史；无输血史；

系统回顾：

五官科： 无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓

涕，无牙痛史。

呼吸系： 无胸痛、咯血史。

循环系： 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系： 无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系： 无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系： 无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系： 无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系： 无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史： 无外伤史。

中毒及药物过敏史： 无。

个人史： 出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无

重大精神创伤史。

婚姻史： 20岁结婚。

月经、生育史：

14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。

家族史： 家族中无遗传性疾病。

体 格 检 查

一般情况 ： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm

Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，

查体合作，慢性病容。

皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头 部

头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无

充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光

反应良好。

耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正

常。

鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，

鼻窦无压痛。

口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体

不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状

腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸 部

胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及

压痛。双侧乳头对称。

肺 脏

视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。

心 脏：

视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm)

2

2

3

听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无

心包摩擦音。

腹 部

视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动

波及异常 搏动。

触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋

缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平

卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩

击痛，无移动性浊音。

听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。 四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、

跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断：1.腰椎骨质增生。

住院医师：

20xx年x月x日肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 2 3 4.5 6

 

第二篇：妇科病史模板

二. 异位妊娠住院志 姓名:XXX 性别:女年龄:25岁 职业:职员

入院日期:20xx-11-12

主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.

现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP20xx.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月x日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月x日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月x日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG

2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.

既往史:xx年患肺结核,xx年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.

个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.

月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP20xx.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.

家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.

体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg

一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).

妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.

化验及辅助检查:20xx.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;20xx.11.5 血

HCG1687mIU/ml,20xx.11.7 血HCG2205mIU/ml; 20xx.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.

初步诊断:左输卵管妊娠

签名

首次病程记录

一.病例特点:

1.青年女性,急性起病.

2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.

3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增

厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.

4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;20xx.11.5 血

HCG1687mIU/ml,20xx.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.

二,诊断及鉴别诊断: 1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.

3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.

4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠

依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除. 5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.

三,检查计划:

1.监测血

2.监测B超.

3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.

四,治疗计划:

1.予以清宫术,除外宫内孕.

2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.

3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.

五,计划住院日期:10天.

请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.

签名:上级医师 / 主管医师

子宫肌瘤住院病历

姓名:xxx 性别:女

年龄:45岁 婚姻:已婚

民族:汉族 职业:职员

籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同

入院日期:20xx,1,10 病历采集日期:20xx,1,10

病史陈述者:本人 可靠程度:可靠

主诉:月经量增多3年,尿频1年.

现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者

9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.

既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.xx年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.

系统回顾:

头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.

循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.

循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.

消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.

泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.

内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.

肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.

神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.

个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.

月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经20xx年x月x日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,xx年顺娩一活婴,现健存,xx年人流,xx年带环.

家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.

体格检查

一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg

发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.

皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.

头部器官:

头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.

眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.

耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.

鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.

口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.

颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.

胸部:

胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块. 肺脏:

视诊:两侧呼吸运动对称.

触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.

叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右). 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.

心脏:

视诊:心前区无隆起或凹陷.

触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.

叩诊: 心浊音界如下

右(cm) 肋间 左(cm)

2 II 2

3 III 3.5

3 IV 5 视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.

触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.

叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).

听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.

脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.

神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).

妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块. 化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;20xx年x月x日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.

病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于20xx年x月x日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).

初步诊断:

子宫多发肌瘤宫内节育器

高血压

糖尿病

签名------

首次病程记录

一,病例特点:

中年女性,慢性发病. 主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.

体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-). 超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径

9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).

二.诊断与鉴别诊断:

宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果. 宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.

妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检

查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.

宫内节育器:患者xx年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.

高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立. 糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.

三,检查计划:

1,完善术前化验,复查血色素,血糖.

2,监测血压变化.

3,彩超.

4,治疗计划:

1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.

2,择期行全子宫切除术.

3,计划住院日期:10天.

请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.

签名:上级医师/ 主管住院医师