规范服务行动自查报告及整改措施

鱼 山 镇 卫 生 院

“规范服务行动”自查报告和整改措施

我院自县卫生局下发基层医疗机构“规范服务行动”实施方案以来，认真贯彻各项政策要求，积极开展工作，按照“卫生强基”工程、“医院管理年”和“医疗质量万里行活动”等有关要求，制定本院实施方案，并积极开展自查活动。对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、医疗质量、安全管理基本情况：

 1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我院制定了医疗质量及医疗安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。医护人员执证上岗，依法行医，严格执行医院的核心制度。

2、医疗护理管理方面

能够严格按照《山东省病历书写基本规范》、《山东省护理文书书写规范20xx版》、《护士条例》等规定实施管理工作，组织医护人员认真学习了各种法律、法规，确保做到知法、守法、依法执业。合理应用抗生素，并定期开展处方点评，进行公示。实行了阳光收费及医疗机构临床检验结果“一本通”减少了患者的费用。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。制订了医嘱制度和执行流程。建立了患者坠床与跌倒报告制度，有防范措施。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

3、不断加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不

断提高。

我院定期召开医疗安全大会，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”等培训。安全检查结束后，我院召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。定期进行三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医院半年举办一次全院性的闭卷考核，参考率、合格率务必达90%以上。

4、健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

5、医院感染管理 

(1)建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。 

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

我院根据实际情况和任务要求，制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。 

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院

感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”。各科室按有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、检查中发现的问题

1、安全生产和岗位设置方面

医院部分规章制度和人员岗位责任制度不完善或未严格落实，有关劳动生产的纪律条文不健全。部分科室专业技术人员相对缺乏，致使部分相应工作开展受影响。岗位人员配置不合理，相应专业人员特别是辅助科室人员不足，致使相应业务开展不力。医疗机构后勤服务管理欠规范，安全生产措施欠全面，部分项目未严格落实。

2、医疗护理方面

医疗核心制度基本完善并落实到位，部分规章制度如技术准入制度的理解和落实有欠缺。医疗护理文书部分书写欠规范，日常记录不及时，相应培训学习较少，检查评比较少。

3、临床用药和辅助检查方面

医院认真贯彻落实基本药物制度，但部分用药习惯有待改正。部分抗生素应用欠合理，抗菌药物合理应用全员培训欠深入。辅助检查开展项目不够全面，“一单通”制度尚未全面推开。

4、传染病防控方面

严格执行《传染病防治法》等有关法律法规和卫生行政部门的统一部署。但在病人随访、健康教育等方面不够及时和全面。

5、医院感染管理组织体系不完善，监测工作开展受限。

6、医疗纠纷处理方面经验不足。

三、整改措施

1、建立健全医疗机构规章制度并严格落实，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。制定劳动生产纪律。

2、合理配置人员岗位、促进工作的全面开展，加强相应业务培训，实行持证上岗，杜绝无证执业。

3、严格要求各项文书书写规范，多举办培训学习活动。认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《山东省护理文书书写基本要求和格式》等，加强病历书写培训和日常管理。

4、合理临床用药，建立健全抗菌药物分级管理制度和应用预警机制。

5、根据实际情况合理开展辅助检查，促进医疗资源的合理应用。

6、做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报等工作。

7、建立患者投诉管理机制，改进服务态度，加强医患沟通。

8、加强后勤服务管理规范促进安全生产。认真做好放射科、氧气供应、危险品仓库、配电室等部门的安全管理和全面排查，严格制度建设和落实。

鱼山镇卫生院

20xx-12-07

 

第二篇：阳光用药自查报告及整改措施

东莞市虎门中医院

为加强药品使用管理效能，规范医师用药，对处方内容、治疗费用和药品种类等重要信息适时监管，提高医师合理用药的自觉性，保障人民群众用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，最大限度降低药品费用，缓解群众看病贵的难题，本院结合正在开展的行风评议和开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动，积极推进“阳光用药”，打造“阳光平台”。 一是建立阳光用药工作机构，加强组织领导。为确保阳光用药工作的顺利开展，本院成立了以院长为组长，班子成员为副组长、职能科室负责人和临床科室主任为成员的“阳光用药”监控小组，成员涵盖纪检监察、医务股、药剂科、临床医学、临床检验学、信息科等部门人员，负责对专项工作的组织领导和监督工作。医院还成立了阳光用药监控小组，具体负责阳光用药情况进行检查、评价、分析，并进行通报，对存在问题提出整改措施。

二是建立健全了阳光用药相关规章制度。为规范医院阳光用药各项工作的开展，本院在制定《医院处方点评管理制度》的基础上，还出台了《抗菌药物分级管理制度》，成立药事管理委员会及药品采购监督委员会，对阳光用药的基本内容、组织机构与职责、阳光用药的具体实施、监督管理与奖惩措施、违规“统方”等进行了明确地规定，

为阳光用药工作的有效开展提供了制度保障。

三是按照《阳光用药管理制度》要求，全面落实阳光用药各项工作。医院组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。组织处方点评专家组进行处方点评，对门诊药房处方随机抽样实施全面点评，定期公布处方点评结果，通报不合理处方。对不合理处方和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出了质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告，发现对可能造成患者损害的，及时采取措施，防止损害发生。

四是从严管理，规范合理用药。本院对不合理用药现象采取“零容忍”的态度，一旦发现即坚决严厉批评教育，对存在滥用的药品停止采购，对一些视医院规章制度不顾，不切实际滥用药物的医生，采取批评、教育等措施，坚决查处，发现一个，处理一个。对于发现问题的医生，专家组和监控小组将对其所用药物进行甄别，在必要情况下请处方医师进行解释，若解释不合理，则按处方管理相关规定处理。同时，将规范用药情况纳入科室考核和医师定期考核指标体系，与医德考评挂勾，与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩，达到互相监督和自我约束的目的，促进医务人员廉洁从业。

按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：

一、思想认识不够

少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。用药习惯改变不够。个别医师仍依

靠经验、习惯用药，无临床指针用药。

二、基药应用比率不高

普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。导致基本药物的使用率不高。

三、处方不合格比率偏高

根据处方点评，不合格处方均在30%上下，特别有个别老医生，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。

根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：

一、大力宣传、提高认识

医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，通过宣传栏大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。

二、加强培训、补充不足

认真学习贯彻广东省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。医务股、药剂科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。

三、阳光公示、全面监督

逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步

规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院根据处方点评中出现的问题，及时与医务股沟通，对个别医务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。

四、严格考核、奖罚分明

要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：门诊≤35%、住院≤25%。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。

虽然我们取得了一定的效果，但是，由于医院工作的特殊性，存在特殊情况特殊处置等问题。医院将进一步落实和完善各项制度，力争使医院阳光用药更加规范。解决群众看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医

院总体规划发展美好前景，共同努力。

东莞市虎门中医院 20xx年x月x日

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