20xx年外科护理不良事件案例成因分析

年度总结

一、20xx年外科护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析

20xx年外科护理不良事件22例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

二、原因分析:

造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

三、整改措施：

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理，坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。

2、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。

外科

20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告

20xx年供应室护理不良事件案例成因分析

年度报告

一、20xx年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

20xx10例，从上述图表

中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次

是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。

三、发生护理不良事件主要原因：

造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。

1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。

2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。

3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。

4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。

6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。

四、护理不良事件整改措施：

1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。

2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备使用管理；规范护士行为，深化责任心。

3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。

4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。

5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查维修、保养，保证性能良好，常规使用状态，避免设备使用故障。

6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士查对意识。

7、通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良事件进行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。

阿合奇县人民医院

供应室

20xx年x月x日