6、中医执业医师考试重点总结——西医内科学,西医诊断学

西医内科学

第一单元 呼吸系统疾病

二.阻塞性肺气肿(COPD)和慢性肺源性心脏病

1. 肺动脉高压的X线表现:右下肺动脉干扩张。听诊:肺动脉瓣区第二心音亢进。

右心室扩大:三尖瓣区收缩期杂音和剑突下搏动。 2. 肺心病的常见病因:慢支并发阻塞性肺气肿(肺循环阻力增高)

继发红细胞增多的原因是慢性缺氧。

并发心律失常多为:房早及阵发性室上性心动过速。 3.有助于肺心病与左房室瓣瓣膜病鉴别的是:左房室瓣听诊区杂音

与二尖瓣瓣膜病鉴别:二尖瓣听诊区杂音。

与冠心病心衰鉴别:心电图及X线检查有左室肥大。 三.支气管哮喘

1.主要特征:反复发作性的呼气性呼困。典型发作:先兆症状后出现哮鸣音的呼气性呼困

2.危重哮喘患者,肺部哮鸣音减弱或消失提示:支气管高度狭窄或痰栓堵塞。

支气管哮喘发作时肺部叩诊呈过清音。

3.在支气管哮喘和心源性哮喘鉴别困难时应选(区别在心血管的病史和体征):氨茶碱 四.肺炎

1.肺炎球菌肺炎 常见于青壮年。 2.临床表现:肺实变体征(X线呈叶、段状密度均匀影),咳铁锈色痰、胸痛(病变累及胸膜)

3.肺炎球菌肺炎的诊断最有价值痰培养肺炎球菌阳性 4.治疗肺炎球菌肺炎最常用的抗生素:青霉素 5.并发症:心肌炎

6.金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现:咳粉红色乳样痰,X线示肺多发病灶。

7.急性左心衰、肺水肿:吗啡 五.肺结核

1.结核菌属于分枝杆菌,涂片染色具有抗酸性。病灶中的不断繁殖的(A群)传染性大。

2.感染结核菌后而获得的免疫力主要是:细胞免疫。 4.分型:原发型(I型):X线表现,原发灶相应淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。 血行播散型(II型):急性粟粒型,两肺布满边缘整齐的粟粒状阴影。症状不典型,具有反复性和阶段性。 浸润型(Ⅲ型):上叶尖、后段或下叶的背段。是临床上最常见的一个类型。

X线:渗出性病灶表现为云雾状或片絮状,密度教淡,边缘模糊不清。

感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌。 慢性纤维空洞(Ⅳ型):临床特点,空洞长期不愈,经常排菌。(伴有肺气肿) 胸膜炎(Ⅴ型)

5.痰结核菌检查:阳性说明是开放性的,具有传染性。 早期诊断方法:X线检查。

结核菌素:阳性,受过结核菌感染;假阴性,细胞免疫缺陷病。

第二单元 循环系统疾病 一. 心力衰竭

表现:左心衰:急性肺水肿,呼吸困难。右心衰:颈静脉怒张,下垂型凹陷性水肿。 二. 常见心律失常

1. 阵发性室性心动过速,多发于有严重心肌损害患者。 阵发性室上性心动过速,常见于无明显心脏病的患者。 心房颤动:风心病二尖瓣狭窄。仅次于过早搏动的常见心律失常。

2. 听诊:第一度房室传导阻滞,第一心音减弱。第三度,大炮音。二度I型,有心音脱漏。 心房扑动,心律一般规律(F波);心房颤动,心律绝对规律(f波)。

心电图:第一度房室传导阻滞(无明显症状),PR间期>0.20秒。二度I型,QRS波脱漏。

房性早搏,PR间期≥0.12秒。室性早搏,QRS间期应>0.12秒。 三.风湿性心脏病

2. 风心病常并发心律失常房颤。二尖瓣狭窄伴房颤最容易并发栓塞。并发栓塞最多部位,脑。风心病最易并发心衰。风湿性心内膜炎,常并存心肌炎。常见瓣膜损害:二尖瓣。 心电图:风湿性心肌炎: PR间期延长。风湿性心包炎:ST段上抬。

联合瓣膜病变:左房室瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。左房室瓣狭窄(梨形心-左房右室明显增大)心尖区舒张期杂音(胸骨左缘第3-4肋间SM)。左房室瓣关闭不全-闻及心尖区收缩期杂音。

主动脉瓣狭窄:胸骨左缘第3-4肋间听到舒张早期吹风样杂音。 靴形心-左室增大

主动脉瓣关闭不全,出现周围血管体征,主动脉瓣第二听诊区有舒张期吹风样杂音。(靴形心)

二尖瓣狭窄的特征:心间区闻及隆隆样舒张中晚期杂音。心尖区触及舒张期震颤。并发心衰。 二尖瓣关闭不全:心尖区闻及全收缩期杂音并向左腋下传导。鉴别于心尖区功能性收缩期杂音。 3.治疗:风湿热,抗链球菌感染,(普鲁卡因)青霉素。单纯关节炎或皮肤表现,阿司匹林。 四. 高血压病

1.高血压并发急性左心衰:呋塞米。 属α受体阻滞剂的药物,哌唑嗪。β受体阻滞剂,洛尔。

高血压合并肾功不全时宜选/高血压并发心衰,卡托普利。高血压脑病控制抽搐,静注地西泮。

合并心梗,美托洛尔/倍他乐克/卡托普利。高血压危重

症快速降压,静滴硝普钠。老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多见,非洛地平。钙拮抗剂,硝苯地平。

2.高血压病累及脑常见症状:眼底改变。 五. 冠状动脉粥样硬化心脏病

1.心绞痛发作的典型部位是胸骨上、中段后,短暂压迫性疼痛。冠心病诊断:选择性冠脉造影。

2.急性心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于心律失常,室性早搏及室性心动过速。AMI时发生心室颤动,尽快采用非同步直流电除颤。 心尖区粗糙收缩期杂音,急性乳头肌功能不全。急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞Ⅱ度或Ⅲ度时宜用人工起搏器。

3. 变异型心绞痛:发作时ST段抬高。治疗:钙离子拮抗剂,硝苯地平。

4.心电图:心肌损伤,ST段弓背型抬高。心肌坏死,病理性Q波。急性心梗早期:T波高耸。下壁心梗(多见),Ⅱ.Ⅲ.aVF 。V1-3,前间壁。广泛前(心包炎),V1-5,I,aVF。

5.急性心肌梗死时,特异性高,同工酶CPK-MB,LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK), 第三单元 消化系统疾病 一. 胃炎

1. 急性胃炎:诱发因素,非甾体抗炎药。发病后24-48h做胃镜检查。

2. 慢性胃炎:诊断,胃镜加活检(幽门螺旋杆菌)。胃镜紧急检查:由胃炎引起上消化道出血。

3. 慢性胃炎分慢性浅表性(胃酸,基本正常)和慢性萎缩性。

萎缩性又分为A、B型(胃窦,分泌正常)。A型(胃体)胃炎:胃液分析显示胃酸缺乏者。 二. 消化性溃疡

1. 十二指肠溃疡 病因:胃酸分泌增高。好发部位,球部。穿孔部位,球部前壁。

空腹痛,多在中上腹正中或偏右侧。

2. 消化性溃疡 病因:Hp感染。最有诊断意义的症状:规律性上腹部疼痛。慢性、周期性、节律性。常见并发症,上消化道出血。X线诊断溃疡:龛影。检查溃疡穿孔,X线透视。

3. 胃溃疡 餐后0.5-2小时痛。胃溃疡好发于胃小弯。病因,幽门螺杆菌感染。胃镜确诊。

4. 治疗:雷尼替丁,抑制胃酸分泌。胃溃疡,保护胃黏膜药。十二指肠溃疡,H2受体阻滞剂。 三. 胃癌

1. 消化道最常见的肿瘤,胃癌。好发部位,胃窦。症状:失去原有节律性的上腹部疼痛。 发病因素:胃癌,发霉食物。慢性胃炎,刺激性食物。 胃酸缺乏。

早期:淋巴转移,好发于左锁骨上淋巴结。晚期:血行转移,主要转移到肝。

2.诊断:早期,胃镜检查。胃癌中晚期,体征为腹部肿块。3.治疗:早期,手术治疗。 四.肝硬化

2.症状:内分泌失调(雌激素增多),肝掌、蜘蛛痣。肝硬化门脉高压,腹水,脾肿大。合并肝性脑病:扑翼样震颤。雌雄激素比例失调,男性乳房发育。

3.常见并发症:上消化道大出血。病因:食道胃底静脉曲张破裂。晚期死亡原因:肝性脑病。

4.检查:早期诊断,肝活检。肝性脑病:血氨。肝功能诊断最有意义,白蛋白/球蛋白比例。

单纯腹水,淡黄色漏出液。癌变时:血性腹水。 六.急性胰腺炎

1.病因:胆道疾病。 2.首发症状:上腹痛。持续性疼痛伴阵发性加剧。

3.特征:坏死型,休克;水肿型,上腹部肌紧张及反跳痛不明显。

4.诊断:血清淀粉酶。发病后6-8小时开始升高。500苏氏单位/L。发病5日,血清脂肪酶。

5.治疗:水肿型,抑制胰酶分泌。剧痛,哌替啶。禁忌单独使用,吗啡。 七.上消化道大出血

1.病因:胃、十二指肠溃疡。2.表现:黑便,出血量50-100ml。呕血,250-300ml。

3.检查:紧急胃镜在出血后24小时内。呕血:胃镜。血管畸形,选择性腹部动脉造影。

4.治疗:首选,补充血容量。食管胃底静脉曲张破裂大出血,药物首选垂体后叶素,内镜(硬化栓塞疗法)治疗。十二指肠溃疡大出血,药物首选,西咪替丁/雷尼替丁静注。

第四单元 泌尿系统疾病 一.慢性肾小球肾炎

1.病因:感染后免疫性损害。(尿中最多,红细胞。肾盂肾炎,白细胞。)

2.肾性高血压特点:舒张压明显升高。(中度以上)晚期发生肾衰。

3.鉴别:慢肾盂肾炎:尿培养阳性。高血压肾病损害:高血压或肾炎病史。 二.尿路感染

1.主要途径:上行感染(尿路梗阻)。 膀胱炎最易发生,育龄妇女。

病原体:大肠杆菌。器械检查:绿脓杆菌。

2.表现:慢性肾盂肾炎早期的肾功能减退:尿浓缩功能减退。严重并发症:肾周围脓肿、肾乳头坏死。糖尿病最易合并尿感。

3.诊断:尿培养菌落计数>105/L;菌落计数<104/L,为尿液污染。

三.慢性肾衰竭

1.病因:慢性肾炎、慢性肾小球肾炎。血磷高,血钙低(抽搐)——葡萄糖酸钙。

2.表现:尿毒症早期:代谢性酸中毒。(使用碳酸氢钠)。尿毒症晚期

3.高血压原因:肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高。 第五单元 血液和造血系统的疾病

一.缺铁性贫血(最常见)——小细胞低色素性贫血 2.诊断:骨髓铁染色(-)。血清铁蛋白<12μg/L。 血清铁降低,总铁结核力增高。

血象:红细胞大小不等、中心淡染。铁粒幼细胞性贫血:血清铁增高,总铁结合力降低。

二.再生障碍性贫血——正常细胞性正常色素性贫血 2.表现:全血细胞减少、骨髓三系增生低下。骨髓中绝对增多:脂肪细胞。血小板<10*109/L 三.白血病

2.表现:巨脾(慢性粒细胞性白血病)。高热:合并感染。 4.诊断依据:骨髓检查。骨髓表现,原始细胞占非红系红细胞的30%以上。 5.治疗:慢粒,羟基脲。中枢系统白血病:甲氨蝶呤(MTX)鞘内注射。

急淋方案:VP、VLOP。急性非淋(急性粒细胞):DA方案、HOAP方案。

四.白细胞减少症和粒细胞缺乏症

1.白减:周围血白细胞持续低于4.0*109/L。血象:粒细胞有中毒颗粒、空泡。

粒缺:周围血白细胞<2.0*109/L,粒<0.5*109/L。 五.特发性血小板减少性紫癜

2.急性型:骨髓幼稚型巨核细胞增多。破坏血小板的主要场所:脾脏。 慢性型:颗粒型巨核细胞增加。血小板30-80*109/L。 (出血时间延长)

3.治疗:糖皮质激素。

第六单元 内分泌及代谢疾病 一. 甲状腺功能亢进症(甲亢)

1. 诊断:T3、T4测定(疗效判定指标)。最灵敏,TT3。T3抑制试验:鉴别甲亢与单纯甲肿。

甲亢诊断:甲状腺摄131I率增高,高峰前移。

2. 临床表现:甲亢最严重——浸润性突眼(眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变)。

甲亢所致甲状腺肿大:触及震颤和听到血管杂音。甲亢常见:房性早搏。

3. 甲状腺素分泌过多:怕热,多汗,多食而消瘦。 服用甲状腺片:避免甲状腺、突眼加重。

5. 甲状腺危象:首选-丙硫氧嘧啶;抑制甲素释放-无机碘溶液;阻滞儿茶酚胺释放-普萘洛尔。 二. 糖尿病

1.引起2型糖尿病死亡的主要原因:心血管病变。1型糖尿病首位死亡原因:肾小球硬化症。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷特点:血浆渗透压显著增高。 3.糖尿病患者注射普通胰岛素的时间:餐前30分钟。 4.酮症酸中毒用胰岛治疗素采用:每小时静脉滴注正规胰岛素5U。

酸中毒重度失水,一般第一日补液约4000-5000ml。 5.诊断糖尿病患者最有意义的是:糖耐量试验。空腹血糖≥7.0mmol/L

第七单元 急性中毒 一. 急性中毒总结

1. 临床表现:一氧化碳中毒:皮肤潮红,皮黏呈樱桃红色。呼吸带有苦杏仁味:氰化物中毒。瞳孔散大—阿托品、氰化物中毒。瞳孔缩小—有机磷杀虫药、吗啡类中毒。

二. 有机磷杀虫药中毒

1. 症状:呼气大蒜臭味,瞳孔针尖样大小(重度中毒)。 第八单元 神经系统疾病 一.癫痫

2.表现:单纯部分性发作:不超过1分钟。失神发作:儿童或少年。

失神发作(小发作):5~30秒意识丧失。 大发作表现(全面性强直-阵挛发作):意识丧失,四肢强直,继之阵挛、昏睡。

癫痫持续状态:连续大发作,意识丧失。持续30分钟以上或连续多次发作。

3.诊断依据:病史和脑电图。

为了排除继发性癫痫:首选检查,颅脑CT或MRI。 二.急性脑血管病

1. 病因 脑血栓:脑动脉硬化与高血压。TIA:脑动脉粥样硬化。脑栓塞:心脏病。(栓子来源,风心病伴房颤)。腔隙性梗死:高血压性小动脉硬化。脑出血:高血压伴脑内小动脉硬化。(诱因,情绪激动或过度用力)

2.症状:TIA持续时间不超过24小时。大脑中动脉区梗死:三偏征。

高血压性脑出血:基底节区。蛛网膜下腔出血(SAH):脑膜刺激征。(外伤性,自发性)

桥脑出血:交叉性瘫痪、针尖样瞳孔和昏迷。小脑出血:眩晕、共济失调。

3.CT不易显示:脑干部梗死灶。

西医诊断学

第一单元 症状学

1、稽留热:见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒,斑疹伤寒 2、弛张热:见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症

3、间歇热:见于疟疾,急性肾盂肾炎

4、回归热:见于回归热,霍奇金病,周期热 5、波状热:见于布鲁菌病

6、不规则热:见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎,感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 心脏:

周围血管征――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等

1、二尖瓣狭窄:

二尖瓣面容,心尖搏动向左移,心尖部触及舒张期震颤;

心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心腰膨出,呈梨形;

心尖部S1亢进舒张期隆隆样杂音,可伴开瓣音,P2亢进;

2、二尖瓣关闭不全:

心尖搏动向左下移位,常呈抬举性; 心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导。

3、主动脉瓣狭窄:

心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤;

心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全:

颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,呈抬举性,可见点头运动及毛细血管搏动征;

有水冲脉;心腰明显呈靴形;

心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导。 第四单元 实验室诊断 一、血常规 (二)白细胞 中性粒0.5-0.7;嗜酸粒0.005-0.05;嗜碱粒0-0.1; 淋巴0.2-0.4;单核0.03-0.08 (三)网织红细胞

成人:0.005-0.015,绝对值24-84;新生儿:0.03-0.06

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