医疗安全(不良)事件管理系统

        随着患者安全的关注度越来越高，目前卫生部新的等级评审要求中，对患者安全的重视度已经提升到了一个新的高度。医疗安全(不良)事件管理系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，通过这个平台，医院可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及JCI认证提供有力保障，为进一步改进（PDCA）提供详尽的数据支持。

本系统包括意外不良事件报告、投诉纠纷事件报告、院内感染事件报告、职业伤害事件报告、药品不良反应事件报告、输血反应事件报告、医疗器械不良事件报告、压疮事件报告8个子系统。

从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面，提供了不良事件处理的全过程管理。

产品特点

报告输入效率高，采用大量预设项，报告输入时采用选择方式，大大提升输入效率。

报告内容丰富，报告要素齐全，预设项详尽。

报告流转便捷，便捷的流转方式，适合医院各类管理模式。

…… …… 余下全文

1. 系统简介

医院不良事件报告系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，是等级医院评审的必备内容，评审要求医院直报系统要与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

医院通过不良事件报告系统，可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及 JCI 认证提供有力保障，为进一步改进（PDCA）提供详尽的数据支持。

本系统包括临床不良事件报告、器械不良事件报告、院内感染事件报告、护理不良事件报告、药品不良反应事件报告、药品质量问题上报、输血反应事件报告、压疮事件报告、压疮极度危险上报、难免压疮申请、坠床/跌倒事件 11 个子系统。

2. 不良事件报告系统的意义

? 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全。

? 不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

? 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

…… …… 余下全文

不良事件报告系统项目简报

第6期

台州恩泽医疗中心（集团）不良事件上报系统项目组             20##年3月30日

 

本期要目

● 项目进展  不良事件上报系统项目工作动态

2月份不良事件报告总体情况

● 存在问题  项目推进中存在的缺陷以及需协调解决的问题

● 下月计划  20##年4月份不良事件报告系统项目实施计划

【项目进展】

一、不良事件上报系统项目工作动态

结合恩泽医疗中心（集团）其他项目的奖罚机制，不良事件上报系统处理小组初步拟定“恩泽医疗中心（集团）不良事件报告系统积分管理办法”，在下次会议讨论进行详细讨论，并予以完善。

二、2月份不良事件报告总体情况

1、2月份共报告不良事件114起，其中台州医院上报62起，中心医院上报29起，路桥院区上报23起，具体分布如表1-4：

表1  各院区不良事件报告内容分布

表2  各院区不良事件报告片区分布

表3  各院区有不良后果事件占比

…… …… 余下全文

康乐县人民医院医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故 、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上及时又针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

…… …… 余下全文

医院医疗不良事件报告制度

医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标具体要求，结合我院实情况，特制定我院医疗不良事件报告制度。

一、 建立医疗不良事件报告制度的目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷

2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提

3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、 建立医疗不良事件报告制度的原则：

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

…… …… 余下全文

医疗安全不良事件报告制度培训总结

为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人，我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，对全体医务人员进行了“医疗安全不良事件报告制度”培训。通过不良事件无责上报，发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的

本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第

一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。并从强化医院、科室管理入手，通过大量具体的案例及本院近期发生的医疗不良事件的现状和产生原因分析，医疗不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此,安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人,而致力于改善系统。

通过这次培训，提高了全院职工特别是医护人员的医疗安全不良事件无责上报制度的认知，消除了职工对医疗不良事件上报的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。

…… …… 余下全文

所报告不良事件的名称（须知1）

1、信息传递错误：医师判定意见、护理判定意见、医技判定意见、口头医嘱、书面医嘱、其它方式、口头医嘱传递、书面医嘱传递、其它方式传递、其它信息与传递。

2、药品管理：①药品准备错误②药品用法：（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉注射、周围静脉滴注、中心周围静脉滴注、外用、口服、直肠内用药、滴眼滴耳滴鼻、其它用法 ③调配与管理、内服药调配与管理、外用药调配与管理注射药调配与管理、血液制剂管理 其它 ④种类：抗肿瘤（细胞毒化）制剂、血液制剂制剂、循环制剂、糖尿病制剂、抗菌制剂、抗癫痫制剂、镇静制剂、麻醉制剂、其它。

3、输血：输血前检查、放射线照射、实施输血。

4、手术：开颅、开胸、开腹、心脏、四肢、内窥镜下、眼耳鼻、口腔、其它 。

5、麻醉：局部麻醉、全身吸入麻醉、静脉全身麻醉、脊髓与硬膜外麻醉、全身吸入+静脉全身麻醉、其它。

6、产科：经阴道分娩、剖腹产、会阴切开分娩、产钳牵引分娩、人工流产、人工辅助生殖、其它。

7、其它处置：血液净化、放射线治疗、核医学治疗、化学治疗、康复治疗、针灸按摩、其它。

8、导管插入：中心静脉导管插入、周围静脉导管插入、动脉导管插入、静脉导管插入、支气管导管插入、导尿管插入、胸腔导管插入、腹腔导管插入、膀胱造痿导管、血液净化回路导管、脑室引流导管插入、其它。

…… …… 余下全文

产品不良事件报告制度

1.1 目的

编制本文件的目的是为了说明处理和申报医疗设备投诉的程序。

1.2 定义

投诉——在产品投入市场后任何表示设备的特性、质量、耐用性、可靠性、安全性、有效性、或运行存在缺陷的所有手写、电子文件或口头声明。

事故——由于设备运行故障和/或性能退化，以及标签或使用说明不完整直接或间接导致，或可能导致病人、使用者、其它相关人士受伤或死亡，或其健康状况严重受损的事件。

故障——设备未达到运行规格，或者未正常运行。运行规格包括设备标签上标示的所有的内容。

不良事件——所有医疗设备事故，或医疗设备故障引发的事故：导致或可能导致病人、使用者或技术人员死亡或严重受伤；如果发生故障，及故障重复发生，可能导致病人、使用者或技术人员死亡或严重受伤；

用户——使用或维修医疗设备的医疗机构、专业人员、护理人员或病人。 重伤——重伤可能包括：危及生命的疾病；需要进行治疗或手术以防止上述情况发生的状况：

1.3 制度流程

法规事务专员应将所有的初始、临时和最终报告附在同一份国家食品药品监督管理局报告文档中。在需要提交初始报告时，专员应将初始报告附在文件内，并重新填上一个日期。

…… …… 余下全文