神经内科病历汇报模块
病历汇报20xx.8.15
一.基本资料,郑春山,男,61岁,主因“左侧肢体不利伴言语不利两天”,门诊以“急性脑梗塞”于20xx.7.5步行收入院。
二.病情演变
1.入院当天:患者吞咽困难,洼田饮水实验3级,遵医嘱行留置胃管,鼻饲匀浆膳食,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,右上肢肌力5级,右下肢肌力5级,左侧肢体肌张力较右侧减低。
2.患者在住院期间病情曾发生:高血糖。尿潴留,腹泻,尿酮体增高,给予对症处理。
3.目前患者病情稳定,神志清楚,仍有吞咽困难,洼田饮水实验3级,鼻饲饮食,空腹血糖制在9.2-10.1mmol/l,尿酮体正常,出入量平衡,肢体肌力,肌张力无改变。
4.患者的异常生化检查有(近期)
血糖↑糖化血红蛋白↑中性粒细胞 同型半胱氨酸↑尿酮体↑
头颅核磁:大脑中动脉供血区大片脑梗死,双侧半卵圆中心及基底节区多发性腔隙灶 超声心动图:左房扩大,左室舒张功能降低
颈动脉超声:双侧颅内动脉内中膜增厚
三.患者目前主要治疗要点为:
1.神经内科护理常规,二级护理,鼻饲匀浆膳食400ML,TID,电兴奋,循环泵康复治疗,记出入量,七点法血糖,以及口护,尿道口消毒,洗手,洗脸等生活护理计划。 2主要的治疗和用药为:
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内科完整病历范文
入 院 记 录
姓名 工作单位 职业
性别 住址吉首市凤阳路716号
年龄 入院日期
婚否 病史采取日期
籍贯病史记录日期
民族汉 病情陈述者
主诉
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史:无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
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门诊病历模板
? 急性上呼吸道感染
主诉 流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。
?上呼吸道感染
主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,
?上感1
主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天
现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
体检 双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.
? 上感2
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
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神经内科的大病历范文
1.现病史
(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。
(2)头痛:可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等 。
(3)疼痛:部位、性质 、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。
(4)麻木:性质 、分布、传播、发展过程。
(5)抽搐:初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ,间歇期有无其他症状。
(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。
2.过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3.个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4.家族史
要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。
5.体格检查
应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。
6.神经系统专科检查
(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
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内科完整病历范文
入 院 病 历
姓名辛某 工作单位 职业
性别男 住址上海市**路**号
年龄60岁 入院日期2008-3-11,10:00
婚否已婚 病史采取日期2008-3-11,10:00
籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11,10:00
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