胃穿孔的护理查房

护理查房

20xx年x月x日

科室：外四区主持人：XXXXXX 记录时间：20xx年x月x日参加人员：护士长（XXXXX）：姐妹们，下午好！我们今天下午主要是要进行护理查房。在查房开始之前，我先祝大家：新年快乐，合家幸福，平安健康，在马年里，都能马到成功，马上有钱。言归正传：下午我们查房的主要内容是上消化道穿孔。首先

XXXXXX（主管护师）

消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。

上消化道穿孔的原因：

一有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）

二在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。

三剧烈的咳嗽，腹压增高后。

四服用某些药物：利血平、激素等

病因和病理

一溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破桨膜的结果。

二十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部

三胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯

上消化道急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎

——化脓性腹膜炎（6～8小时后）

临床表现

? 症状：1突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹

2面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，伴恶心、

呕吐

? 体征：急性痛苦面容，倦屈位，板状腹

辅助检查：

（1）X线检查：病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体。

（2）血常规检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

（3）诊断性腹腔穿刺：穿刺抽出液体可含胆汁或食物残渣。

处理原则

非手术治疗

? 适应症：

? （1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔

? （2）穿孔已超过24小时

? （3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭

? （4）无出血及恶变等并发症

治疗措施：1）禁食、胃肠减压

2）输液及营养支持

3）控制感染

4）严密观察病情变化：非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加

重者，应立即改手术治疗

? 手术治疗: 手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择。

? (1)胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术

一般状态差，伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过8~12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人，胃穿孔周边活检后阴性后，适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修补和经腹腔镜修补两种方式。

? (2)根治性手术

根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况较好，穿孔在8~12小时一捏，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。

其具体适应症为：①病史长、反复发作;②曾有溃疡穿孔或出血病史;③此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄;④疑有癌变。

根治性手术包括：①胃大部切除术;②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术;③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。

? 胃穿孔一经诊断，应积极外科手术治疗，治疗延迟，尤其超过24小时者，死亡率和合并症发生率明显增加，后果严重。

? 因胃溃疡有恶变可能，穿孔时包含溃疡在内的胃大部切除术仍是公认的首选术式

护士长（XXXXX）：现在责任护士林永芳为大家介绍一下患者的基本情况。

XXXXX（主管护师）：25床患者郑桂平，男，59岁，住院号681781于20xx年x月x日02：30入院。缘于入院前2天无明显诱因出现上腹闷痛，不剧，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便，无发热，未治疗，腹痛稍有好转，于入院前4小时突感上腹疼痛加剧，范围扩大，逐渐波及全腹，呈持续性闷痛，疼痛放射至右肩背部，并恶心、呕吐数次，无腹胀，无畏冷、发热，无呕血、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，现就诊我院，查CT临时报告（271684）：1.肝内钙化灶。2.胰腺略饱满。血常规：WBC 14.85×10^9/L，N 91％，HB 146g/l，PLT 224×10^9/L。急诊全套：GLU 7.31mmol/L，BUN 12.2mmol/L。血淀粉酶 107U/L。门诊拟“腹膜炎待查：消化道穿孔？急性胰腺炎？”收住我区。入院时生命体征为：体温：36℃ 脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg 。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以上腹部及右侧腹明显，肝脾肋下未触及包块，Murphy征可疑阳性，肝区轻叩击痛，双肾区无叩击痛，肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，未闻及气过水音。

辅助检查：（20xx.01.22，我院）CT临时报告（271684）：1.肝内钙化灶。2.胰腺略饱满。

血常规：WBC 14.85×10^9/L，N 91％，HB 146g/l，PLT 224×10^9/L。急诊全套：GLU 7.31mmol/L，BUN 12.2mmol/L。血淀粉酶 107U/L。

入院后给予二级护理、持续胃肠减压、保护胃黏膜、抗感染、补液等处理，并完善各项相关检查。告知禁食。

辅助检查：X线检查：膈下未见游离气体。

20xx-1-22

05:00患者诉全腹部疼痛，按医嘱给予盐酸曲马多0.1 im，疼痛较前减轻。19:15诉上腹部疼痛，给予654-2 10mg im与醋酸奥曲肽0.1mg H，疼痛较前缓解。20:30测体温：38.6度，给予安痛定2ml im。21:00体温：38.3.22/1 00:00 体温38 给予温水擦浴，02:30体温降至正常（37.4度）。

查血常规示：WBC 14.19×10^9/L，N 90％，HB 139g/l，PLT 213×10^9/L。

生化全套：GLU 9.77mmol/L，BUN 11mmol/L。血淀粉酶 181U/L。

有一条胃肠减压管引出淡黄色液体：量约350ml 、

23/1胃肠减压管引出淡黄色液体：量约量约350ml 、

24/1胃肠减压管引出淡黄色液体：量约量约500ml 、

25/1胃肠减压管引出淡黄色液体：量约量约100ml

血常规：WBC正常，N90.3%,HB127g/L,PLT正常。

生化全套：白蛋白25g/L，总蛋白52g/L钙1.97 mmol/L，GLU8.63 mmol/L，

BUN及血淀粉酶正常。

20xx-1-26

14：35患者诉中上腹部疼痛，杜冷丁 50mg im，疼痛较前减轻。

18:00做好术前准备。

于18:40在气管内麻醉下行胃溃疡穿孔修补术，20:30术毕返回病房，麻醉已清醒，呼吸平稳，切口无渗血。术后给予一级护理，输氧，留置导尿，继续术前抗感染、补液等处理，并建立心电监护，镇痛泵在进行。有一条胃肠减压管引出浅绿色液体量约130ml，一条盆腔引流管引出淡红色液体量约190ml，一条导尿管引出淡黄色尿液。

20xx-1-27

患者生命征平稳，诉时有切口疼痛。继续给予抗感染、止血、营养支持等处理。并于09:00停止心电监护。

14:35患者诉切口疼痛，给予盐酸曲马多0.1 im，疼痛较前减轻。

目前一般情况良好。

护理评估：

（一）建康史及相关因素：病人平时健康状况一般，饮食尚可，平素时感中上腹闷痛不适，未诊治。

（二）身体状况：腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以上腹部及右侧腹部更为明显，肝脾肋下未触及包块。

（三）心理状况：病人焦虑、恐惧、担心预后。

（四）术后评估：病人麻醉已清醒，意识清楚。生命征平，切口敷料无渗血，诉时有切口疼痛，各引流管（胃管、盆腔引流管、导尿管）均妥善固定、均通畅。目前未出现术后出血、感染、吻合口漏等并发症。

根据以上护理评估提出以下护理诊断：

护理诊断：

1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。

2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食、禁饮有关。

3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。

4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关

5.潜在并发症：与腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。

针对以上护理诊断，我们将采取以下的护理措施：

XXXXXXX（护师）：由我向大家讲述一下如何缓解疼痛。

1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。

2.体位：生命征平稳后可取半卧位。

3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。

4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。

5.指导患者正确使用镇痛泵。

6.必要时遵医嘱给予使用镇痛药物（如盐酸曲马多、654-2）。

护士长（XXXX）：刚才丽珠说了患者取半卧位可以减轻疼痛，我想问一下：为何取半卧位可以减轻疼痛，以及取半卧位还有其他那些有利因素？王晓风你来回答一下。

XXXXXX（护士）：半卧位可以减轻腹壁张力，进而减轻切口疼痛。

XXXXXXX（主管护师）：我来补充一下：术前如果没有休克或者休克得到改善后应取半卧位。因为人体的上部腹膜面积大，吸收能力强，下部腹膜吸收能力弱。该病人初步诊断是胃穿孔与弥漫性腹膜炎，取半卧位时，腹膜腔的炎性渗出物、脓液、胃内容物都可因重力作用积聚于腹腔下部凹陷，使炎症局限及利于引流。而且腹膜腔上部与胸膜腔下部仅以膈肌相隔，其他卧位极易形成膈下脓肿，可穿破膈肌进入胸膜腔，引起急性脓胸。

XXXXXX（护士）：接下来由我向大家来讲述如何观察病情、维持体液平衡以及心理护理。

1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质，观察切口敷料有无渗血。并做好各引流管的护理。

2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡：同时给予营养支持和相应的护理。

3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半流质营养丰富饮食。该患者目前仍处于全肠外营养。

4.心理护理：理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

5.舒适度的改变：协助患者取舒适体位及创造良好的环境。指导病人进行适当的活动促进胃肠蠕动。

XXXXX（护士）：接下来由我来讲一下各种管道的护理。

? (一)胃肠减压管的护理

? （1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。

? （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。

? （3）保持胃管通畅：维持有效负压，以保持管腔通畅。必要时遵医嘱每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，

? （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。

? （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。

? （6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。

? （7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。

? （二）腹腔引流管的护理

? 1做好引流管标记

? 2分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生

? 3保持引流管通畅、防止打折或脱出

? （三）导尿管的护理

? 1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。

? 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口2次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。

? 3.鼓励病人常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应立即报告艺术,及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。

? 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。

? 5.应每日评估留置导尿的必要性,尽早拔除导尿管。

除此之外，上应当上防导管滑脱标识，并给予相关的健康宣教。

XXXXX（护士）：我来为大家讲一下并发症的预防。

1.按医嘱应用抗生素，控制感染。

2.取半卧位，以利于漏出的消化液及腹腔内液体积聚于盆腔最低位，以利于引流。同时也减少毒素的吸收。

3.保持胃肠减压及盆腔引流管通畅：①妥善固定，及时更换。②保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲和折叠，胃管应确保有效的负压。③观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。

4.术后出血：严密观察生命体征变化，腹腔内出血常为失血性休克表现，伴腹胀，压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密观察腹部情况。

5.感染：观察体温变化。

6.吻合口梗阻：表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐

7.吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状

护理评价

? 1.病人疼痛症状减轻。

? 2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。

? 3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。

? 4.病人舒适度得到改善。

? 5.目前潜在并发症未发生。

第二篇：冠心病的护理查房

时间：20xx年x月x日14：30

地点：医生办公室

主持人：田静护士长

主讲人：李秋林

记录人：李玲

查房内容:冠心病

参加人:副主任护师：张艳丽、陈晓丹、廖琼、、主管护师：徐英、熊丽、护师：李秋林、冯晓燕、田旭珊、张菊花、护士：王晓燕、李雪娥、业姗、杨奉君及实习生

田静护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士李秋林汇报一下简单的病史。

简要病史：患者5余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。

入院查体T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。诊治经过

6月x日入院给予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”

辅助检查

11-21 CK122u/L CKMB34u/L

PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.6 11-22 CK330u/L CKMB78u/L

11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l 11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚

ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）

各种认识型态

1.健康认识----健康管理型态

有吸烟史、已吸xx年、已戒xx年，有饮洒史、已饮xx年。

2.营养----代谢型态

患者平素胃纳好,无偏食，体形正常

3.排泄型态患者平素大小便均正常

4.活动----运动型态

患者平素感活动后肢体乏力明显

5.睡眠-----休息型态患者夜间睡眠好

6.认知----感知型态

患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少

7.角色----关系型态

医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽

8.自我感觉----自我概念型态

患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍

9.性----生殖型态患者已婚育有4子2女

10.应对----应激耐受型态

患者比较担心疾病预后情况

11.价值----信仰型态患者信仰佛教

主持人田静护士长：请管床李雪娥谈一下护理诊断。管床护士李雪娥：他的护理诊断是

? P1气体交换受损

? P2心输出量减少

? P3 焦虑

? P4自理能力缺陷

? P5有皮肤完整性受损的危险

? P6知识缺乏

? P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

P1 气体交换受损相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳

护理措施：1）保持病室空气新鲜

2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）

3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出

4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气

5）按医嘱给于化痰药

6）定时监测血气分析，体温的变化

评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧

现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳 P2心输出量减少

胃穿孔的护理查房

第二篇：冠心病的护理查房

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