外科完整病历范文
性别:女 住址:广州市新港东路
年龄:43岁 入院日期2009-5-25
婚否:已 病史采集日期2009-5-26
籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25
民族:汉族 病情叙述者本人
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史
患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
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住 院 病 历
主诉:
现病史:
既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。
家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。
皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
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姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
住 院 病 历
姓 名
年 龄
民 族
籍 贯
入院时间
联系电话 左承标 58岁 汉族 武夷山 性 别 男 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址 吴屯乡枫口 20xx年9月22日13:记录日期 20xx年9月22日13:30 30 135xxxxxxxx 过敏史 未发现
可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人
主诉 : 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时
现病史: 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤,当即疼
痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急
来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正
常,精神尚可。
既往史: 平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结
核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。预防接种史不详;无
手术外伤史;无输血史;
个人史: 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟,3包/天。二十岁开始喝酒,2
瓶/餐。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精
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普外科大病历
姓名:恰马博 住址:福贡县上帕镇木古甲村
性别:女 工作单位:无
年龄:43岁 入院日期:20##年10月21日11:20
婚否:已婚 病史采集日期:20##年10月21日11:10
籍贯:怒江州福贡县 病史记录日期:20##年10月21日14:50
民族:傈僳族 病情叙述者:患者本人
主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
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首次病程记录 XX年XX月XX日15:30
患者林XX,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作,慢阻肺”收入院。
一、 病例特点:
患者林XX,老年男性,自19xx年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。(现病史,简要)……既往:平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,19xx年曾患“流感”。20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。查体:(阳性体征及重要的阴性体征)…辅助检查:血常规:血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L,白细胞11×109/L,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片:示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。
二、拟诊讨论:
(一)初步诊断及诊断依据:
1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现;②19xx年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上,近两年终年不停;③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据19xx年由全国慢支会议制定的诊断标准,慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后,咳嗽、咯黄色脓性痰,肺部有干、湿罗音,白细胞11×109/L,中性80%,为慢性支气管炎急性发作表现。
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住院病历
姓名:耿佳 职业:无
性别:女 住址:平度市白埠镇耿家集村
年龄:6岁 病史供述者:本人、亲属
婚姻:未婚 可靠程度:可靠
籍贯:山东平度市 入院日期20##-9-16 15:53:00
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××××××××医 院
入 院 记 录
(第 次入院)
姓名: 科别:外科 床号: 住院号:
姓 名: ×××
性 别: ×
年 龄: ×岁
婚 姻: ×婚
出生地: ××
民 族: ×族
主 诉:××××××××××××。 职 业: ×× 工作单位: ×××××× 住 址: ××××××× 供 史 者: ×××(可靠) 入院时间: ××××年×月×日 ×时×分 记录时间: ××××年×月×日 ×时×分
现病史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
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