中医病历书写范文.
第一站:病案书写(60分钟)
张××,女,36岁,工人,20##年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断
尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
参考答案:
住 院 病 历
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住院病历
姓名:黄×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况:已婚 职业:工人
出生地:北京 民族:汉 国籍:中国
家庭住址:××区××街2号 邮政编码:100700
入院时间:20xx年3月21日15时30分
病史采集时间:20xx年3月21日16时
病史陈述者:患者本人
可靠程度:可靠
发病节气:春分后1天
问诊:
主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。
现病史:19xx年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38?℃,??WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
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中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华 性别:男 病案号:121109
年龄:56岁 婚况:已婚 职业:务农
出生地:武汉 民族:汉 国籍:中国
家庭住址:黄陂区前川街++村++号 邮政编码:430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间:20##年04月12日10时20分
病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
发病节气:清明
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纳雍县中医院病历
姓名 杨洪进
病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415
入 院 记 录
姓 名:
性 别:
年 龄:
婚 否:
民 族:
职 业: 杨洪进 男性 47岁 已婚 汉族 农民
籍 贯: 住 址: 入院日期: 贵州纳雍县 雍熙镇猫场村杨家组 2013-07-21 09:30 记录日期: 2013-07-21 11:30 病史陈述者: 患者本人 可靠程度: 可靠 发病节气: 大暑
主 诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天
现病史:患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处
拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3天前患者因搬运重物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。
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姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员
性别 男 住址 上海市中山中1316号
年龄 52岁 入院日期 2010-1-4
婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4
籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1-4
民族 汉 病史陈述者 患者本人
主诉 上腹部隐痛1年,伴头昏,黑便2次
现病史 患者于20xx年初起发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后,自己每天在发病前一小时服药,可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力,下午一时感腹况且烧灼感,3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,4日清晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
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医 院
入 院 记 录
科别:康复科 病床号:8 门诊号: 住院号:xxxx
医 院
科别:康复科 病床号:9 门诊号: 住院号:xxxx
医 院
入 院 记 录
科别:康复科 病床号:15 门诊号: 住院号:xxxx
医 院
科别:康复科 病床号:12 门诊号: 住院号:xxxx
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