腰痛症
主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
1腰椎CT
2腰椎X线片
中医辨病辩证依据及鉴别诊断
中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
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首次病程记录
20XX年10月09日09时40分
患者罗**，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体 格 检 查
T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg
神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
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入 院 记 录
姓名 出生地 山东安丘
性别 女性 职业 职业
年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分
民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分
婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属
发病节气 节气
主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。
以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间：2012-月-日
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入 院 记 录
姓 名：于X 出 生 地：湖南省长沙市XX区
性 别：女 职 业： 无
年 龄：43岁 入院日期：2014-1-9
民 族：汉族 记录日期：2014-1-9
婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人
过敏史：无 可靠程度：可靠
主 诉：腰部疼痛活动受限10天。
现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。
既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。
月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。
婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。
家族史：无遗传病家族史。
中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。
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入 院 记 录 米东区中医医院
姓名：马玉英 门诊号数： 自带 住院号数：45898 页数：
姓名：马玉英
性别：女
出生年月：19xx年9月1日
年龄：79岁
国籍：中国
民族：汉族
婚姻：丧偶
职业：农民
联系人：王培元
发病节气：谷雨
主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
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中风
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
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范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10
大火3碗水煎15分钟 分3次温服
范例二
姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁
1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 1
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