群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√” ），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！

大竹县双拱镇卫生院

一，您对医院行风状况的总体印象是：

好（ ） 较好（ ）一般（ ）差（ ）很差（ ）

二，您对该院的便民服务措施是否满意？

满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）

三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意

四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？

满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）

五，您认为所接触的医生的技术：

好 较好 一般 差 很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？

满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）

七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意

八，您认为接待或护理您的护士的技术：

好 较好 一般 差 很差

九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触

十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触

十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？

是 否

十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？

放心 尚不放心 不放心

十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？

无 医院主动给的 是您或家属索要才给的

十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？

否 是 （如“是”请继续回答下列问题：）

(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病 ④受他人影响 ⑤医务人员暗示的 ⑥医务人员直接索要的

(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：

①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了

(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？

是 否

十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？

没有（ ） 有（ ）：满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）

十八，在您这次的就诊过程中， 最不满意的事

是： 。 十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）

 

第二篇：卫生院满意度调查问卷

卫生院满意度调查问卷

您好！为了了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对卫生院进行评价，我们设计了如下问卷，希望您根据亲身经历或感受回答。谢谢合作！

1．您对卫生院总的印象如何?

(1) 满意

(2) 基本满意

(3) 不满意

2．您对卫生院的就诊环境是否满意?

(1) 满意

(2) 基本满意

(3) 不满意

3．您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?

(1) 满意

(2) 基本满意

(3) 不满意

4．您对在卫生院发生的医疗费用是否满意？

(1) 满意

(2) 基本满意

(3) 不满意

5．您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?

(1) 满意

(2) 基本满意

(3) 不满意

6．您对卫生院提供的健康教育活动是否满意?

(1) 满意

(2) 基本满意

(3) 不满意

7．您在卫生院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？

日期：

花桥乡卫生院

60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度调查表

您好：

为了了解花桥乡60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！

1、您的性别：

⑴男 ⑵女

2、你的年龄：

⑴60-69岁 ⑵70-79岁 ⑶80岁以上

3、您有没有参加过医疗保险？

⑴有

⑵没有

4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？

⑴毫无影响

⑵一定程度减轻

⑶很大程度减轻

5、您是否受过社区责任医生的上门服务？

⑴有

⑵没有

6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

7、您对社区医生的服务质量是否满意？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？

⑴有

⑵偶尔有

⑶没有

9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

10、您对社区医生的总体评价是否满意？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

慢性病病人对责任医生随访服务的满意度调查表

您好：

为了了解花桥乡慢性病病人对社区责任医生工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！

1、您的性别：

⑴男 ⑵女

2、您的慢性病类别：

⑴高血压 ⑵糖尿病 ⑶精神病 ⑷脑卒中

3、您有没有参加过医疗保险？

⑴有

⑵没有

4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？

⑴毫无影响

⑵一定程度减轻

⑶很大程度减轻

5、您是否受过社区责任医生的上门服务？

⑴有

⑵没有

6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

7、您对社区医生的服务质量是否满意？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？

⑴有

⑵偶尔有

⑶没有

9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

10、您对社区医生的总体评价是否满意？

⑴满意

⑵基本满意

⑶一般满意

⑷不满意

预防保健工作满意度调查表

您好！为了了解我们预防保健工作中存在的不足，及时发现问题加以整改，努力提供更优良的环境和高品质的服务，花桥乡卫生院将对您进行一次满意度调查，希望您对我们的工作予以理解和支持。谢谢您的合作！

1、请问您对预防保健门诊的流程感到满意吗？

（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意

2、请问您对预防保健门诊的整体环境感到满意吗？

（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意

3、请问您对预防保健门诊人员的服务态度感到满意吗？

（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意

4、请问您对预防保健门诊人员的工作责任心感到满意吗？

（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意

5、您对预防保健门诊还有什么意见？

（1）没有 （2）有（请提出）：