医疗机构设置可行性研究报告

申请单位（人）XXX （章）

组建负责人 XXX （章）

申请设置医疗机构名称XXXXXXXX

地址 XXXXXXXX

填表日期 XXXX年X月 X 日

医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称：XXX

二、申请人基本情况：姓名：XXX，性别：X， 年龄:XX岁. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于XXXX年X月XXXXXXXXXX专业学校，XX专业毕业，XX文化程度。多年来从事医疗相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力。诊所由本人出资筹建并担任法定代表人。有临床、中医执业医师各1人；执业护士1人；药学人员1人。

三、所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地为XXXXXXXXX号，XXXX住宅小区。该小区为新建小区XXXX年全部入住。该小区常住人口约1万余人；临近XX最大的农贸市场，外来流动人口约2000余人。常住人口多，人口流动量大。经济收入多数为社会中等收入阶层，年龄阶段分布呈多层次。

四、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：该区域气候稳定，四季分明。环境卫生良好。居民多数为健康人，近年来未发生重大公共卫生事件。常见病以传统的呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压、 糖尿病、 心脑血管疾病、 癌症等发病率有逐年升高趋势。

…… …… 余下全文

申 请 书

兰山区卫生局：

我叫XXX，男，19xx年x月生，汉族，家住兰

山区，本人执业资格20xx年注册，符合医疗机构执业许可登记标准。

依据《医疗机构管理条例》，《医师执业法》及省市区相关规定，解放路西段，居住人口约5万余人，但该区目前缺少注册登记的医疗机构及专业中医疗机构，特此申请设置，兰山XXX中医诊所，地址：兰山区解放路XX号。

申请单位（人）：

设置兰山XXX中医诊所选址报告

1、选置依据：

兰山区解放路XX号，周围居住人口约5万余人，平均经济生活中等居民八中，老年人占30%，慢性病、亚健康人群占39.6%，中医中药治疗需求者占35%，中药预防需求者占总人口的15.6%。该区域缺少专业中医诊疗，具有低廉、简便、效优的医疗优势，特别适合该区域居民的医疗消费水平。

2、 选址所在地区的环境和公共设施情况：

本诊所门前的停车的宽畅，紧邻解放路，交通方

便，绿化、消防、路灯、排污、排水、生活垃圾专人看护等市政设施齐全。

3、对周围托幼机构，学校及食品生产单位的影

响情况，本诊所对幼儿园，学校及周围食品经营、环境等无任何污染发生。

4、本诊所占地面积100平米，建筑面积80平米。

…… …… 余下全文

医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

…… …… 余下全文

设置医疗机构可行性分析报告

申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编

申报日期 年 月

1 日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

2

二、医疗机构负责人情况

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）； 3

三、拟设医疗机构简况

名称： 电话：

地址： 邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ）

主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

…… …… 余下全文

设置医疗机构可行性研究报告

一、申请单位名称：桓台马桥史氏整骨门诊部

二、法人代表：史磊

三、身份证号码：

医院现址：马桥镇红庙路口北50米。

(一)申请单位基本情况。桓台马桥史氏整骨门诊部 是20xx年经桓台县卫生局批准成立的一所以骨伤颈肩腰腿痛为专科特色的医疗机构。门诊部自成立以来，紧跟行业发展形势，推陈出新，勇于探索，在社会上赢得了一定的生存发展空间。

(二)医疗技术水平

骨伤疼痛科（整骨科）：本着中西医结合的原则，在充分发挥祖国传统医学的基础上不断摸索前行，总结出了一套以轻巧精准为特色的整骨技术，碎语各种骨折、脱位等，博采众家之长，充分利用X光技术和其他诊断技术，从根本上提高了疗效。此外，对部分骨伤疑难杂症及手术后遗症患者实施中药熏洗治疗、穴位按摩、外敷膏药等综合治疗，疗效十分显著。

颈肩腰腿痛科：作为我院的主打科室在多年的治疗过程中获得了广大患者的好评。腰椎间盘突出症、骨质增生、关节炎、颈椎病、肩周炎等疾病在我院的治愈的患者数以万计，有口皆碑，随着射频靶点热凝术及三氧疗法的引进，颈肩腰腿痛患者的治愈率明显提高。

(三)主要医疗设备

我门诊部目前拥有的主要医疗设备如下：

…… …… 余下全文

医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

…… …… 余下全文

设置医疗机构可行性分析报告

设置人： （章）

医疗机构名称： 医疗机构选址： 经办人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

1

一、设置单位（人）基本情况

2

二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历

（一）法定代表人简历（附身份证复印件及签名字样）：

（二）主要负责人简历（附身份证复印件及签名字样）：

3

三、拟设医疗机构简况

名称： 电话：

地址： 邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：

病床数： 牙椅数：

占地面积： 建筑面积：

建筑面积中业务用房面积：

资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置：

备注：

4

四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√

…… …… 余下全文

申办医疗机构

可行性分析报告

设置单位（人） 法定代表人 居住地址 电 话

邮 编

申报日期 年 月 日

一、设置单位（人）的基本情况

说明：

1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其

他中的一项；

2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资

企业、合伙、其他中的一项；

3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批

文号。

二、拟设医疗机构的基本情况

三、拟设医疗机构主要负责人情况

提交证件（验原件后交复印件）： 1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；

4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。

四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.预防保健科 □30.医学检验科

…… …… 余下全文