医学影像学诊断报告书写规范

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法， 并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化影像学诊断报告的格式

影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

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医学影像报告系统

医学影像工作站以方便快捷、操作简易为首要前提的设计理念，从医生实际工作角度出发，将医生的工作流程以电子化开展，减少医生工作量以及节约科室消耗成本而设计，用于影像存储、图像处理、诊断及报告书写。以多种方式连接各种医疗影像设备，完成医学影像数字化获取、处理、存储、调阅、查询、打印、报告整个流程的所有功能。医学影像工作站基于全院PACS系统而设计，完全符合DICOM3.0国际标准。医学影像工作站操作方便、界面美观、全中文人性化程序设计、稳定性好、集图像传输、图像处理、图像测量、报告存储及打印等功能于一体，易学易用，在国内同类产品中保持领先地位。医院以较小投资，进入信息化诊断存储以及医务管理的新时代，是医院影像科室的不悔选择。医学影像工作站适用于ECT、PET-CT、CT、DR、CR、MRI等医疗设备。另外提供超声影像、内窥镜、阴道镜、显微镜等医疗设备影像接入。

一、图像处理与测量工具 ●具有强大丰富的图像处理功能：缩放、移动、漫游、伪彩、负像显示、旋转、增强、镜像、电影回放、窗宽窗位调节、ROI调窗；提供灰度值、长度、角度、面积、心胸比值等数据的测量； ●提供多种标注功能：提供直线、矩形、圆形、椭圆形、箭头、曲线、多边形等多种标注方式，同时提供长度，周长、面积、ROI最大值、ROI最小值、ROI平均值、ROI标准方差等测量与计算及注释处理； ●具有图像的导入、导出功能，可以方便地将图像导出保存为Dicom DIR，DICOM(原始图像)，BMP，JPG格式。

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影像诊断报告质量控制目标

1 对医学影像诊断报告实施质量控制，这是医学影像学质量保证和质量控制的重要内容。

2 保证医学影像学资料的完整和质量，对诊断报告书的质量进行定期评价，总结分析，落实改进措施，并定期检查改进情况。

3 建立影像诊断报告审核制度，诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签，诊断报告书写规范、准确、及时，符合专业格式，并提供打印报告。

4 普通X线，CT有医师值班，能提供24小时急诊服务，急诊X线、CT报告在检查后半小时内取结果；X线造影检查2小时内取结果；常规CT、MR在检查后2小时内取结果；疑难病例需要集体阅片和讨论时，在检查后6小时内取结果。CT三维重建一般上午检查下午取结果、下午检查第二日上午取结果；特殊检查另作安排。

5 开展疑难病例讨论，建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；开展临床随访，建立影像诊断追踪随访制度并落实。

6 不断提高影像诊断报告的诊断符合率，使其≥90%；提高患者、临床科室医护人员对影像部门的满意度，使其≥95%。

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胸部

1、胸廓对称，气管居中；两肺纹理增粗，肺野未见实质性病变，肺门形态如常；心影、纵隔无殊，两膈面光整，肋膈角锐利。 两肺纹理增粗。

1、 两侧胸廓对称，气管居中；双肺未见实质性病变。纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小形态位臵未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 心肺膈未见明显X线异常。

2、 右上肺野见大片状阴影，其内密度不均，边界模糊，局部肺纹理模糊不清；肺门未见

增浓、增大，心影未见增大；余肺清晰；两膈面光滑，肋膈角锐利；胸廓对称，气管居中。 右上肺大叶性肺炎。

3、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两肺纹理增多增粗模糊。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管炎。

4、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两下肺纹理增多模糊，沿肺纹理可见小斑片状渗出影。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管肺炎。

5、 胸廓对称，气管居中；双肺纹理清晰，未见明显实质性病变；肺门形态正常；心影、纵隔无特殊，膈面光整，两肋膈角锐利。左右侧第 肋骨骨皮质连续性中断。 左右侧第肋骨骨折

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20xx年中国医疗影像诊断设备调研

报告

编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司

报告目录内容概述

第一章 医疗影像诊断设备相关概述

1.1 医疗影像诊断设备发展简史

1.2 医疗影像诊断设备的分类

1.2.1 X线设备

1.2.2 MRI设备

1.2.3 诊断用超声设备

1.2.4 核医学设备

1.2.5 热成像设备

1.2.6 医用内镜

1.3 主要医学影像诊断设备的特点

1.3.1 常规X线成像设备

1.3.2 X-CT成像设备

1.3.3 EM成像设备

1.3.4 MRI成像设备

1.3.5 ECT成像设备

1.3.6 US成像设备

1.3.7 医学影像存档和通讯系统

1.3.8 不同成像方式技术的应用特点

第二章 2013-20xx年医疗影像诊断设备的发展分析

2.1 我国医疗成像诊断设备的发展概况

2.2 我国医疗分子影像诊断设备突破国外垄断

2.3 我国医疗影像诊断设备的发展建议

第三章 2013-20xx年超声影像诊断设备发展分析

3.1 超声影像诊断设备的介绍

3.1.1 超声诊断的概述

3.1.2 超声诊断的类型

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医学影像科诊断报告审核制度和审核流程

一、审核制度：

1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。

2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。

一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。

疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。

3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。

4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。

5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。

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(1)红细胞计数英文缩写：RBC

增多：可见于真性红细胞增多症、肺心病、肺气肿、高原缺氧等。

降低：见于各种贫血、血液稀释等。

(2)血红蛋白(也叫血色素)测定英文缩写：Hb或HGB

增多：①生理性增多：见于高原居民、胎儿和新生儿、剧烈活动、恐惧、冷水浴等；②病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患、血管畸形及携氧能力低的异常血红蛋白病等；也见于某些肿瘤或肾脏疾病。

减少：①生理性减少：老年人由于骨髓造血功能逐渐降低，可导致红细胞和血红蛋白含量下降。②病理性减少：骨髓造血功能衰竭，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化所伴发的贫血如缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血；因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素所致红细胞破坏过多而导致的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、地中海性贫血、阵发性睡眠性，血红蛋白尿、异常血红蛋白病、免疫性溶血性贫血、心脏体外循环的大手术或某些生物化学性因素所致的溶血性贫血，急性或慢性失血所致的贫血。

(3)白细胞计数英文缩写：WBC

增多：常见于急性细菌性感染和化脓性炎症，严重组织损伤、急性出血、中毒(如糖尿病酸中毒，尿毒症)、恶性肿瘤、白血病及手术后等。

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1.0目的和范围:

目的：对所开展项目及报告要求时限

范围：门诊及住院病人

2.0定义

3.0文件阐述

目前我科室已开展的项目有：

3.1头颈部病变：全脑血管造影术，颈部血管狭窄的扩张或支架置入术。

3.2胸部：肺癌的支气管动脉灌注化疗及栓塞，大咯血的灌注止血药及出血动脉的栓塞。

3.3腹部：原发性肝癌、转移性肝癌、肝癌术后或复发、胆管癌行动脉灌注化疗及栓塞，肝血管瘤的栓塞治疗，阻塞性黄疸的经皮肝穿胆管内、外引流（PTCD）或支架置入术。胃癌、胰腺癌的灌注化疗，脾亢、脾破裂的动脉栓塞，消化道出血的灌注止血及出血动脉的栓塞，栓塞胃底食道曲张血管治疗消化道出血等。

3.4泌尿生殖系统疾病：肾脏或肾上腺肿瘤的动脉栓塞，肾动脉狭窄的扩张及支架置入术，肾动静脉畸形和动静脉瘘的栓塞治疗，膀胱肿瘤的灌注化疗及栓塞，妇科恶性肿瘤的动脉内灌注化疗及栓塞，子宫肌瘤的动脉栓塞治疗，输卵管再通术治疗输卵管狭窄或不通等。

3.5血管病变：主动脉瘤（或夹层），包括胸主动脉、腹主动脉及髂动脉，行覆膜支架置入术治疗。四肢血管狭窄的血管扩张成形术，下肢深静脉血栓的介入治疗，下腔静脉或肝静脉狭窄、阻塞（布加氏综合征）通过血管扩张或支架放置治疗。下腔静脉放置滤器，糖尿病足的介入治疗，肢体血管溶栓术。

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