社区家庭评估知情同意书

：

您好！

我们是师大医学院护理系专业人员，您的家庭现被确定为社区家庭评估对象，我们将对您的家庭情况进行评估，希望您能在百忙之中接受本次评估调查。本次评估将大约需要占用您30—60分钟，内容都是一些和您家庭相关的情况，如家庭环境、健康状况、经济状况等，希望您和您的家属能积极配合我们的这次评估。如果您愿意，在了解您的家庭健康状况后，我们会有针对性的为您的家庭提供一些解决您家庭现存问题的专业建议。

我们将对您提供的信息内容保密，不对其他任何人员透露，仅用于我们科研调查的内容，希望得到您和您的家人的支持。同时，希望您和您的家人也能谅解给您的家庭带来打扰和不便。

如果您同意，请签名 师大医学院

20xx年12月8日

家 庭 健 康 评 估 表

一、 基本资料

1、基本资料

户主姓名：李育霖

家庭住址：长沙市麻园岭社区二片6栋501室

联系电话： 0731—4335986

2、家庭人口组成

核心家庭） 扩展型家庭（ ） 联合型家庭（ ） 其他（ ）

…… …… 余下全文

要求：选择一个家庭按照以下评估内容或社区护理附录2的评估内容

进行家庭评估并以PPT的形式进行汇报

家庭健康评估报告

家庭评估

一、基本数据

户长姓名： 伊志平 家庭编号： 个案姓名： 伊志平 性 别 男 出生日期： 1959-6-11 婚姻状态： 已婚 收案日期：2011-11-17

健康状况：目前良好

职 业： 设计师 信 仰： 无 后积极寻求治疗，5年后康复，未复发。

现未发病。儿子健康状况良好。 （一）家庭图谱（家庭树）：

…… …… 余下全文

家庭健康状况评估表

一、基本信息

1、基本资料

户主姓名： 家庭住址： 联系电话：

2、家庭人口组成

二、居住环境

、家庭关系：

3、邻里关系：

三、健康生活规划：

1、

2、

3、

评估者——签约医生：

评估日期： 年 月 日

…… …… 余下全文

家 庭 健 康 评 估 表

一、基本资料

1、基本资料

户主姓名：

家庭住址：

联系电话：

2、家庭人口组成

核心家庭（ ） 扩展型家庭（ ） 联合型家庭（ ） 其他（ ）

二、家庭环境

1、居住环境：

2、社会条件：

3、利用社区资源情况：

三、家庭内部结构

1、角色：

2、权利：

3、交流：

4、价值观：

四、家庭功能

1、情感功能：

2、社会化功能：

3、生育功能：

4、经济功能：

5、抚养和赡养功能：

6、卫生保健功能：

五、家庭资源

1、内在资源：

① 经济支持：

② 精神支持：

③ 医疗支持：

2、家庭外部资源：

① 社会资源：

② 文化资源：

③ 教育资源：

六、家庭成员的健康状况：见表1

七、护理诊断:

⒈

⒉

⒊

⒋

八、社区护理措施

评估者:

2012-4-8

…… …… 余下全文

…… …… 余下全文

自我健康评估报告

姓名：叶丹霞 学号：10129057 学院：工学院

一个人想要完完全全的评价自己的健康状况，那是很困难的，因为每个人看自己的角度是很狭隘的，我们不能或许说很难从各个角度看清自己。

一个人的健康状况，包括生理健康和心理健康,只有两方面都健康了，才是真的健康。这次的自我健康评估报告，也只是从几个方面说一下自己最近一些日子的健康状况。

在最近一段时间，考试刚刚结束，挑灯夜战的日子也就结束了，我也从前段时间紧张的备考状态中脱离出来。在最近一段时间，每天都只要上几节课，压力小了很多，每天睡眠时间也增多了；运动的时间也加多了，前段时间，整天都坐在自习室里，基本没时间出去，现在有事没事就和室友一起出去逛逛街，虽然没有做什么剧烈的运动，但是逛街，散步也是一个不错的运动方式。我觉得自己在最近一段时间里，在生理健康方面还是不错的！

在心理方面，最近一段时间里，心里好像有点空虚，更确切的说是有点颓废，因为空余时间多了，学校的活动也差不多都结束了，整天都不知道自己该干嘛了，有时甚至都不想去上课，不过还是尽量坚持每节课都去了，在其他的课上，虽然人去了，但是新基本都不在听，但是对于健康心理学这门课，我每节课都去了，而且听的也很认真，应该是老师上课的方式和其他老师不同，上健康心理学很轻松，可以说老师上这门课就是让大家学会放松的，因此对这门课很喜欢。不管怎么样，最近虽然有点空虚，有点颓废，有点迷茫，但是还是学到了不少东西，在大学每个人都会有颓废的时候，但是不能一直颓废下去，要及时的从颓废中走出来，我相信这只是暂时的颓废，不会一直这样下去，因为接下来就是大三了，迫

…… …… 余下全文

“十三五”重点项目-家庭保健箱项

目节能评估报告（节能专篇）

编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司

节能评估报告是指在项目节能评估的基础上，由有资质单位出具的节能评估报告书、节能评估报告表或节能评估登记表。节能评估，是指根据节能法规、标准，对投资项目的能源利用是否科学合理进行分析评估。根据能源消耗量来划分编制节能评估报告书还是编制节能评估报告表：

注：1、年综合能源消费量3000吨标准煤以上（含3000吨标准煤，电力折算系数按当量值，下同），或年电力消费量500万千瓦时以上，或年石油消费量1000吨以上，或年天然气消费量100万立方米以上的固定资产投资项目，应单独编制节能评估报告书。

2、年综合能源消费量1000至3000吨标准煤（不含3000吨，下同），或年电力消费量200万至500万千瓦时，或年石油消费量500至1000吨，或年天然气消费量50万至100万

立方米的固定资产投资项目，应单独编制节能评估报告表。

3、上述条款以外的固定资产投资项目，应由项目建设方填写节能登记表。

4、部分地区报告分类与国家分类有不一致的情况，如:北京市固定资产投资审批、核准或备案权限内符合下列条件的项目应进行节能评估和审查：a:建筑面积在2万平方米以上（含）的公共建筑项目;b:建筑面积在20万平方米以上（含）的居住建筑项目；c:其它年耗能2000吨标准煤以上（含）的项目。

…… …… 余下全文

个人心理健康评估报告

姓名：李晨曦

性别：男

学号：542B542B

专业：心理学

班级：二二班

心理健康的人,应该能够正确的评价自己,尽可能发挥自己在社会中所能发挥的作用,既不妄自尊大、自视清高,也不自轻自贱、自暴自弃。俗话说，“人贵有自知之明”，此次自我心理健康评估将从社交、适应、自控、自愈、自信五个方面对自己心理健康状况进行全面客观的评估，从而培养健康的心理状态，对事物不过分地乐观和悲观,敢于面对现实,给人一种轻松愉快的印象。

社会交往能力---诚以待人，宽以载物

正常的社会交往，是符合人情事理的人际交往，可以增强人的生活情趣，增进社会适应能力，在生活事件发生时，能及时获得社会支持。所以社会交往既可作为心理健康的指标，又是增进心理健康的途径。我认为大学是锻炼一个人社会生活能力的地方，所以在大学生活中我总是有意识无意识的锻炼自己的人际交往能力。在平时我总是积极地和同学同事交流，尽自己所能去融入大学的生活圈。生活中，我与同学们都相处地很好。一直记得徽商的古训：诚以待人，宽以载物。只有用心去交友的人才能获得真正的友谊。视友谊为交易者，既不可能产生真正的友谊，更是经不起时间考验的，它害人又害己。 希腊作家斯托贝有言：“财富不是朋友，而朋友却是财富”。

…… …… 余下全文