护理业务查房记录

来源:m.fanwen118.com时间:2023.1.23

护理业务查房记录

时 间:20xx-07-20

地 点:眼科

主持人:张春叶

参加人员:倪再香、李香萍、彭春华、姚 琼、彭 宏、戴红芳、

钟 筱、王 繁、余 悦、高 奕、朱 珠、向 琼、 周 芳、黄 丹、刘金华、刘亚庆

患者姓名:李菊秀

主要诊断:白内障

查房目的:掌握白内障病人的护理要点。

重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。 查房内容:

主持人:通过此次查房,希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。

(一)病情汇报

余悦:患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求

治,门诊以“白内障”收入我科。

(二)床边查体

查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120/70mmHg,专科查体:vod4.1,vos4.4双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+++,眼底看不清。

(三)讨论

主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。

王繁:术前护理

1、心理护理

2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。

3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。

4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。

5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为5-6mm,为宜,滴麻药,测生命体征。

朱珠:P1有外伤的危险 与视力下降有关。

措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。

P2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡

萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。

措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心

呕吐等,立即来院就诊,可能出现急性青光眼。

P3有感染的危险 与手术创伤,切口感染有关

措施:2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼,4周内不要

对手术眼施加压力,并预防外伤,勿大声说话或咳嗽,减少眼部运动。

P4焦虑:担心手术后视力未提高

措施:给予心理安慰。

P5知识缺乏:缺乏有关白内障自我保护的相关知识

措施:术后应注意保暖,防止受凉感冒,饮食以清淡易消

化和富含维生素的食物为主,眼部避免强光刺激,少看电视,按医嘱正确使用滴眼液。

(四)总结

主持人:大家都说得很好,下面请我们的倪总对我们此次查房做下总结。

总护士长倪再香:这次查房总的来说还是不错,整个查房过程比较流畅,对查房的准备较充分,希望下次能熟悉每个患者病情,并能通俗易懂的进行讲解。


第二篇:护理业务查房3 4500字

护理业务查房

时间:20xx-6-19

参加人:护理部主任如苮、科护士长玛依拉、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉

内容:颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}

一、病区护士长马金凤

患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科,主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差,神志清,痛苦面容,查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结,皮肤发红,皮温较高,触压时疼痛明显,张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定,入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适,立即急查心电图无异常请心内科会诊,给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

二、{护士长提问}

1、什么是颌面部蜂窝组织炎?回答玛依拉 张贺月补充

答:颌面部蜂窝组织炎是颜面部、颌周及口咽区软组织化脓性炎症的总称。在正常的颌面部解剖结构中,有多个潜在的筋膜间隙,为疏松的结缔组织所充满。一旦发生感染,结缔组织溶解后,炎症产物充满筋膜间隙,故此类炎症又称间隙感染。因各间隙之间互相通连,炎症可以局限于单个间隙,亦可扩散到相邻间隙,形成弥散性多个间隙感染。

2、病因于发病机制?回答怕提古

答:常见为牙源性感染,如下颌第三颗牙冠周炎、根尖周炎等,其次是腺源性感染,多见于幼儿。病原菌以葡萄球菌和链球菌为主。

3、临床表现?回答李丽

答:一般局部变现为红肿热痛、功能障碍。重者高热、寒战。因感染部位不同,可有其他特殊表现。如咀嚼肌受累,可出现张口受限,进食困难。炎症侵及喉头、咽旁、口底可引起局部水肿。造成不同程度的呼吸及吞咽困难。腐败坏死性感染局部红、热不明显。但有广泛性水肿,全身中毒症状严重,或出现严重并发症。化脓性感染脓液呈黄色或粉色,腐败坏死性感染脓稀薄、污黑且常有恶臭。

4、护理诊断?回答廖晓玲

答:1、疼痛 颌面部疼痛与炎症有关

2、体温升高 与急性炎症有关

3、焦虑 与全身不适及担心预后不佳有关

4、有窒息的危险 与肿胀致咽腔缩小或压迫气管有关

5护理措施?回答麦地那 李莉补充

答:1、耐心向病人解释病情及治疗计划,减轻紧张情绪,消除顾虑

2、提供安静舒适的环境,减少不良刺激,让病人充分休息

3、注意生命体征的变化,严密观察局部及全身症状。脓肿形成协助医师切开引流,如肿胀严重引起呼吸困难者,必要时行气管切开术。

4、遵医嘱给予止痛剂、镇静剂,应用抗生素治疗原发病灶。

5、给于高营养易消化的留置饮食,张口受限者采取吸管进食

6、保持口腔清洁用温盐水或漱口液漱口,重者进行口腔护理。

7、感染控制后,嘱病人及时处理病灶牙,对不能保留的患牙及早拔除。

三、责任护士阿里米热回报病例

(1)病史:患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科,查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结,皮肤发红,皮温较高,触压时疼痛明显,张口困难 Ⅲ °受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定,入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适,立即急查心电图请心内科会诊,给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

(2)查体:T:38.5℃ P:90次/分 R:21次/分BP:130/90mmHg W:70Kg发育正常、营养中等、自动体位、疼痛面容、神志清楚,唇颜色正常,左侧面部中度肿胀,左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结,皮肤发红,皮温较高,触压时痛明显,张口困难 Ⅲ °受限。

(3)辅助检查:心电图示窦性心律,正常心电图。胸片检查结果正常,血常规WBC 数值升高,BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L ,饭后2小时血糖11.52mmol/L,腹部b超提示右肾结石轻度积水。

四、责任护士根据收集资料和病情提出以下

(护理诊断)

1、潜在并发症:脓毒血症

2、体温过高:炎症反应

3、疼痛:与炎症肿胀有关

4、知识缺乏:对疾病的认识缺乏

五(护理措施)

(1)1、严密观察病情变化,记录出入水量,做好抢救的准备。

2、遵医嘱静脉大量应用抗生素,控制炎症的发展

3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血,维持电解质平衡。

4、必要时给予吸氧

5、及早行切开引流

6、做好口腔护理,病情严重者,每天3次用双氧水清洗

(2)1、提供舒适清洁的住院环境,注意通风,空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右,湿度50%-60%

2、卧床休息,减少消耗,加强生活护理。出汗后立即更换衣服,注意保暖。

3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食,多饮水,每天约1500-20xxML

4、测量体温、脉搏、呼吸,每2小时1次,体温突然升高或下降时,要随时监测并记录。

5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温,并做好记录。

6、遵医嘱给于抗生素

7、做好口腔护理,保持口腔的清洁.

.(3)1、评估疼痛的部位、特点、持续时间

2、提供安静、舒适的环境,减少不良刺激

3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后,协助医师切开引流。

4、遵医嘱给于抗生素

5、反复交替使用放松术,如听音乐、看书等活动来转移病人注意力

(4)1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项

2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。

六、廖晓玲

(1)病人住院期间未发生任何并发症。

(2)病人住院3-4天体温降至正常。

(3)病人住院7天诉疼痛减轻。

(4)病人住院9天能说出疾病的相关知识及注意事项。

张贺月根据目前的病情和患者担心治疗效果补充两个护理诊断

(1)口腔黏膜改变-蜂窝组织炎引起口腔溃疡

(2)焦虑-担心预后不佳

七、出院指导吐司那依

(1)注意饮食饭前饭后漱口进清淡饮食禁辛辣刺激食物。

(2)病情平稳炎症控制后嘱病人及时处理病灶牙,对不能保留的患牙及早拔除,定期复查。

八、病区护士长马金凤总结

今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理业务查房,责任护士报告病例全面恰当,落实到位病人住院期间未发生任何并发症,张贺月进行补充和完善,提问个别护士回答问题不全面,希望加强自身学习尤其是年轻护士。

九、科护士长玛依拉总结

今天参加颌面外科护理业务查房,对该科疾病有一定了解,希望加强心理护理,尤其外科系列,要做好这方面心理疏导。

十、护理部主任如苮总结

今天护理业务查房做的较好,护理人员准备充足,回答问题积极,科护士长进行补充,希望护理人员加强专科护理知识,不断充实自己提高专业水平。

护理疑难病例讨论

时间20xx-6-19

讨论地点:耳鼻喉颌面外科

主持人:马金凤

参加人:护理部主任如苮、科护士长玛依拉、心内科护士长张宜、内分泌护士长张永玲、泌尿科护士长阿子古、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉

内容:颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}

一、病区护士长马金凤

患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科,主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差,神志清,痛苦面容,查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结,皮肤发红,皮温较高,触压时痛明显,张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定,入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适,立即急查心电图无异常请心内科会诊,给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

二、责任护士阿里米热回报病例

(1)病史:患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科,查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结,皮肤发红,皮温较高,触压时疼痛明显,张口困难Ⅲ°受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定,入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适,立即急查心电图请心内科会诊,给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

(2)查体:T:36.5℃ P:76次/分 R:19次/分BP:110/60mmHg W:70Kg发育正常、营养中等、自动体位、痛苦面容、神志清楚,唇颜色正常,左侧面部中度肿胀,左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结,皮肤发红,皮温较高,触压时痛明显,张口困难Ⅲ°受限。

(3)辅助检查:心电图示窦性心律,正常心电图。胸片检查结果正常,血常规WBC 数值升高,BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L ,饭后2小时血糖11.52mmol/L,腹部b超提示右肾结石轻度积水。

三、责任护士根据收集资料和病情提出以下

(护理诊断)

1、潜在并发症:脓毒血症

2、体温过高:炎症反应

3、疼痛:与炎症肿胀有关

4、知识缺乏:对疾病的认识缺乏

(护理措施)

(1)1、严密观察病情变化,记录出入水量,做好抢救的准备。

2、遵医嘱静脉大量应用抗生素,控制炎症的发展

3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血,维持电解质平衡。

4、必要时给予吸氧

5、及早行切开引流

6、做好口腔护理,病情严重者,每天3次用双氧水清洗

(2)1、提供舒适清洁的住院环境,注意通风,空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右,湿度50%-60%

2、卧床休息,减少消耗,加强生活护理。出汗后立即更换衣服,注意保暖。

3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食,多饮水,每天约1500-20xxML

4、测量体温、脉搏、呼吸,每2小时1次,体温突然升高或下降时,要随时监测并记录。

5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温,并做好记录。

6、遵医嘱给于抗生素

7、做好口腔护理,保持口腔的清洁.

.(3)1、评估疼痛的部位、特点、持续时间

2、提供安静、舒适的环境,减少不良刺激

3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后,协助医师切开引流。

4、遵医嘱给于抗生素

5、反复交替使用放松术,如听音乐、看书等活动来转移病人注意力

(4)1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项

2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。

四、病区护士长马金凤:

患者入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适,立即急查心电图无明显异常请心内科会诊,给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。空腹血糖为6.07mmol/L ,饭后2小时血糖11.52mmol/L,腹部b超提示右肾结石轻度积水。请相关科室协助指导护理及健康教育。

五、心内科护士长张宜

(1)做好心理护理保持情绪稳定。

(2)饮食指导给于低盐低脂宜消化清淡饮食。

(3)用抗凝药时要注意观察有无出血症状,静点硝酸甘油速度宜慢并观察血压变化。

(4)指导出现症状时采取的放松术。

内分泌科护士长张永玲

(1) 注意饮食按糖尿病饮食做好指导。

(2)必要时请医疗会诊主要做糖耐量试验以明确诊断。

泌尿科护士长阿子古

(1)病情平稳后适当活动,并多饮水。

(2)定期复查b超,必要时手术治疗。

六、、病区护士长马金凤总结

今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理疑难病例讨论,责任护士报告病例全面恰当,护理措施落实到位病人住院期间未发生任何并发症,各科护士长进行指导,使我们学习到许多知识,比如糖耐量试验如何抽血和向病人交待注意事项,增强护理人员业务知识。

七、科护士长玛依拉总结

今天参加颌面外科护理疑难病例讨论,不但对该科疾病有一定了解,也学到其他科室的相关知识,增长见识,扩展知识面,受益非浅。

八、护理部主任如苮总结

今天的护理疑难病例讨论做的较好,护理人员准备充足,各科护士长进行指导,护理工作既有一般规律性又有各专科的特殊性,这就要求护理人员不但要掌握专科疾病知识,也要掌握其他相关专科知识,将所有知识融会贯通,才能全面提高护理质量,更好地为患者服务。

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