孕期检查的基本技能
【全身检查】
观察孕妇的发育、营养及精神状态;注意步态及身高,身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狭窄;注意心脏有无病变,一年内未做过胸透者,必要时应在妊娠20周以后行胸部X线透视;检查脊柱及下肢有无畸形;检查乳房发育状况、乳头大小及有无乳头凹陷;测量血压,孕妇正常血压不应超过140/90mmHg,超过者应属病理状态。注意有无水肿,孕妇于妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退,不属于异常;测量体重,于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g,超过者多有水肿或隐性水肿。
【产科检查】
1、腹部检查:孕妇排尿后仰卧在检查床上,头部稍垫高,露出腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。
(1)视诊:注意腹形及大小。腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能;腹部过小、宫底过低应想到胎儿生长受限、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出、宫底位置较低应想到肩先露;尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇),应想到可能伴有骨盆狭窄。
(2)触诊:用手测宫底高度,用软尺测子宫长度及腹围值。四步触诊法:检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在作前3步手法时,检查者面向孕妇;作第4步手法时,检查者则应面向孕妇足端。
第一步手法:检查者两手置于宫底部,测得宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则软而宽且形状略不规则。
第二步手法:检查者两手分别置于腹部左右侧,一手固定,另手轻轻深按检查,两手交替,触到平坦饱满部分为胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体,有时感到胎儿肢体在活动。
第三步手法:检查者右手拇指与其余4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动,表示尚未衔接入盆;若已衔接,则胎先露部不能被推动。
第四步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核对胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时,一手能顺利进入
骨盆入口,另手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突;枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。
(3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时,胎心在脐右(左)下方;臀先露时,胎心在脐右(左)上方;肩先露时,胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
2、骨盆测量:骨盆大小及其形状对分娩有直接影响,是决定胎儿是否经阴道分娩的重要因素,故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。测量骨盆有外测量和内测量两种:
(1)骨盆外测量:间接判断骨盆大小及其形状,操作简便。临床仍广泛应用骨盆测量器测量以下径线:
①髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm。 ②髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25-28cm。 ③骶耻外径:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18-20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度,是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄相关,EC值减去1/2尺桡周径(围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。
④坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位,两腿向腹部弯曲,双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的手拳概测,能容纳成人横置手拳则属正常。此径直接测出骨盆出口横径长度。若此径值<8cm应加测出口后矢状径。
⑤出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶骨尖端,用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点,另一端放于骶骨尖端处,即可测得出口后矢状径值,正常值为8-9cm。此值不小能弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm时表明骨盆出口狭窄不明显。
⑥耻骨弓角度:两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间角度,为耻骨弓角度,正常值为90°,小于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
(2)骨盆内测量:测量时孕妇取仰卧截石位。主要测量:
①对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5-13cm,此值减去
1.5-2cm为骨盆入口前后径长度,又称真结合径。检查者将一手示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,另手示指标记此接触点,抽出阴道内的
手指,测量其中指尖至此接触点的距离为对角径,减1.5-2cm为真结合径值,正常值约为11cm。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径值>12.5cm。妊娠24-36周、阴道松软时测量为宜。过早测量阴道较紧;近预产期测量易引起感染。
②坐骨棘间径:测量两坐骨棘间的距离,正常值为10cm。方法为一手示、中指放入阴道内,触及两侧坐骨棘,估计其间的距离。也可用中骨盆测量器,所得数值较准确。
③坐骨切迹宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动。能容纳3横指(5.5-6cm)为正常,否则属中骨盆狭窄。
3、阴道检查:孕妇于妊娠早期初诊时,应行双合诊。妊娠24周以后首次检查应测量对角径。于妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查。
4、肛门指诊:可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度,并测量出口后矢状径。
5、绘制妊娠图:将检查结果,包括血压、体重、子宫长度、腹围、B超测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐比值、胎位、胎心率、浮肿等项,填于妊娠图中。绘制成曲线观察其动态变化,能及早发现孕妇和胎儿的异常情况。
【辅助检查】
常规检查RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检。根据具体情况作下列检查:
①出现妊娠期合并症,按需求进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
②对胎位不清、听不清胎心者,应行B超检查。
③对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇,应检测血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
安全检查的基本要求
安全检查应贯彻领导与群众相结合的原则,除进行经常性的检查外,每年还应进行群众性的综合检查、专业检查、季节性检查和节假日前后检查,尤其是行业间的互检,对推动安全检查有良好的效果。安全检查活动,必须有明确的目的、要求、内容和具体计划、必须建立由企业领导负责和有关职能人员参加的安全检查组织,做到边检查、边整改,及时总结和推广先进经验。
安全检查可以分为综合性安全检查、专业性安全检查、季节性安全检查和节假日前后的安全检查。
1.综合性安全检查
主要是了解企业的安全管理情况和安全技术及工业卫生状况,为安全管理工作计划提供依据,对检查出的隐患,提出整改意见。
2.专业性安全检查
主要是调查了解某个专业性安全问题的技术状况,如电气,压力容器,剧毒、易燃和易煤物品等。
3.季节性安全检查
主要根据季节特点,为保障安全生产的特殊要求所进行的检查。多是以防火、防爆、防汛、防台风、防暑和防冻等为主要内容的检查。
4.节假日前后的检查
主要是检查安全生产,消防、治安保卫和文明生产等工作。节前检查出来的不安全隐患,可以在节日安排检修、消除隐患,以利节后正常进行生产。节后检查是为了防止有些职工纪律松懈,重点进行遵章守纪的检查和消除隐患工作的落实情况。
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