医疗机构设置可行性研究报告

           

          申请单位（人）XXX    （章）

         

组建负责人    XXX      （章）  

申请设置医疗机构名称XXXXXXXX

地址    XXXXXXXX

填表日期 XXXX年 X月 X 日

医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称：XXX

二、申请人基本情况：姓名：XXX，性别：X， 年龄:XX岁. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于XXXX年X月XXXXXXXXXX专业学校，XX专业毕业，XX文化程度。多年来从事医疗相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力。诊所由本人出资筹建并担任法定代表人。有临床、中医执业医师各1人；执业护士1人；药学人员1人。

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

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可行性研究报告

一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、

身份证号码；

1、 申请人名称：丁爱国

注册地址：

电话：138xxxxxxxx

2、 法人代表：丁爱国

3、 身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

法人代表的基本情况：丁爱国，男，57岁，主任医师，教授，原柳州市工人医院院长，柳州市专业技术拔尖人才。专长于整形美容，手外科，擅长于断腕再植。腕部离断再植术研究等5项科研成果分别获得柳州市、自治区科技进步奖 。从业30多年来，精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。擅长个性化综合美容设计与整体美容实施，尤其对五官精细整形手术的研究颇为深入。从医期间，实施了大量各类鼻部整形手术，如：硅胶或膨体隆鼻术、鼻尖成形术、鼻翼缩窄术、短鼻矫正术精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。等，积累了丰富的临床经验，深得其手术精髓，是“综合鼻整形”理念和技术的开拓者和全面应用专家。

二、 所在地区人口、经济和社会发展等概况；

柳州市柳州位于广西中部，又称龙城，是以工业为主、综合发

展的区域性中心城市和交通枢纽，是山水景观独特的历史文化名城。 全市辖六县四区，总面积1.86万平方公里，总人口356万人。柳州是中国西南地区的工业重镇、广西最大的制造业基地。全市现有工业企业2199户，其中规模以上496户，国家大型工业企业11户，全国工业企业500强5户，年销售收入超150亿元企业1户，超100亿元1户，上市企业有桂柳工股份、柳化股份和两面针股份，形成了以汽车、机械、冶金为支柱，化工、制药、林纸、制糖、建材、烟草、纺织等产业并存的工业体系。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。

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医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

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申办医疗机构

可行性研究报告

申办单位 沂水县沂水镇社区卫生服务中心 （章） 申办人(负责人) 付兆国 （章） 居住地址 沂水县人民医院家属院 电 话 2251728

邮 编 276400

申请日期 20xx年6月20日

1

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 二、医疗机构负责人情况

2

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

3

三、拟设医疗机构简况

名称：同济门诊部 电话：0539-221 0707

地址：沂水县沂蒙山路27-3号 邮编：276400

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称：

申请人姓名：

诊所选址：西安市

诊疗科目：中医科

（一）申请单位基本情况

门诊有执业医师1名，中药师1名，护士1名。门诊设有诊断室、治疗室、观察室、中药室，门诊面积为80平方米 法人代表：

身份证号码：

医师资格证编号：

（二）主要医疗设备

1、听诊器2个；2、血压计2个；3、出诊箱：1个；4、观察床2张；4、污物桶2套；5、紫外线消毒类1套；6、配备常用急救药品。

二、拟设诊所所在地、医疗资源分布情况及医疗服务需要分析

拟设诊所位于 ，周围居民密集，有常住人口约 千人，暂住人口约 万人。该区域300米内无门诊部、社区卫生服务中心（站）及医院。经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次，该区域居民多数为健康人，无重要疾病及然灾害的发生。常见病、多发病占发病率的90%。交通便利，有争、危重及疑难病人可随时转诊，能够保障患者的生命安全，有利于医

1

疗资源的利用。能及时让患者享受到快速与便捷的医疗服务。

三、拟设门诊名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：医疗机构拟取名“ ”

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设置医疗机构可行性分析报告

设置人： （章）

医疗机构名称： 医疗机构选址： 经办人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

1

一、设置单位（人）基本情况

2

二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历

（一）法定代表人简历（附身份证复印件及签名字样）：

（二）主要负责人简历（附身份证复印件及签名字样）：

3

三、拟设医疗机构简况

名称： 电话：

地址： 邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：

病床数： 牙椅数：

占地面积： 建筑面积：

建筑面积中业务用房面积：

资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置：

备注：

4

四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√

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设置医疗机构可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

　　　　　　　　　　　　

二、医疗机构负责人情况

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

三、拟设医疗机构简况

说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”     填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)

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