电子病历书写规范和交接班记录书写
1、 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2、 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3、 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
4、 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
6、电子病历书写时限：
（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
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红安县人民医院
电子病历使用管理制度(草案)
为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：
第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
第二条：电子住院病历建立
1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。
2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。
3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。
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为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：
第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
第二条：电子住院病历建立
1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。
2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。
3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。
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镇江市XX人民医院
电子病历系统建设总结
XX科
我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于20xx年度大力推行信息化建设，电子病历系统为我院本年度重点建设的项目之一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结，向上级部门汇报。
一、积极调研 准备充分
我院于20xx年度即开始进行电子病历的论证与参观学习，积极与各软件公司沟通咨询，最终权衡再三，决定借鉴集团龙头医院——XX的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。20xx年底，先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后，于20xx年度3月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院主要在以下几方面做了强化：
1、 宣传发动 在业务培训会上，医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。
2、 组织培训 在推进电子病历之前，医务科会同信息科组织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业
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滨州医学院附属医院
电子住院病历管理暂行规定
第一条 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。
第三条 电子住院病历的建立
（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。
（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。
（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。
（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
第四条 电子住院病历的格式要求
（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
（二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统
一制定 。
（三）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助
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门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。
1挂号收费系统
挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。
(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。
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余庆县中医院电子病历评估总结
我院的电子病历系统是由绵阳金盛高电子科技有限公司供应，系统于20xx年x月在临床各科室正式启动，全院形成统一的临床数据管理系统，实现了各部门系统数据的集成和全流程信息计算机处理共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享，能够将患者的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。
从目前的使用情况看，基本达到了电子病历系统的整体要求。一方面，电子病历系统根据对病历书写的要求，将软件进行系统化、标准化、结构化的设计，规范了医护人员对医疗文书书写的要求，提高了病历的书写质量，减少了医疗差错现象的发生。电子病历系统通过调用病历模板、各种医疗文书书写模板，极大的提高了病历的书写效率，减轻了医务人员的负担。另一方面，医务人员可以随时通过任何终端调阅患者的信息资料，例如病人医嘱、检验和检查结果等，可以真实地反映病情及治疗效果，取得更直观、可靠的诊治效果。通过建立电子病历系统，相关科室可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发现问题并发出整改意见，为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础，取得了明显的效果，同时规范了医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性。
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一．怎样理解电子病历对医疗质量及服务品质的推进作用？
答：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。1.电子病历提高了医疗工作的效率和质量，电子病历通过结构化的模版和方便的编辑工具，提高了医护人员书写病历的效率和质量，减少了纸质病历中经常发生的字迹不清、笔误、意思表达不清楚等问题。是病历质量大大提高，也使医护人员在病历书写中节省了大量时间。在数据录入过程中可以自动提示或报警，能对医生提供精确的帮助而减少了医疗失误的发生。
2.电子病历中包含了病人的全部医疗信息，包括各种影像学检查图像，保证了医疗信息的完整性，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，可以方便的横向、纵向比较，为医生缩短确诊时间、正确诊断提供数据。3.电子病历存放方式简单，调用方便。电子病历可以随时随地在有网络的地方被调用，可以用IC卡存储便于携带，保管。4 电子病历系统可以为教学科研提供更多的的功能，如个人疾病信息查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，提高了病历使用效率，使远程交流成为可能。
2 PACS系统在医院信息化中的作用。
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