海南省安宁医院

医院感染管理“三好一满意”工作自查报告

一、组织机构管理及规章制度

（一）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，切实加强医院感染管理工作的领导，建立健全三级医院感染管理网络管理体系。

1、成立了由副书记、院长助理担任主任委员、院感办、医教科、护理部及各科负责人组成的医院感染管理委员会，并按会议制度定期召开会议。

2、有独立的院内感染组织机构，院感办人员资历结构为，副主任医师1名，主管护师2名，能满足开展工作的需要。

3、成立科室感控小组，由科主任、护士长及业务骨干组成，职责明确，制度健全。感控人员在院感的日常工作中发挥了很大的作用。

（二）根据本院实际情况及时完善与修订医院感染管理规章制度，《医院感染暴发及处置预案》、《职业暴露处置预案》，建立院感知识手册和工作手册。

（三）按照年度工作计划的布署，有条不紊地开展院感各项工作，院感管理纳入医疗质量控制体系，每月进行督查、评价、整改，体现持续改进。每季度将检查情况通过简讯反馈给各科室。按时将年度工作总结上报院办。

二、按照《医院感染监测规范》的要求，开展医院感染各项监测工作

（一）建立有效的医院感染病例监测制度，开展全院性医院感染基线监测，院内感染基线率＜8%。

（二）按照省评鉴中心的要求，每年开展现患率调查，有计划、

实施、总结及反馈，实查≥96%。

（三）按《医务人员手卫生规范》要求。完善手卫生设施，开展手卫生依从性监测。

（四）建立职业暴露的处理预案，并有相关报告记录。

三、加强对医务人员、新聘人员、保洁人员的培训工作，按照年度培训计划对各级各类人员进行院感相关知识的培训。有院级和科级培训，培训资料完整，达到培训的预期目标。

四、建立消毒药械与一次性用品的管理制度，准入审核证照齐全，医院正在使用的消毒药械和一次性使用用品符合管理要求。

五、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告及处置预案，并有相应的记录。

六、存在不足

（一）由于医院的微生物室还在完善之中以及精神专科医院住院患者的特点，目前微生物室没有开展细菌定性培养，因此，多重耐药菌的监测无法开展。

（二）由于本院无重点科室以及住院患者中留置尿管极少，个别插管时，留置时间只有2-3天，导尿管相关泌尿感染监测的数据意义不大，因此，留置尿管目标性监测工作无进展性。

（三）感控专职人员外出学习机会少，继续教育学时未达到要求。

（四）尚未开展风险评估及SOP。

院感办

20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年“三好一满意”自查总结

xxx镇社区卫生服务中心

20xx年“三好一满意”活动自查及总结

为推进公立医院改革、改进工作作风、提高服务能力，我院根据卫生局的统一部署和要求，积极行动，统筹安排，深入扎实地开展“三好一满意”活动。现将工作情况汇报如下：

一、“三好一满意”工作情况

（一）健全机制，落实责任

我院领导班子高度重视，为切实加强组织领导和统筹协调，成立了由院长挂帅的领导小组，对全院行评工作负总责，副院长任领导小组副组长，院领导班子其他成员为领导小组成员，对自己分管领域的工作负总责。

（二）结合实际，制定方案

根据《卫生局20xx年度 “三好一满意”活动实施方案》精神和要求，结合我单位实际情况，制定符合我单位特点的“三好一满意”活动方案。《方案》明确了工作的指导思想、工作目标、工作内容以及工作要求。

（三）全面动员，精心部署

在6月x日我院分别召开了“三好一满意”活动动员大会。会上，院长对此次 “三好一满意”活动相关内容及工作任务作了部署和指示，要求各科室主任和员工一起组织学习文件内容，做到人人知晓，个个参与，提高干部职工对行评工作重要意义的认识，切实了解和掌握活动的目的、内容。

充分利用横额标语、宣传橱窗、院内通讯等多种载体，及时宣传“三好一满意”活动。

（四）合理组织，认真工作

按照“三好一满意”活动要求，我院从服务好、医德好、质量好、群众满意四方面入手，合理安排人员、调整工作重点，提高临床技术水平、改进服务质量、改善服务态度，保证医疗安全，力求患者满意。

此外，我院通过设置意见箱、开通热线电话、对出院患者随访等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

二、 “三好一满意”活动自查情况

为保证“三好一满意”活动取得实效，并及时发现工作中的薄弱环节、漏洞和隐患，我院按照“三好一满意”活动督导检查表进行自查活动。

在此过程中，我们发现：

1、卫生应急培训和演练开展不足，临床人员的应急素质和医院的整体应急能力有待加强；

2、医院内部管理和基础医疗质量管理，医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理尚待加强；

3、医院文化建设方面薄弱。尚未进行医德医风、职业道德、纪律法制等方面的教育宣传；

4、建立了医德考评制度，但落实力度不足，没有有效的激励和制约机制；

5、志愿者活动组织相对较弱，“志愿服务在医院”活不能很好的开展。

三、“三好一满意”活动整改措施

对于自查出现的不足，我院将按照以下措施积极整改：

1、加强应急知识培训和演练，提高临床人员的应急素质和医院的整体应急能力；

2、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质；

3、大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠；

4、结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。

5、规范医疗行为，开展医德考评，并将医疗执业情况、医德考评情况与绩效挂钩；

6、通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。

7、进一步加强单位内部治安保卫组织建设，确保医务人员的

人身权利；完善医疗纠纷应急处置预案，规范投诉管理，加大矛盾纠纷排查化解力度，建立健全医疗责任保险等医疗风险分担机制，努力构建和谐医患关系，进一步推进平安医院建设。

通过开展“三好一满意”活动，我院医德医风有明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率有所上升。今后，我院将继续按照部署和要求，认真整改问题，确保工作取得实效，全面提升医院综合实力。

xxx社区卫生服务中心

20xx-6-15