20xx年度医务科对规范制定患者适宜诊 疗计划检查结果上半年总结与持续改进 医务科定期对医疗相关规范例行检查，通过查看科室日常记录相关内容、抽查病历、现场实地查看、抽问等方式，检查医生为患者规范制定适宜诊疗计划执行情况，定期考核，持续改进医疗质量与安全管理。检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情况较好。20xx年上半年中检查得分情况分别是：第一季度中一月94 分、二月95 分、三月95 分，第二季度中四月97 分、五月97 分、六月97 分。通过医务科每月对规范为患者制定适宜诊疗计划检查结果分析，现将检查结果汇总如下，是以持续改进为目的。
一、做得好的地方：
1、检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情况做得较好。
2、各科室医务人员对规范制定患者适宜诊疗计划相关规范内容熟悉度较高。
3、检查中各科室能主动配合检查，无抵触情绪。
4、上级医师能及时核准下级医师为患者所制定的治疗方案，针对不同的患者制定不同的适宜的治疗方案。
5、第二季度上级医师对诊疗方案核准率100%。
6、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检查质量。
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富顺华英医院
保证诊疗计划适宜性的措施
为了保证在临床诊疗活动中诊疗计划的适宜性，根据卫生部《病历书写基本规范》第二十二条内容（诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。）要求，制定我院保证诊疗计划适宜性的措施，望各科室遵照执行。
一、制定适宜性诊疗计划的意义
诊疗计划，就是有计划地进行诊断、治疗、护理。计划诊疗的显著特点就是预见性和计划性。现代医学对许多疾病的发生、发展规律已有精确的认识，因而医务人员应该而且可能在临床医疗过程中对病人的病情发展及可能出现的问题预先作出估计（预见性），根据估计到的情况和问题有计划地采取防范措施，设计诊疗、护理方案（计划性），以避免或减少医疗工作中发生缺陷。计划诊疗的意义就在于把每个医、护人员的这种预防发生医疗缺陷的能力组织成为集体的质量控制能力。这是临床质控最积极、最有效的措施。计划诊疗包括诊疗、护理计划的制订和实施。
二、诊疗计划的内容
具体说来，诊疗计划应包括：进一步检诊的项目和诊断依据、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。
三、诊疗计划的形式
诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，最
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高血压病诊疗计划
高血压是一种发病率高，致残率高，危害性大的世界范围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、以及肥胖等，统称代谢综合征。高血压与伴随的危险因素一起通过许多病理生理机制，造成动脉硬化及动脉粥样硬化，最终损害相关的靶器官，发生心脑肾等重要脏器病变衰竭。
【入院评估】
一、 病史采集要点
1. 现病史
⑴ 详述起病过程：一般起病缓慢，早年常无症状，偶尔体格检查时发现血压升高，且患者常在得知血压高后才感到头痛、眩晕、心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发症后才被发现为高血压。需了解高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平，血压增高为持续型或阵发型等等。 ⑵ 靶器官损害情况：有无活动后胸闷气短、心前区不适、胸痛，甚至夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降等左心室肥厚、功能受损的情况；有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾功能受损的情况；有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、
记忆力下降等脑血管病变的情况；以及眼底和四肢血管病变的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、X线胸片、肾功能检查、脑血流图、头颅CT、眼底检查等相关的检查情况。
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住院患者诊疗计划制度和实施细则
一、总则:
诊疗计划是临床工作中最重要的内容，临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划，具体应包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用。重点包括抗菌药物、激素类药物、血液制剂的使用。
1.在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。
2.要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。
3.明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。
4.有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。
5.制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。
6.上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、分析各种辅助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。
7.诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。
二、细则：
㈠、制定诊断计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和进一步证实诊断拟采取的有关医疗措施。
1.对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。
2.对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。
3.诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措
施等。
4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步
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门诊病例
诊疗计划：1.完善相关检查。
2.抗炎，对症处理，低嘌呤饮食。
3.遵医嘱及指导治疗。
进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等
（1） 非甾类抗炎药（NSAIDs）非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，
为一线用药，给予吲哚美辛片每日150mg分三次服用。
（2） 秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物，给予秋水仙碱，用量每1—2
小时服0.5-1mg，直至症状缓解，维持以1-1.5mg用7日以上。
（3） 促尿酸排泄药，给予丙磺舒，口服每次0.25g 每日2次 一周后可增
至每次0.5-1g,每日2次。
（4） 中药治疗：酒黄柏10g 苍术10g 七叶一枝花10g 土茯苓30g 萆薢
30g 山慈菇15g 徐长卿30g 全虫6g 秦艽12g 地龙12g 虎杖15g 威灵仙15g 车前子20g防已10g 络石藤15g 伸筋草20g 蜂房10g 郁金10g 金钱草30g 大黄6克水红花子15g炒刺猬皮10g 仙鹤草20g 白芨10g 马齿苋15g 海螵蛸20g 甘草12g 取10剂水煎服，一日一剂。
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德江县人民医院
住院患者诊疗计划制定制度
诊疗计划是临床工作中最重要的内容。临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划，具体应包括适宜的临床检查、治疗、护理，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗药物的使用。
1. 在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。
2. 要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。
3. 明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。
4. 有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。
5. 制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。
6. 上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、分析各种辅助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。
7. 诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。
细则：
一、制定诊断计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和进一步证实诊断拟采取的有关医疗措施。
1. 对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。
2. 对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。
1
3. 诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。
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20xx年患者适宜诊疗计划检查结果年终总结
20xx年上半年与下半年医务科2次对规范制定患者适宜诊疗计划进行检查，存在的主要问题如下：1、随机查看病历，极个别病历有关检查记录欠详细；2、极少数医务人员对自己主管的病人诊疗计划不够熟悉；3、极少数医务人员对患者更新了诊疗计划，但病程记录分析过于简单；4、主管医生新制定了的诊疗计划，高级职称医师没有及时评价核准签字；5对患者出院指导交代不够清楚；6、缺常规检查项目、检查结果无分析判断。
总结：大部分医务人员能认真规范落实“保证诊疗计划适宜性监管制度”所规定的各项措施：住院医师制订诊疗计划后，主治医师应及时检查病人和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改；“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行；主治医师和（副）主任医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况和护理计划执行情况，并随时修正计划；诊疗计划的执行结果须记入病程记录。各科室均能及时与患者沟通诊疗方案，并做好出院指导。认真学习各项制度，确保每一位患者均有适宜的诊疗计划，并有高级职称医师负责评价与核准签字。
医务科
二0一0年十二月三十日
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关于印发
《“由高级职称医师评价与核准住院患者诊疗计划、方案”的管理办法》 的通知
院属临床科室：
为不断提高医疗质量、为病人提供更高质量的医疗服务，保证医疗安全，经研究决定印发《“由高级职称医师评价与核准住院患者诊疗计划、方案”的管理办法》，请各科室认真遵照实施。
一、科主任对本科室所有病人的诊疗活动负总责，依据科室医师资质层次对本科室医师进行分级分组管理，每个科室根据本科室实际情况决定本科室医师分组数目。
二、科室分组每组应至少包含一名副主任医师或主任医师、一名主治医师、一名住院医师、一名责任护士。由本组副主任医师或主任医师任组长，对本组所有病人的整体诊疗、医疗质量及医疗安全负责。
三、组内根据患者的病情评估，制订出适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；实行组内联合查房制度，针对患者的病情需要，及时调整诊疗方案。
四、组内所有病人的诊疗方案必须在病历中体现，并由本组组长签字后执行。组长对本组病人诊疗方案的核准率必须达到100%。
五、充分尊重病人及家属的知情权，务必做好本组病人的诊疗方案、医患沟通工作，确保医疗安全。同时做好病人的出院指导工作。
六、科室医疗分组情况应报医务科备案，根据临床需求，需要调整科内分组的科室可根据情况调整，但要报医务科备案。
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