申 请 书

**县人力资源和社会保障局：

我店位于**镇大埔*****号店，是经**县食品药品监督管理局批准于20xx年*月**日成立的药品零售企业，于20xx年**月**日通过广东省药品零售企业GSP认证。

本店营业面积60平方米，现有员工3人，所有人员均具有药师职称和高中以上学历。经营中西药，药品价格合理，品种齐全，与药店规模相适应。

本店周围均是县城居民住宅区，但缺少医疗保险定点药店。秉着服务于民、还益于民的经营理念，本店长期为中老年人提供免费测血糖、测血压服务，因此广获周围社区群众的好评，为了更好的服务于周边的群众，特此向**县人力资源和社会保障局申请医疗保险定点药店资格，使我店为群众提供更便捷、更贴心的服务。

**县**药店

20xx年2月19日

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药房如何申请市医保刷卡

1.要想取得医保刷卡药房的资格,就应当了解有关规定,按照规定具备一定的资质,再填写<<定点零售药店申请表>>,经当地的医保管理部门批准,就可以了!!

2.<<城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法>>

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经过社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条 定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。

第四条 定点零售药店应具备以下资格与条件：

（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

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附件2

内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

申请单位  　　　　　　　　

申请时间                  

内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制

填  写  说  明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：

1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件；

6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

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定点零售药店申请书 请

请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店时 间 ： 年日

1 申 申

2

3

注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。 4

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省直职工基本医疗保险定点零售药店

申请书

河南省劳动和社会保障厅各位领导：

河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。 药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。

本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。

夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！ 为盼！

申请单位：河南省百草堂大药房有限公司

年 月 日

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重庆市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申 请 单 位

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           申   请   时   间           年     月     日

     

·重庆市社会保险局统一印制·

注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。

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NO:

成都市基本医疗保险

定 点 零 售 药 店 申 请 书

申请单位_______________

申请时间_______________

成都市劳动和社会保障局统一印制

…… …… 余下全文

重庆市医疗保险

定点零售药店申请书

申 请 单 位

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           申   请   时   间           年     月     日

     

·重庆市社会保险局统一印制·

注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。

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