20xx年第二季度病历质量评估总结

医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：

一、各科得分：

内 科： 90分 外 科：89 分 妇产科： 85 分

二、存在不足问题归纳如下：

1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。

2、有两个科室共4份归档病历延迟上交。

3、临床组2个科室交班记录不全。

4、会诊登记不全。

5、业务学习不够重视，有的科室没有真正组织学习，只是备材料检查，签到人员很少。

6、科委会：有的科室没有每月召开一次，对科室存在的问题不能及时沟通整改影响科室的质量。有的记录过于简单，看上去就有不真实感。

7、病历书写及时性差：

⑴一份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。

⑵发现入院5-7天没有书写病情录的3份。

⑶一位住院回家的病人5天没有记录。

⑷主治、主任查房没有及时签字的较多。

8、对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有修改，没有签字。如住院4-6天只看到上级医师

的首程外，没有其他的签字。试用期医师记录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。

9、三级查房：有的本人是主治医师、主任医师书写的病历没有查房的小标题。有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。

10、知情告知记录：

⑴有的病例缺谈话记录，如一例住院一个小时死亡的病人，没有危重谈话记录，一例住院后第二天死亡的病人缺病危重告知谈话记录。

⑵一例阑尾手术术前缺手术知情选择同意书。

⑶有的刚入院病情危重临时用的另立谈话记录单时，往往缺病危通知书。

⑷有较多的病例谈话记录虽有写，可是患方缺签字。

⑸输血病人缺少知情同意签字。

11、输血病例的缺陷：有的血前化验一项都没有，有的缺丙肝或乙肝或梅毒等（现在肝功能中不含乙肝表抗、表抗要再写项目）。

12、病例讨论方面：

⑴ 1例死亡病例缺讨论，主要是内科、一例入院第二天死亡。当天记录死亡小结、第三天记录自动出院，病人情况中记录“患者目前一般情况欠佳，仍有明显的气促”等等，是轮转医师写的，上级医师有签字，可是上级医师看都没看。

⑵有几份疑难病例、术前讨论病例中缺讨论记录。有的病历记录不规范，缺一般项目、参加人员或职称。有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。有的试用期医师记录没有签名，上级医师也没有签名。

13、病历书写内涵：

⑴有化验、X线的项目缺分析记录的较多。

⑵治疗用药缺分析

（3）住院及门诊病历清创操作过程记录不够全面，有的没有记录。

14、病历不完整：

⑴有的封面填写不完整，如诊断、抢救栏目、科主任签字等。 ⑵有的缺修正补充诊断：

⑶一份大病史缺个人史、家族史、婚育史。

⑷危重病人缺病危通知单。

⑸医嘱不完整，检查项目书写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签字）。

15、门诊病历检查情况：

检查住院病人病例共30例，缺写的5份，书写率83%。存在问题：

⑴病人直接到住院部缺写门诊病历；

（2）书写不规范，封面缺填写，现病史缺写，医师缺签名等等。

16、不合理处方：不合理处方23张，存在问题：

⑴用法用量不当；

⑵处方用药与诊断不符；

⑶单张处方药品品种数超过五种；

⑷中药注射剂使用不当；

⑸药物配伍不当；

⑹其他：特别要引起注意的是两个科室的医生同一天为同一病人开具处方，曾发生四种抗生素联用的情况。

17、医技科室：医技科室工作较临床简单，专业问题无法评定，检查分数相对较高。存在问题：

⑴放射科X线、签名有缺。

⑵检验科日志登记不详细。

⑶麻醉科少数手术缺术前医嘱，少数Ⅲ类手术病历缺术后随访记录。

⑷药剂科：2月份发生发药差错。

三、整改措施：

1、召开质管委员会会议，提出问题，讨论整改意见。

2、开展病历书写评展活动。

3、加强病历检查力度。

4、落实三级查房制度。

5、建议各科主任加强管理，临床科室组织学习，讨论病历书写问题，及整改措施，提高书写质量。

6、7月第组织试用期医师学习《陕西省病历书写规范》，提高书写质量。

宜君县中医医院医院质控科

20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年二季度病历质量评价总结

20xx年二季度病历质量评价总结

20xx年x月、5月死亡及危重病历的内涵质量进行了专项评价，其中维护还债权益的各项知情同意书专项质量评价于20xx年x月x日至6月x日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病历。其中有危重、死亡病历的科室7个，即：急诊科、外科、脑外科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科；无危重、死亡病历的科室4个，即：儿科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有输血病历的科室7个，即：骨科、外科、脑外科、妇产科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科。急诊科不能参与本次评价，现汇总如下：

一、 医患沟通制度检查

《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或由其法定代理人说明，并取其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

危重、死亡、输血病人的纠纷隐患要远远大于普通患者，因此我们医护人员必须高度重视此类患者的管理，以及病历的规范书写。就维护病人权益制度落实情况汇总如下:

医疗文书情况汇总排队如下：

（一）优秀科室：妇产科 消化、心血管内科 、儿科

（二）神经外科、外科、内分泌、风湿内科

（三）骨科、呼吸、神经内科 （急诊科不参与本次排队） 护理文书情况汇总排队如下：

优秀科室：外科 骨科

存在乙级护理文书的科室：ICU 消化、心血管内科

存在丙级护理文书的科室：内分泌、风湿内科 呼吸、神经内科 共性问题：

1、 医患谈话记录内容简单，不能说明患者目前病情及治疗方案，大部分无替代治疗方案。

2、 各种侵入性操作知情同意书中，医师签字，无操作者本人签字。

3、 本次检查病历中均夹有授权委托书，但委托人（患者）签字处，有空缺，有的错写为近亲属姓名同，均视为无授权委托书。

4、 知情同意书中存在非委托人签字。

5、 昏迷或18岁以下患者不需授权委托书，但存在知情同意书三人以上签字，应为亲属法定顺位前两位，若兄弟姊妹多时，共同委托其中两人履行签字。

6、 各种知情同意书中存在填写不全，有空格、空项。

7、 参合告知书无患者或委托人签字、日期等。

8、 对于危重病人，应记录手术开始前生命体征状况、术中变化、

抢救状况以及手术结束时病情等。

9、 符合危重指标而不下病危的，按侵权责任法（未尽到告知义务），扣分10-20分；不符合病危的下病危、护理级别与病情不相符；讨论病历体现不出层面点，讨论目的不明确。

二、 整改措施

1、 季度上报院长，周会强调整改。

2、严格执行《侵权责任法》，进一步规范各项知情同意书告知内容。如：医患谈话记录、替代医疗方案、减少医疗纠纷隐患。

3、 严格执行20xx版《病历书写基本规范》，减少、杜绝单项否决项目发生。

4、 医务科要加大基础环节质量督导、监管力度、确保各项法规、核心制度的落实。

5、 各科主任、护士长应实时、适时监控基础质量、核心制度的落实，尤其对病历内涵质量，务必做到及时发现缺陷，及时整改。

6、 （1）病历按要求侧装订，内容要求按规范纸张大小统一；更换陈旧知情同意书；强调各种报表要客观，鼓励上报的真实性、增强意识、全面提高；（2）评审办整理出评价标准，放入每份病历中评价，评价结果通报，促进提高、改进。

附表：输血病历缺陷汇总。

评审办

20xx年x月x日

输血病历缺陷汇总

1、 血型问题：

未写完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同时申请单、输血记录单中都有此项目，抽查有此问题的病历如下：

① 内分泌、风湿内科:杨秀英 042796 主管医师：贺红斌； ② 骨科： 关玉良040122 主管医师：董文明；

③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 外科： 令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平;

⑤ 呼吸、神经内科：刘永旺 036071 主管医师：史淑敏； ⑥ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学；

⑦ 骨科：潘自忠 045444 主管医师：董文明；

⑧ 妇产科：赵盼青 046582 主管医师：王李媛；

⑨ 呼吸、神经内科：黄变化 023073 主管医师：王巧风； ⑩ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东；

⑾骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏；

⑿脑外科：任引换 046984 主管医师：王巧风；

2、 个人认为考虑“人情血”、“安慰血”：

① 消化、心血管内科：姬文华 032668 主管医师：裴印琚； ② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；

③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；

④ 骨科:潘自忠 045444 主管医师：董文明；

⑤ 呼吸、神经内科：黄变化 023703 主管医师：贺红斌； ⑥ 骨科：史万年046541 主管医师：冯鹏；

3、 输完血未查血红蛋白：

① 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；② 外科：令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平； ③ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东；

④ 外科：高雪梅 046010 主管医师：梁卫中；

4、 输血记录单、申请单未填写完整的

① 内分泌、风湿内科：杨秀芳 042796 主管医师：贺红斌；② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；

③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；④ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学；

⑤ 骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏；

 

第三篇：CIO：一份高质量年度总结如何写？

CIO：一份高质量年度总结如何写？

一份高质量的年度总结究竟应该如何写呢？

一、要充分认识到总结的要义。

总结是最好的老师，没有总结就没有进步，总结是一面镜子，通过总结可以全面地对自己成绩与教训、长处与不足、困难与机遇的进行客观评判，为下一步工作理清思路，明确目标，制订措施，提供参考和保障。所以总结不仅仅是给领导看的，更是对自己进行全方位的剖析，使自己更加认识自己，发挥优点，弥补不足，不断提高。为此，必须认识到总结的重要意义。当然各级领导也要重视总结的重要性，要让下属广开言道，言无不尽，言者无罪，实事求是，客观认真地总结。

二、对一年来工作的回顾。

对一年来各项工作的完成情况进行总结，全面总结成绩：各项计划完成了多少、销售指标（销量、销售额、回款、利润）完成情况、与去年同期相比各项任务是否有增长、产品结构是否得到优化、渠道建设和客户关系是否得到加强、经销商的素质是否得到提高、经销商与消费者对品牌的满意度和忠诚度是否得到提升、竞争对手衰退了没有、如果作为团队领导还要总结团队建设、培训学习等方面的内容。

三、分析取得成绩的原因。

没有人会随随便便成功，每一个成功的后面都是付出的艰辛努力。认真分析取得成绩的原因，总结经验，并使之得以传承，是实现工作业绩持续提升的前提和基础。成绩固然要全面总结，原因更要认真客观分析：

1、成绩的取得客观因素分析：行业宏观环境的势利性、竞争对手失误所造成的机会、公司所给予的资源支持程度、团队领导在具体方面的指导、同事的帮助。

2、成绩取得的主观因素分析：自己对年度目标任务的认识和分解、自己对市场的前瞻性认识、自己的困难的挑战意识、自己自我学习素质提升、解决问题能力提升、自己对市场变化的反应能力。

四、分析导致工作目标没有达成的失误和问题。

人贵有自知之明，年度总结并不是要总结得形势一片大好，必须认真客观的分析在工作中的失误和存在的问题。通过分析问题，查找原因，认识不足，不断改进和提高，实现工作质量的持续提高。来反思自己为什么没有进步。一般来说工作中往往会存在以下的失误和问题：

1、主观认识不足，思路不够高度重视。

2、自身没有远大理想与目标，对自己不能严格要求，对下属和自己过于放任。

3、计划制订得不合理，脱离客观实际。

4、对计划的分解不到位，执行和过程监控不到位。

5、对竞争对手的跟踪分析不深入，市场反应速度滞后。

6、产品结构、价格策略、促销组合、渠道建设、品牌传播计划不合理、执行不到位。

7、团队管理能力差、个体成员素质差，不能胜任工作的要求。

8、来自于竞争对手的强大压力，使自身的优势不能突显。

五、对当前形势的展望与分析。

总结不仅要回顾过去，还要展望未来。要对当前的形势现状与未来的发展进行客观深入的分析：

1、外界宏观与微观环境分析：行业发展现状与发展、竞争对手现状与动向预测、区域市场现状与发展、渠道组织与关系现状、消费者的满意度和忠诚度总体评价。

2、内部环境分析。企业的战略正确性和明晰性、企业在产品、价格、促销、品牌等资源方面的匹配程度。

3、自身现状分析。自身的目标与定位、工作思路和理念、个人素质方面的优势与差距。 通过对现状与未来的客观分析，能够更加清楚所面临的困难和机遇。从而对困难有清醒的认识和深刻的分析，找到解决困难的方法，对机遇有较强的洞察力，及早做好抢抓机遇的各项准备。

六、下一年度工作计划与安排。

总结上年工作当然是年度总结的重点，但更好的筹划和安排下年工作才总结的目的，所以下一年度工作计划和安排同等重要。

1、明确工作的主要思路。战略决定命运，思路决定出路，良好的业绩必须要有清楚正确的思路的支撑。否则人就变成了无头苍蝇，偏离了方向和轨道，就会越走越远。

2、新一年度工作的具体目标：销量目标、回款目标、利润目标、渠道建设目标、区域市场发展目标、团队建设目标、学习培训目标。

3、完成计划的具体方法：团队整体素质与协作能力的提升、资源需要和保障措施、目标任务的分解、渠道的开发与管理、产品结构的调整与优化、市场秩序的规范管理、客户关系管理与加强、品牌策略创新与高效传播

年末岁尾，正是各单位、各部门总结工作的时候，要做好年终总结工作，余以为必须做到“五忌、五体现”：

一忌事无俱细，体现突出重点的原则。全年工作方方面面，大小事情很多，无需事无俱细地对所有工作进行总结，芝麻西瓜一起抓。重点应该是本单位、本部门承担的任务指标完成情况，队伍建设情况，以及为完成指标克服困难所采取的措施等。用事实和数字说话，做到有理有据。

二忌成绩注水，体现实事求是的原则。总结成绩必须是事实成果的汇总归类和条理化，既不能人为拔高，注水膨胀，也不能把别人成果拿来共享，把年初工作计划变换口气当成绩来总结，更不能笔下生花，无中生有，闭门造车。

三忌简单罗列，体现依事说理的原则。工作总结不仅仅是工作量的罗列汇总，而是要通过总结上升到理性的高度来认识所做的工作。要通过对全年的工作总结得出一般性规律，形成有益的经验，达成一致的认识，使其对今后工作具有指导作用，对他人具有借鉴作用，没有经验体会的总结是不全面的，不完整的，也是毫无意义的。

四忌回避问题，体现一分为二的原则。总结的目的全在于应用、发展和提高。“成绩不讲跑不掉，问题不讲不得了”。在总结成绩的同时，要客观地查找工作中存在的不足和问题，正视缺点，以警示今后的工作，少走弯路，避免在将来的工作中犯同样的错误，切忌“一路颂歌，满地鲜花”。

五忌单一行为，体现全员参与的原则。有总结才会有提高，才会有进步。工作总结不能靠办公室一个部门来做，也不能由秘书一个人来完成，而应该由各系统、各部门、各岗位共同来做，领导干部本人也不能例外。只有大家都来总结，才能做到人人长经验，个个有提高，才能促进整体工作的协调健康发展。