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病理诊断报告模板
------肾脏肿瘤（一般为大标本）
1. 肾积水
（左/右侧）肾脏肾盂及肾盏粘膜慢性炎，大部分粘膜上皮脱失，固有膜内纤维组织增生，肾实质萎缩，肾间质内纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，结合临床及大体检查所见，符合肾积水之改变。
2. 肾脏良性肿瘤
（左/右侧）肾脏上极/中/下极（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾腺瘤，嗜酸细胞腺瘤，后肾性腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，……，肿瘤大小为× × cm，周围肾组织未见著变。
免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)，Leu7( ), EMA( )。胶质铁染色（ ）。
3. 肾细胞癌
（左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）经典型肾细胞癌（透明细胞型/颗粒细胞型），乳头状肾细胞癌，嫌色性肾细胞癌，集合管癌，肾髓质癌，多囊性肾细胞癌，肉瘤样癌……。肿瘤大小为× × cm，侵犯/未侵犯肾被膜，侵犯/未侵犯肾盂，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（ / ）。
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病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式
一、病理诊断报告书的内容
病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。
病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。
二、病理诊断的表述形式及其含义
病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。
但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为??”、“倾向于??”、“符合??”、“疑似??”或“??可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。
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病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的
追踪与讨论的规定与程序
在手术中快速冰冻病理诊断病例中当出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。
1、病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：
（1）术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；
（2）申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；
（3）病理取材是否规范，有无遗漏病变；
（4）病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；
（5）诊断中是否存在假阴性或假阳性；
（6）有无请高级职称病理医师复诊；
（7）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。
2、明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。
3、病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。
4、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报到院质控科，有原因分析和整改措施，追踪落实。
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病理诊断报告的内容和病理诊断的表述形式
一、病理诊断报告书的内容
病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。
病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。
二、病理诊断的表述形式及其含义
病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。
但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为??”、“倾向于??”、“符合??”、“疑似??”或“??可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。
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病理科病理诊断情况检查总结
病理科应及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。医务科于20xx年6月12日对病理科病理诊断情况进行了检查，检查情况总结如下：
一、检查内容
1、有规范病理诊断的相关制度与流程
2、病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3、阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4、阅片时必须全面，不要遗漏病变。
5、有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6、因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发原因。
7、疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8、有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
9、病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
10、常规诊断报告准确率≥99%。
11、有完整资料证实上述制度得到有效执行。
二、检查方式
1、查阅病理诊断的制度与流程
2、访谈病理诊断医师，病理诊断制度与流程执行情况
3、病理会诊制度、流程与会诊记录
4、科室病理诊断报告准确率资料
三、检查结果
有病理诊断制度与流程，且遵照执行；有上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度及其流程，有会诊记录；科室内有病理诊断报告准确率资料，常规诊断报告准确率≥99%。
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病理诊断报告模板
-----子宫颈常见疾病
1. 炎症（活检小标本）
（宫颈）鳞状上皮及柱状上皮粘膜慢性炎；部分腺体及表面柱状上皮鳞化、增生；部分鳞状上皮增生明显呈CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级改变；部分腺体潴留、扩张；鳞状上皮基底细胞增生；棘层内可见一些挖空细胞，建议进一步行HPV检测。
（宫颈）宫颈内膜息肉。
本例补做PCR检测，结果示HPV6B/11（ ），HPV16/18（ ）。
2. 宫颈锥切标本
宫颈？点~？点处鳞状上皮粘膜慢性炎伴上皮增生；部分呈CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级改变；其余鳞状上皮及柱状上皮粘膜慢性炎；部分腺体及表面柱状上皮鳞化、增生；部分腺体潴留、扩张伴潴留囊肿形成。
3. 子宫颈恶性肿瘤手术切除标本
子宫颈大细胞角化型、大细胞非角化型、小细胞非角化型鳞状细胞癌（局部见有微小浸润，深度为cm，宽度为cm，），黏液腺癌，宫内膜样腺癌，微偏腺癌，……肿瘤大小为 × × cm，浸润至子宫颈壁浅肌层、深肌层、外膜层，向上未累及/累及子宫内膜，向下未累及/累及阴道穹隆。双侧宫旁及阴道壁切缘均未见 /见肿瘤。（腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁）淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为（0/ 、0/ 、……）。子宫内膜呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变；双侧卵巢及输卵管未见著变。
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病理检查结果查询服务
一、 活体组织病理学诊断报告：该流程一般为病理科收到标本起3个工作日完成，患者可以在手术后3-5个工作日得知结果：
1、 门诊患者：内窥镜室患者到内窥镜室分诊台自取报告；妇科门诊患
者到妇科门诊分诊台自取报告；其他门诊患者到咨询台自取报告。患者本人或取得患者授权的患者家属方可领取病理诊断报告。
2、 住院患者：由运送人员将病理报告送往各临床科室，由主管大夫告
知患者或其家属。
3、 特殊情况：1）需脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组
织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等，病理科人员需要增加工作或做特殊技术来帮助明确诊断而不能如期签发
病理学诊断报告书时，我们将在收到标本3个工作日后酌情发出“延时报告通知书”告知有关临床医师或患者，说明迟发报告的原因，并根据《北京市统一医疗服务收费标准（1999）》，同时发出补费单或补交相应费用。2）病情较重的门诊患者，如恶性肿瘤，应及时通知临床大夫，建议其尽快联系患者，到医院进行积极诊治，以免延误病情。
二、 冷冻切片诊断报告：一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出，并以电话形式通知临床手术科室大夫。遇特殊情况，如保乳手术检查切缘、标本不易制片、需要补取材，可适当延长少量时间。
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肺癌病理诊断报告格式
肺癌标本大体检查常规描述记录
肺-单叶肺/右肺中下叶
(侧别)肺 叶切除标本，肺叶体积大小--×--×--厘米，肺膜表面见 ，于 叶肺切面/支气管腔内见肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端 厘米；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为 厘米和 厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。肺内找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。 (临床单送的淋巴结) 。
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