2012.7.29.8：30 万海玉副主任医师查房记录

万海玉副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患者为41岁中年男性，以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（一），血常规WBC10.7*10/L,L14.7%，N77.8%，肝肾功、血糖、电解质无明显异常，2月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成，根据以上资料，万海玉副主任医师考虑诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染，增强体质。

高继英

缺“当前治疗措施疗效的分析”

+12

2012.7.28.9：00 刘汉超副主任医师查房记录

刘汉超副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性，咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体：T37C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力，腹部未见异常，血常规检查WBC7.2*10/L,N53.8%，胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任医师考虑诊断为：支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持。目前治疗同前，无改动，加强呼吸道感染管理，母乳加辅食喂养，继续观察病情变化。

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上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】

主治医师查房记录

2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房

患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

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上级医师查房记录

______年_____月_____日，时间：__________

_____________医师（主治医师、科主任）查房记录 ：

住院医师查房：

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病室： ： 病史：

查体：

辅助检查：

考虑诊断：

鉴别诊断：

建议：

1、下一步辅助检查：

2、治疗方案：

__________

上级医师查房记录本

______ 科室

庄河市第二人民医院

上级医师查房记录格式

某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

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上级医师查房记录格式

某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某 上级医师查房记录格式

某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

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大关县医院上级医师

查房记录本

科室：

三级医师查房制度

科主任、主任医师（副主任医师）查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

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首次病程记录（模板）

2013-01-02 12:30:25

患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。

病例特点：

1.（略）

2.（略）

3.（略）

4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。）

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。

西医诊断依据：

1. （略）

2. （略）

3. （略）

4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。

中医鉴别诊断：

1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。

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通知

通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科

20xx年12月17日 下附：三级查房标准格式

XX主治医师查房记录（格式）

某年某月某日某时 XX主治医师查房记录

某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。 签名：XXX/XXX

XXX副主任医师以上查房记录（格式）

某年某月某日某时 XX主治医师查房记录

某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情

分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

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*******医院

院领导行政查房记录表

被查科室：                       时间：

*********医院

院领导行政查房督办表

督办科室：                    填表时间： 

注：此表应在规定时限内完成，并将表格填写完善后交督办科室，由督办科室交行政办公室存档。

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