护理查房是提高护理人员整体素质和工作质量的有效方法，也是临床教学的常用方法。拓展护理查房的内涵，是护理工作发展的必然趋势

1方法（1）护理查房由护士长和全科护士及实习护生参加。（2）在查房前选择本次查房的病人，为拓宽护理人员的知识面，尽量选择症状、体征较典型的；危重且伴有并发症的；病情复杂且少见病例进行教学查房。如：（3）病例确定后，由负责该患者的护理责任护士与患者及家属进行沟通，取得患者及家属的同意及配合。（4）患者的责任护士应全面熟悉患者的基本情况：床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗方法、特殊检查的阳性结果、饮食要求、护理级别，目前心理状态等情况，并提出相应的护理诊断、拟订护理计划和护理措施。护士长和教学组长要更全面了解患者的情况，做好对疾病有关症状、体征的深入讲解；对有关病学特征、治疗方法和预防知识的讲解；相关护理内容的提问和讲解；对涉及到的护理技术操作进行示范的准备。（5）查房一般在患者床旁进行。凡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论［2］，可以选在医护办公室进行，查房时间一般为30～60 min。（6）查房的顺序：首先由责任护士向大家汇报患者的床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗方法、特殊检查的阳性结果、饮食要求、护理级别、并提出护理诊断、护理计划及护理措施的执行等情况，最后由护士长和护理教学组长将已准备好的问题一一向参加查房的护士提问，并演示规范的护理操作，最后大家一起讨论，护士长讲评，对已拟订的护理计划进行修改，修改后的护理计划就作为以后护理措施必须实施的内容。

宇萍：大家刚才查看了病人目前的一般情况，现在请主管护士于敏介绍

简要病史。

于敏：10床患者王秋，女性，39岁，湛江市人，大专文化，是市级机关干部，已婚，育一儿子，家人健康，夫妻关系和睦，儿子初中尚未毕业，家庭经济情况较好。既往身体健康。本次主要是发现右侧乳房肿物3个月，在我院门诊行局部穿刺，病理报告为恶性，于3月x日以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理检查结果，入院时患者表现沉默、容易激怒，生命体征正常，体查时双侧乳房对称，无乳头凹陷，无溢乳，右乳房外上象限可触及一2×3×3㎝肿物，质硬，较固定，同侧腋窝及锁骨上无触及淋巴结，对侧乳房无触及肿块，其余辅助检查均正常，入院后经完善各项准备后，于3月x日送手术室在硬外麻下行右侧乳腺癌根治术，术后生命体征平稳，呼吸平顺，伤口敷料固定干净，伤口引流管引流通畅，予输液抗炎治疗，患侧上肢无肿胀。现已进普食，但食欲及睡眠较差，我们已多次与病人及家属沟通，但患者目前仍存在悲观、对疾病知识缺乏、疼痛及自理能力低下等问题。

宇萍：刚才于敏汇报了病史，大家还有没有其它补充？（无）我们先简单复习一下乳腺癌的有关知识，请问王凤：乳腺癌的临床表现及转移途径是怎样的？

王凤：乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发的小肿块，质地硬；中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”，肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“桔皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶液质等表现。转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。

宇萍：对，乳腺癌最突出的表现是乳房触及无痛性肿块，患者一般是自己无意中发现的，请问梁红：一般临床上要做哪些检查来协助诊断？

梁红：诊断一般根据：第一、乳房肿块：无痛性、质硬、较固定。第二、乳房外形改变：乳头凹陷，有“酒窝征”或“桔皮样”及“卫星结节”等。第三、红外线扫描及穿刺病理报告等。

宇萍：作为女性，我们应该注意定期进行自查，并掌握自查的方法，也有必要教会身边的女性进行自查，哪位能说说自查的方法？

拯妮：自查一般在月经干净后一周内进行。自查者站在镜前，两臂放松垂于身侧，向前弯腰或双手高举于头枕后，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后，另一手指平放于对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交换进行另一侧检查），在检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结，用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。

宇萍：在触诊时也可以仰卧在床上进行，一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。上面我们简单复习了乳腺癌的相关知识，根据该患者的情况下面我们重点讨论应如何对患者进行护理。从刚才对该患者的病史介绍和大家对患者的了解，可见该患者的心理问题是很严重的，针对该患者我们怎样进行心理护理呢？

于敏：做心理护理，首先在评估病人时我们要注意了解病人的职业、文化素质，家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者比较年轻，社会地位较高，既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对该患者入院时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题：第一、“谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕、愤怒，悲观；第二、害怕手术；第三、对必须切除的女性性征感到悲观，无法接受，担心影响家庭等等的问题。类似这种病人的入院处置应特别注意，要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做其家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争取得到病人信任后再逐步与病人沟通做心理护理。该患者入院时就表现情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪，易怒，接待病人时我们尽量简单地询问病史，暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准，主动向病人交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多的是在行动上多给予关心及方便。现患者为术后第三天，我们也可以暗示患者手术成功的情况，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，并帮助病人满足生活所需。现在患者易怒、抵触情绪已有所好转，待病人情绪好转后可介绍认识同种病人，让恢复期同种病人做现身说教，帮助病人顺利恢复。宇萍：说得很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解病人的情况，争取得到病人家属及朋友的支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示、鼓励等，尽量拉近护患距离，要让病人及家属体会到我们是真正地关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。我们再讨论一下手术后伤口的护理要注意什么？

吴英：伤口护理要注意：1、观察伤口包扎情况，保持松紧适宜，向病人及家属说明加压包扎的目的及可能引起的不适，并告诉病人如包扎过紧以致不适难忍的话要及时报告，通知医生适当调整。观察患侧上肢血运，注意有无肿胀、青紫、皮温冰凉等。2、妥善固定引流管，保证有效负压引流，观察并记录引流液的性质及量。

宇萍：刚才吴英说到要向病人及家属说明伤口加压包扎的目的，请问王枝这个目的是什么？

王枝：主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等。

宇萍：对，大家都要掌握加压包扎的目的，并向患者及家属解释清楚，病人主诉不适时要及时报告医生，不能随便松脱弹力绷带。下面请大家再讨论：如何指导患侧上肢活动？

王凤：患侧上肢锻炼要注意：1、 术后禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等。2、 术后患侧上肢保持功能位，避免外展，平卧时予枕头抬高。3、 术后10天内患侧肩关节制动，2－3天内活动患侧上肢的指、腕关节；4、 术后3－5天内活动肘关节，10天后逐渐活动肩关节。 宇萍：好，请问：手术后为什么不能在患侧上肢进行注射、测压等操作？为什么患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？ 梁红：因为乳腺癌根治手术，术中可能对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。术后早

期避免患侧上肢外展及肩关节的活动主要是防止拉伤皮瓣。 宇萍：大家要清楚了解这些原因，才能很好地向患者及家属解释。对功能锻炼有更具体的补充吗？ 吴英：我们要清楚地告诉患者及家属手术后的注意事项、配合功能锻炼的重要性，患侧上肢的功能锻炼最好分阶段指导病人及家属，如第一阶段：术后24小时开始，指导病人做伸指握拳动作，以活动腕关节。每日4次，每次做10下。 第二阶段：术后2～3天，做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘、屈腕。每日4次，每次做10下。第三阶段：术后4～5天，练习患侧上肢摸同侧耳廓、对侧肩。第四阶段：术后5～7天，患侧上肢慢慢伸直，内收，屈曲肩关节，抬高至90度。第五阶段：术后10－14天后，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部、梳头等。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做爬墙锻炼、上肢旋转运动，此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常。以上锻炼应以患者的体力能耐受为原则，适可而止，避免过度疲劳。该患者目前为术后第三天，手术前我们已经也发给患者关于乳腺疾病手术前后的健康小册，术后我们已经交待了注意事项，并指导了患者进行

第一阶段的锻炼，患者能配合术后的锻炼，以后还要分阶段地指导并最好能向患者示范患侧上肢的功能锻炼。

宇萍：刚才吴英向大家演示了乳腺癌术后患侧上肢功能锻炼的方法，很好，术后要向患者及家属说明患侧上肢功能锻炼的目的及重要性，指导病人进行患侧上肢功能锻炼就应该分阶段进行，要注意循序渐进。请大家再讨论一下如何做出院指导？ 胡娟：1、出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，但近期内要避免用患侧上肢搬动、提取重物。2、要指导病人遵医嘱进行后期化疗等辅助治疗。 3、要指导病人定期复查，并教会病人对健侧乳房进行自查的方法 4、指导病人合理饮食，保持心情开朗，指导患者穿宽松的衣服进行体形修饰。 宇萍：今天我们查房除了复习了乳腺癌的相关知识，重点讨论了10床王秋患者手术前后的心理护理问题及术后观察的重点、术后健康指导及出院指导的内容。大家对这次的查房做了很好的准备，特别是对该病人的心理问题分析得很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示得很清楚，希望通过这次的查房大家要掌握乳腺癌术前术后的护理要点、重点，要重视类似病人的护理。今天查房到此结束，谢谢大家！

床边护理小查房 每天10：00或16：00之后，由组长带领本组在班的护师、护士、护理员、护生对本组病人进行护理查房。查房前组长复习本组病历，了解病人病情和检查、治疗情况，查阅护理病历，掌握护理情况；对特殊病例、疑难病例与主管医师交换意见，了解病因、病理及处置措施，以利把好护理质量关，起学科带头人的作用。查房内容包括：①新病人的入院介绍落实情况，入院评估的符合率；②手术前病人的不良心理反应及存在的护理问题是否解决；③术后病人存在的护理问题是否及时给予解决；④对危重病人进行仔细全面的护理体检，评价护理效果，提出新的护理诊断；⑤检查出院病人指导内容是否全面，病人或家属是否掌握。在查房过程中，注重病人的需要，及时给予健康指导。如发现护理程序中未完成的步骤及健康指导内容病人未接受，应定人限期完成。在整个查房过程中，注意对护理效果进行评价，收集新的护理资料，提出新的护理诊断，制定相应的护理措施，督促护理措施的落实。

1.2.2 护理大查房 针对护理程序中护理诊断难以达到全面、准确的问题，每周五下午进行护理大查房，讨论并完善我科病人的护理诊断。大查房由护士长主持，组长和高护实习生参加，其他护理人员照常工作。大查房的内容由组长在小查房时反馈给组员。查房前1d，护士长根据各组组长小查房汇报的情况确定1～4例护理诊断难度较大的病例，并仔细查阅其护理病历，确认护理诊断中的问题，查阅参考资料与相关书籍，拟定出准确的护理诊断。查房时由组长汇报本组病人情况及护理诊断、护理措施、护理效果等情况，大家通过讨论确认护理诊断是否正确，如何修改，最后由护士长确认护理诊断。

 

第二篇：护理查房

护理诊断：

1、清理呼吸道无效：与术后意识障碍有关

2、气体交换受损：与手术后意识障碍、肺部感染有关

3、营养失调：低于机体需要量 与手术后高代谢、高热等有关

4,疼痛:与手术有关

5、体温过高：与肺部感染有关

6、有窒息、误吸、坠床的危险：与手术后意识障碍有关

7、有反复感染的危险：与机体抵抗力下降、气切等有关

8、生活自理缺陷：与意识障碍有关

9、意识障碍：与昏迷有关

10、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及感染有关

11、有废用综合征的危险：与长期卧床有关

11、有静脉栓塞的危险：与长期卧床等有关

12、潜在并发症：心律失常（与感染、发热有关）

护理目标

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9. 病人生命体征平稳，意识清楚或意识障碍程度减轻 病人能进行有效呼吸和咳嗽等，家属能够正确的使用雾化吸入器。 病人肢体活动能力逐渐恢复，生理需求能够得到满足 病人营养状况维持良好 病人及家属能够了解卧床休息及肢体约束的重要性，不发生长期卧床所致的并发症， 病人能够自述疼痛减轻，舒适感增强。 病人未发生并发症或发生并发症后能够被及时发现和处理 病人皮肤黏膜保持完整，我i发生静脉炎，出血感染等并发症。 病人及家属对疾病的了解加深。

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四、护理措施

1、一般生活护理：①保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤的机械刺激，帮助病人建立舒适卧位。预防压疮，定时翻身拍背，尤应注意骶尾部，足跟，耳廓等骨隆突部位。②每天全身温水擦拭1-2次，促进血液循环，注意口腔以及泌尿道卫生，每天清晨做好口腔以及会阴

护理，保持患者大便通畅。③定期评估病人营养状况：如体重,氮平衡,血浆蛋白，血糖，血电解质等，以便及时调解营养素的供给量和配方

2、颅脑损伤的护理：病人肖四海有急性硬膜下血肿病症，对于颅脑损伤病人预防和处理颅内压增高以及脑疝是非常重要的

（1）体位：抬高床头15到30度，以利于脑静脉回流，降低颅内压

（2）、对于颅脑损伤的病人，病情的观察和记录显得尤为重要：

① 意识：观察病人意识状态，注意意识障碍程度及变化

②严密观察生命体征：若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热，伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强度以及血压和脉压的变化，若出现“两低一高”及脉搏缓慢，呼吸深慢，血压上升常提示颅内压增高，应警惕颅内血肿和脑疝的发生

③瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状，大小及对光反应

3、营养饮食护理：合理搭配，满足机体营养。给予患者高能量、高蛋白、高维生素等流质或半流质饮食，观察吸收情况，及时调整饮食。饮食

鼻胃管的护理：①鼻胃管要妥善固定，防止滑脱，定期检查。②保持喂养管通畅，定时冲管。③每次鼻饲或投给药物后，均需用温开水冲管每次冲洗量少于50ml，鼻饲饮食的温度控制在38-42℃，每次鼻饲量少于200ml,两次鼻饲时间间隔2小时。④保持鼻饲患者另一鼻腔的通畅，经常清洁鼻腔分泌物。

4、气道护理：患者因长期卧床导致舌后坠，为长期保持呼吸道通畅，行气管切开，并面罩长期低流量给氧。

（1）气管切开的护理：对于患者要加强气切部位的护理，严防气切引起的外源性感染。①采用体位引流、湿化气道、定时吸痰、翻身拍背等方式，保持气切通道的通畅。②对于气切患者应抬高床头30度并做好气道湿化，利用滴入或是超声雾化等方式。雾化液的配置为NS+糜蛋白酶+氨溴索等。若病人连接呼吸机在做好呼吸机的湿化以外还应经常滴注NS以稀释痰液。气管切开病人在气管口应覆盖湿纱布，防止异物落入并湿化气体。③定时给患者翻身拍背，促进痰液排除，若病人痰液粘稠，不能自主排痰，应定时予以吸痰，吸痰时注意无菌操作，吸痰管和吸痰用NS应定时更换。④患者气切位置纱布应每日更换，保持伤口周围干燥，并固定好气切管防止滑脱。⑤在对气切病人行管饲时，应将气囊充气，以防食物返流造成误吸。

（2）面罩给氧的护理：根据病人缺氧情况调节氧流量，密切观察病情以及患者氧饱和的变化情况，注意用氧安全，每班更换鼻导管，每天早晨更换湿化液-扶苏清，保证氧气湿化。

5、皮肤护理： ①患者长期卧床，要保持皮肤清洁，减少对皮肤的机械刺激，定时给予翻身，每2h翻身一次，并利用软枕置于骨隆突以及骶尾部，防止压疮的发生。②患者大小便之后，要及时擦洗皮肤，更换床单，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。③增进患者全身

营养，保持正氮平衡，促进创面的愈合。④静脉推注药液时，应严格无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应稀释后应用，减慢滴速，防止药液外渗，引起局部皮肤组织坏死，确认针头在血管内再进行推注，防止静脉炎的发生。

6、尿道护理：①患者为留置导尿，要定时更换尿袋，每天进行尿道口的清洗消毒。加强生活护理，尤其是会阴皮肤的护理，保持床单位清洁，使用尿垫或是尿不湿等，经常用温水冲洗会阴部，勤换床单和尿垫。②注意观察患者尿液的颜色、性质、量等，监测水平衡，准确记录24小时出入水量。

7、用药护理：遵医嘱给药，并密切观察用药后反应。遵医嘱给予美罗培南、甘露醇等药物治疗，使用高渗性药物如丙氨酰-谷氨酰胺时，严格控制滴速，使用降颅压药物的脱水药时，要在15-30min内滴完，方可达到效果。

9、PICC置管护理：①PICC置管处的辅料或是贴膜应定时更换，每周一和周四更换，视置管处情况而定，如敷料处有潮湿或是渗血等应及时更换，更换贴膜时要注意防止导管的滑出。②每班都应观察置管进入深度，有无松动、滑脱，回抽有无回血，如无回血确定已不在血管内应及时拔出。③定时用稀肝素冲洗管腔，防止堵塞以及血栓的形成。④每天更换输液管道，更换管道时应先夹闭，防止空气进入连接处用碘酒消毒，注意拧紧接口。⑤随时观察患者置管处皮肤情况。

10. 安全护理： 患者因长期处于嗜睡状态，为防止其坠床应用床栏保护，并用约束带约

束病人，松紧适度，防止跌伤、撞伤和患者自行将气切等各种管道拔出。为患者戴上手牌，并在床头悬挂防跌伤标识牌。

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11. 心理护理： 患者虽处于嗜睡状态，但也应注意患者的心理护理，平常做各种操作之

前都应先与患者进行沟通，并予以适当的心理安慰，帮其树立战胜疾病的信心，如条件允许可采用音乐疗法和声音刺激疗法。

12.

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12、病情观察：①全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。②遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。③遵医嘱定时抽血查G6+，了解患者体内电解质以及酸碱变化情况。④根据患者的病情变化采取相应的对症处理并及时告知医生。

13、健康教育：向患者及家属讲解病人的情况及发病原因，让其对患者疾病有一定认识，知道家属协助病人的生活护理呵功能锻炼，帮助病人呵家属树立早日康复的信心。