一次个案护理查房的内容及记录方式探讨

查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。根据“我国护理管理标准及评审办法（试行）”，对二、三级医院的护理管理标准明确规定“要定期组织护理业务学习、开展护理查房。组织护士长夜查房。”护理查房实施形式是多种多样的,然而实践发现护理查房往往过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。

笔者认为规范护理查房记录的书写，可以作为护理实践资料的积累，对总结和完善护理查房有参考意义；还可以作为教学资料，对培养护生和年轻护士的思维能力和业务能力有指导意义。因此记录了一次个案护理查房，希望对其中所反映的护理查房的内容及记录形式进行探讨。

时间：20xx年x月x日12：30

地点：某医院儿外科

参加人员：王仪伟、张以梅、李秀、陶潜、凤华、韩伟、姚丽君、张琼、何彬彬、秦玉、李红、柠檬等.

查房对象：张丹（9床）。

病史介绍：（介绍人：李萍）

患者：张丹，男，14岁，学生（初二年极），居住：上海南汇区，住院基金支持。 患儿是20xx年x月x日上午来院就诊，自述（家长协助）于10月x日饭后出现腹胀，无返酸、嗳气，无腹痛，解草绿色大便，在当地医院化验大便（OB+~++），10月x日晚解咖啡色大便一次。量少，约30克左右，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，门诊以“上消化道出血”收住综合内科。病程中患儿精神、饮食欠佳，无刺激性饮食进食史，小便量多，自述近4个月来体重减轻5公斤。

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护 理 个 案

金华职业技术学院医学院

护理个案

护理个案题目 一例xxx的护理

姓 名

专 业

班 级

学 号

实习医院

指导老师

完成日期

联系电话

一例异位妊娠的护理

姓名 [学校班级]

指导老师：xxx（医院科室）

【摘要】本文是通过对一例异位妊娠急诊入院，并且实施急诊手术的患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨异位妊娠护理中常见问题，分析异位妊娠急诊手术患者的护理措施，从而整理出一套异位妊娠急诊手术患者的护理措施。结果 ：通过我们 耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握异位妊娠术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史, ,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。

【关键词】：异位妊娠；急诊；手术；护理

【正文】正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见急腹症，在妇科急症中居首。发病率约1﹪，是孕产妇的主要死亡原因之一，严重威胁女性的生命和生殖健康。（1）异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；输卵管妊娠发生流产或破裂后，可引起腹腔急性出血，血量多时可出现失血性休克，甚至可以导致死亡。其中以输卵管妊娠最常见，约占95%左右。（2）它的治疗有手术治疗和药物保守治疗两种方法，,我们应及时的发现诊断、处理，稳定病情，抢救生命，提高救治率，这不仅需要妇产科医生精湛的医疗技术，还需要护理工作人员及时发现病情变化，做出准确的初步判断，运用娴熟的护理的技术配合医生的急救和手术，并做好术后护理工作，以促进患者能早日康复。二医于2011年8月5月收治一名异位妊娠急诊手术患者，将护理情况介绍如下：

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关于专科护生毕业论文的有关规定

专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。

一、体裁类别 毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。

二、篇幅格式 论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。

1．前置部分 5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求）。

2．正文部分 4项。①前言（＜300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。

3．后置部分 1项。参考文献。

三、亲护病例 个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。

四、经验体会 认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭 独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。

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护理个案格式【公文写作格式要求】

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

（一）报告封面

报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。

（二）报告正文及参考文献

1. 文题 选题恰当，文题一般不超过20字。

2. 作者 包括姓名，如“李芳”。

3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。

4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

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个案护理范文

-------- 护理 COPD 病者后的体验

内容：

1. 前言

2．病例

3．发病机制及其处理

4．解释罗伊适应模式（RAM）

5. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因

6．利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检

7．讨论

8．总结

9．参考资料

1) 前言

20 世纪70 年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU 中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。

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【科研】个案护理的写作格式与要求

一、概述

个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式

个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。

（一）前置部分

①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分

1．前言（<300字）

（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。

（2）个案写作的目的与意义

2．病例介绍或临床资料（<500字）

病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

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护理计划

姓名：刘思才 性别：男 年龄：64 科别：呼吸内科 床位：53 住院号：1216569

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重伴嗜睡3天

现病史：患者二十年前出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，偶有黄浓痰。多在清晨明显，夜间

有阵咳，伴活动后气喘，休息可以略好转，冬春季好发，每年长达三个月，反复发作，经肺

功能、X胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，三天前患者受凉再次咳嗽咳痰，气喘明显，稍动即气喘。今入院，病程无胸痛、无咯血。食纳差睡眠欠佳，大小便正常

既往史：有“冠心病”病史，20xx年有过“右侧疝气”手术史，“磺胺药”过敏

个人史：有吸烟史>400支/年，无饮酒嗜好

家族史：否认家庭遗传病史

体格检查：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：140/85mmHg

胸廓对称，桶状胸双侧呼吸对称不受限，肋间隙增宽，语颤减弱，两下肺可及少许湿性啰音。 诊断：1.Ⅱ型呼吸衰竭

2.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期

3.肺源性心脏病

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（一）前置部分

①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分

1．前言（<300字）

（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。

（2）个案写作的目的与意义

2．病例介绍或临床资料（<500字）

病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3．护理（20xx字左右）

此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理 功能训练等。

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