《出生医学证明》申请书
麻江县卫生局及相关单位:
本人: 年龄: 岁,民族 : 族,爱人: 年龄: 岁,民族: 族,家住 县 乡 村 组,于 年 月 日生育一(男、女)孩(第 孩),取名: (家长手印)。
因 未到医疗机构住院分娩,现分娩地点为: 接生员: (签字和按手印)。现请县卫生局及相关单位进行审核,给予办理《出生医学证明》为谢。
特此申请。
村委意见(签字、盖公章):
否接种疫苗):
乡卫生院意见(复核,盖章):
妇幼意见:
防疫意见:
申请人(签字和手印): 年 月 日 卫生室意见(出生日期是否正确,妇幼、免规是否建卡、建证、上报、是 县卫生局意见:
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申 请 书
尊敬的领导:
您好!
本人**,男,汉族,19**年*月**日生,身份号码:******************。因小孩出生医学证明(出生编号*****)上未填姓名,补填后由于字迹不同带来了各种不便。现将原件寄回,申请重办。又因本人在**********工作,远离******,不能亲自到贵处办理,敬请谅解。现委托***同志前来办理,恳请给予支持。
特此感谢!
委托人:***
20xx年2月12日
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申 请 书
XX县妇幼保健院:
因不慎将孩子出生证明丢失,现申请补办出生证明,出生信息:XXX(女),20xx年4月18日在XXX妇幼保健院出生,我保证信息真实准确,如有虚假愿负法律责任,望贵院给予补办为盼。
特此申请。
申请人:XXX XXX(夫妻)
20xx年5月12日
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《出生医学证明》换发申请表
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换发出生医学证明申请书
母亲姓名: 性别: 身份证号: 父亲姓名: 性别: 身份证号:
孩子姓名: 性别: 于XX年XX月XX日出生在XX医院,并办理了出生医学证明。由于(某种原因),特申请为孩子换发出生医学证明。
申请人:
XX年XX月XX日
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出生证明换发申请书
本溪满族自治县第三人民医院:
因原因,导致出生证信息错误,现申请换发出生证明,修改出生证信息,我保证信息真实准确,如有虚假愿负法律责任,望贵院给予换发。
原出生证编号:新生儿姓名:性别:出生日期: 母亲姓名: 身份证号: 父亲姓名: 身份证号: 需修改信息:
特此申请。
申请人:、
年 月 日
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申请书
XXX卫生院:
兹有本镇上游村吾社沟牧民xxx,女,藏,(母亲)身份证号,XXXXXX,XXXX,男,藏族,(舅舅)身份证号:XXXXXX,于20xx年4月15日,家中顺产一女婴,取名:XXXXX,现需要给孩子申请户口,故向贵院为关领导申请办理出生证为盼﹗
此致
敬礼
申请人:XXXX
上游村委会员
2011-4-27
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