病例分析报告格式说明

在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。

病例分析报告格式如下：

病例分析报告

年级09级专业 **   学号 **  专业组指导老师***

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病例分析报告

年级 09专业 临床医学

姓名 陈**

学号 **

专业组指导老师 ***

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铜仁职业技术学院医学系

2013届毕业实习典型病例分析报告

题目：

姓 名 何远文

专 业 医学影像技术

班 级 103影像（2）班

指导教师 鸿 职称 副教授

实习医院 织金县人民医院

日 期 20xx年6月

填写说明

1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；

2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；

3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；

3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；

4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业；

5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到5例以上，并具有一定分析意义的疾病。

医学系毕业实习典型病例分析报告

期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。

并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。

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云南群体发病事件的病例分析报告

摘要：

二月十八日，云南省怒江傈傈族自治州兰坪白族普米族自治县中排乡碧玉村某建筑工地发生群体性的（生活群体共21人），不明原因疾病，发病人数九例。19日，九名病例被转到中排乡医院，县疾控中心立即赶到中排乡医院协助治疗，兰坪县委、县政府接到报告后，立即组织医疗救助小组，于24日将病人转到县医院进行治疗。27日，专家组在对发病农民工近期接触人群及生活状态调查时，又发现一例新发病例。至此发病人数升至十人，其中一人因抢救无效死亡。

专家组调查发现，十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。他们相继发病，最早的发病在大年初二，到目前为止，发病时间最长的已有三十多天，其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状，兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液到大理医学院化验：环保部门对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。

目前，专家组已组织对发病人群进行调查和流行病学跟踪调查：发病者正在进行治疗，死亡病例家属已同意进行尸检：发病原因还在进一步调查中。

主诉：

21人群体生活，,发病人数九例,27日又发现一例新发病例，其中一人

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内科典型病例分析报告

男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。 患者5天前，洗澡受寒后出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽，咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，门诊给予口服先锋霉素、止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5度至40度，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。

查体：T39℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmhg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（—），气管居中，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性罗音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。 实验室检查：HB140g，WBC12*109/L,N82%,L18%,PLT180*109/L,尿常规（—），粪便常规（—）。

分析步骤：诊断及诊断依据

本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性） 其诊断依据是：1，病史中急性起病，着凉后寒

战，高热、咳嗽、咳铁锈色痰。2，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。3，血WBC增高，中性粒细胞比例增高。

鉴别诊断：其他类型肺炎，1，干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌，2，葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性，3，革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。

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铜仁职业技术学院医学系

2010届毕业实习典型病例分析报告

题目： 关于右膝功能障碍的评定分析

姓 名 叶兴里

专 业 康复治疗技术

班 级 103康复（1）班

指导教师 熊盛杰 职称 主治医师

实习医院 遵义市第一人民医院

日 期 20xx年6月12日

填写说明

1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；

2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；

3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；

4、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；

5、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为病例报告不合格，不予以正常毕业；

6、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到，并具有一定分析意义的1例病例。

康复治疗技术专业典型病例分析报告

铜仁职业技术学院医学系

（注：①此页须手写，不能打印；②实习指导教师评语，要求主要针对该同学书写的典型病例报告的评价。）

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实验时间 实验室 显微镜编号 指导老师 病例分析（一）

男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。

分析题：

请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？

参考答案：

该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

病例分析（二）

一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题：

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肝硬化的病例分析报告

一般资料

姓名：刘文武 性别：男

年龄：38岁 职业：自由职业者

籍贯：湖北咸丰 民族：土家族

入院日期：20xx年4月3日 记录日期：20xx年4月3日

婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属

主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。

现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。

患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。

既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。

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