护理文件书写规范

基本规则和要求

? 一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。（复写资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写）

? 内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句

简练、通顺。

? 书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。

? 规范使用汉字、简化字，异体字按《新华字典》为准，不得杜撰。词素中的数字一律

使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。

? 书写中出现错字（不得超过5个），在错字上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂

黑、剪贴等方法抹去。

? 病历要按照规定内容书写，并由相应护理人员签名。

? 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经过注册护士审阅、修改并签名，注明修

改日期、时间。审查修改应保持原记录清楚可辨。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

? 进修护士要根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。

? 各种记录要及时完成。

? 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小

时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，要求详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者和其近亲属告知的重要事项等有关资料。

? 危重患者护理记录单病情一栏应顶格书写，每项记录字、行之间不得留有空格。

? 各种记录书写结束时应签全名，字迹要清楚易辨认。上级护士审核签名应在署名护士

的左侧，并以斜线相隔。

? 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国

际记录方式。如20xx年x月x日下午3点8分，记录方式为 20xx-01-15，15：08 ? 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“——”，不得有空项。

? 每张记录纸均需完整填写眉栏及页码。

? 使用的表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。

? 凡药物过敏者，应在病历夹上注明床号、患者姓名、过敏药物的名称，如××床 ×

××青霉素（阳性）。

体温单

? 眉栏各项均用蓝笔填写。

? 用蓝笔填“日期”栏，每页第一日应写年、月、日（20xx-01-25），其余6天只写日。 ? 在6天内遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

? 蓝笔填写“住院日数”，入院日起为“1”，连续写至出院；

? 红笔填写“手术（分娩）后日数”，手术当日记为“0”，次日为第一日，记为“1”，依次

填写至14天为止，如14天内行第二次手术，将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写，如3/7，7代表第一次手术后7天，3代表第二次手术后3天。 ? 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间用红笔纵行写在40~42°C相应的时间格

内，时间要使用24小时制，一律用中文逐格书写，不得留有空格。

? 转入时间由转入病区填写，并要写清转入科室，如转入内一科二十时三十分。

? 新入院患者每天测量体温、脉搏两次（06：00-14：00）连续三天，以后每日14：00

测体温、脉搏一次。

? 体温在39°C（腋下）以上者，每4小时测量一次（06：00-10：00-14：00-18：00-22：

00-02：00），至体温正常后连续三天，以后每日14：00测体温、脉搏一次。

? 体温在38~38.9°C者，每日测量4次（06：00-10：00-14：00-18：00)，至体温正常

后连续三天，以后每日14：00测体温、脉搏一次。

? 体温在37.5~ 37.9°C者，每日测量3次（06：00-14：00-18：00）至体温正常连续三

天，以后每日14：00测体温、脉搏一次。

? 一般患者每天14：00测体温、脉搏一次。

? 术后患者每日测体温三次（06：00-14：00-18：00） ，连续三天，体温正常以后每日

14：00测体温、脉搏一次。

? 体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以篮圈表示，相邻

两次温度用蓝线相连。

? 物理降温半小时测得的体温，划在降温前的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与

降温前体温相连；下一次体温要与降温前体温相连。

? 当体温与脉搏重叠在一点，如口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示

脉搏；直肠体温，先画篮圈表示体温，其内画红点表示脉搏；腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。

? 呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。

? 呼吸与脉搏相遇时，先画呼吸符号，再用红笔在其外划红圈。

? 使用呼吸器的患者，呼吸应以R（外加圆圈）表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

? 呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行。

? 摄入液量：按护理常规或医嘱要求将24小时总摄入液量填入摄入液量栏内。

? 排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出栏内。导尿尿量用（ml/c）

表示。

? 大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14：00O至当天14：00时的大便次数。无

E大便以“0”表示；灌肠用“E”表示，灌肠后无排便，记录如

其他项目填写

体重：以Kg计数填入。患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记

录。暂不能测量者在体重栏注明“卧床”。

皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写：“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，

不用“（+）”、“（-）”表示。如同一天作两种以上皮试时，可依次记录在同一日的（其他）栏内，记录应写明皮试药物的名称，超过三个字以上的药名可适当简化。

其他：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。 医嘱单

? 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

? 每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

? 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应

当复诵一遍。抢救结束后，医师应立即据实补记医嘱。

? 医嘱不得涂改。需取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。 ? 长期医嘱单

? 长期医嘱具体内容包含以下内容：患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起

始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。

? 临时医嘱单

? 内容有医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

? 医嘱内容顺序：

? 护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查、和治疗、

药物名称、剂量和用法。

医嘱单书写要求

? 医嘱要紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下

剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用“……”标记。

? 同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签

名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

? 长期医嘱需医生注明停止时间后即失效。

? 临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定的时间内执行。

临时备用医嘱（SOS医嘱），仅在12小时内有效，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

? 长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在24小时以上，经过医生注明停止时间后方失效，

每次执行后应在临时医嘱内作记录。

? 停止医嘱应在停止时间栏内写明停止时间并签名。

? 手术、分娩、转科时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；

线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。

? 长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日

期和时间。

? 医嘱提示本：为医生下达医嘱的凭证，护士处理完医嘱后需及时注明执行时间、执行

者姓名，查对医嘱后核对者要及时签名。

护理记录单

? 护理记录单：指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

? 记录内容：患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间，出入液量、体

温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间要具体到分钟。

使用范围：

? 适用于病危、病重、抢救、甲类、乙类和特殊手术术后、特殊治疗和病情变化需要监

护的患者。

书写要求：

1、蓝笔填写眉栏各项，诊断只写主要诊断。

2、当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。7：00至18：59前记录用蓝笔书写，

19：00至次日6：59前的记录用红笔书写。

3、24小时出入 液量由夜班护士在7：00用蓝笔结算。填入所划两道红线之间，未满24

小时总结用蓝笔写明具体时数，如“8小时出入液量总结”。

4、仅“记24小时出入液量”、“测血压”等的医嘱可不记其他内容。

5、出入量记录：

入量：包含药物、食物。

? 药物栏内准确记录各种治疗药物的名称、剂量等。

? 食物栏内记录流质、半流质、固体食物的含水量。

? 药物使用中因故停用，用（实入量/备用量）来表示，总结时记实入量。如总结时尚有

余液，应在总结后注明余液量。

表格式护理记录单填写说明

? 楣栏部分

? 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。 ? 按照要求逐项填写。

填写内容

? （一）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏

迷、深昏迷、谵妄状态。

? （二）体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ? （三）脉搏：单位为次∕分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ? （四）呼吸：单位为次∕分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ? （五）血压：单位为毫米汞柱（mmHg）， 直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要

填写数据单位。

? （六）血氧饱和度：根据实际填写数值。

? （七）吸氧：单位为升∕分(L∕min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要

填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

? （八）出入量：

? 1、入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种

食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

? 2、出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，

写明颜色、性状。

? （九）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、

水肿等。

? （十）伤口情况：可根据实际情况在相应栏内描述如：干燥、渗液、渗血、感染等。 ? （十一）管路：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。描述：通

畅、重置、颜色。

? （十二）神经科护理记录单

? 瞳孔

? 直径：根据观察情况直接填写数据。

? 形状：根据观察情况填写：圆形、不规则。

? 对光反射

? 根据观察情况直接填写：灵敏、迟钝、消失。

? 3. 有眼疾的患者直接记录医疗诊断。

? （十三）妇产科护理记录单

? 阴道出血：根据患者实际情况在相应栏内填写出血量，根据专科计算方法计算出血量，

单位为毫升（ml）。

? 宫缩情况：根据患者实际情况在相应栏内填写：良好、欠佳、乏力。

? （十四）儿科护理记录单

? 面色：根据患者实际情况选择填写：红润、黄染、青紫、苍白。

? 反应：根据患者实际情况选择填写：良好、欠佳、差。

? 脐部情况：根据患者实际情况选择填写：脱落、干燥、渗血、渗液、感染。

（十五）病情观察及措施：

病情记录应遵循以下几点：

? 体现专科特点。

? 及时、准确、客观、真实。

? 动态反映病情变化。

? 及时记录护理措施及措施实施后的效果评价。

? 实施的护理措施应正确、有效。

 

第二篇：护理文件书写规范

护理文件书写规范

一、基本要求

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应 存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐 全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和 护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间 至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中 含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两 个字，第二行起顶格书写。

（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

（7）出院病人应写出院小结。

（8）每次记录结束均需签全名。

2．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记 录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观 察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果 等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记 录。

（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房 时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记 录1次。

（8）患者出院应写出院小结。

（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

（10）每次记录结束均需签全名。

3．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录， 应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成 员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数 量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记 录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书 写"阳性（+）"。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术 中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前 对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得 缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

4．体温单

体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、 页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。 如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依 次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖 式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制"·"表示腋温，"×"表示口

温，"⊙"表示肛温。脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝（黑）"·"表示，点要圆，直径相当一

小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做 降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑） 虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画"V"表 示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红 点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入 液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

内。"E"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导 尿，"*"表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线 下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理 常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字， 不能下地患者注明"卧床"两字。

（6）注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四 次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时 间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连 线。

5．医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内 容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。

（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。

（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印 或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 等。执行时间应具体到分钟。

（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停 止该医嘱。

（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或 不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱 的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。书 写医嘱不需要写"请做……"，"查……"等虚词。

（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用 红墨水笔书写"阳性（+）"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医 嘱上注明，签字。