病历质控管理流程及方法

一、组织管理：

（一）成立病案质量管理小组 1、分管领导直接管理担任组长

2、副组长由质控科主管病历的科长或副科长担任

3、成员由各临床科室质控员、病案室管理人员；其中每科的质控员不能由科主任兼职，必须由高年资主治医师担任，凡每月出院病历超过100份的科室需设立2名质控员。质控员在经济上福利上职称评定上及科主任后备培养上均有优势。注：质控员上岗前必须经过统一严格的培训，工作方法及要求均需明确。 二、病案质量管理小组主要职责为：

制定、修改和补充有关的《病案质量管理办法》、二《病历管理制度》并监督执行；检查病案质量并开展病历质量点评；总结、分析疾病的诊治经验；病案信息统计；不定期开展病案质量相关知识培训。

三、 现行的病历质控流程

归档病历： 病人出院 → 主管医生完成病历书写 → 主治医师审签 → 科主任审签 → 科室质控医生和护士审签 → 送病案室 → 医务科专职人员组织医院病案管理委员会人员每月按该科出院病历总数的20%抽查，抽查结果上报质控组 → 无丙级 → 全部上架

如有丙级 → 返回该科质控员 → 认可丙级判定的 → 当月病历全部返回整改 → 再抽查 → 无丙级上架 四、 运行病历质控流程

每周本科质控员检查科里运行病历 → 检查报表上报质控组 → 二周质控组组长或副组长带领3-5名质控员全院科室行随机运行病历抽查 → 报表上报质控组 → 一月一次质控组召开质控组成员工作会议一次 → 反馈上月运行病历中集中存在的问题 → 下月抽查时重点检查已发现的问题是否整改

五、质控组工作推进计划

1、出版“住院病案质量考核月报”，每月将“不合格病案”、“优秀病案”一起在中心内显著位置公示。如诊疗小组或个人对病案质量评定结果有异议可申请病案质量管理小组仲裁；

2、每季度召开一次“病案质控组+医院医疗质量管理委员会+护理部+各科科主任+分管院长”全体会议，旨在总结前一阶段工作，采取纠正和预防措施，并为今后工作的开展提出可行性意见，并希望各部门各级领导的协调和支持，如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。 3,、半年举行一次病历评比大赛，由科主任质控员等组成专业评委，由各科选送推荐3-5份病历，集体打分评出一、二、三等奖，颁发荣誉证书及经济鼓励。（鼓励是对象包括书写者上级医师科主任科质控员）

江苏省住院病历质量评定标准（20xx版）专门把重度缺陷单列出来（消灭丙级）

科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生：

检查医生： 修改医生：1. 2. 质控医生：1. 2. 科主任：

江苏省住院病历质量评定标准（20xx版）

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

 

第二篇：病历质量管理规定

病历质量管理规定

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2） 二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程

1、严格执行三级质量控制：

（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在

科室病历书写质量考核登记本中。

（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

（3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控法：

（1）运行病历质量监控 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠

纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

（2）归档病历质量监控 由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。