20xx年第一季度医院感染工作总结

20xx年第一季度医院感染管理科在院领导和院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将第一季度主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，成立了医院感染管理科,完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.1月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院环境监测方面

医院感染管理科与疾病控制中心、区卫生监督所签订了医院感染监测协议,定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

20xx年4月2日,疾病控制中心对我院手术室、供应室、注射室、换药室的空气、物表、器械、消毒液等共抽检了十三个样品,所采样品经检验,符合国家卫生标准率在92％以上,在今后应监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100％。

三、病历监测

20xx年1-3月份感染率监测：1-3月份共收治住院病人1292人.未发生一例感染,对全院1-3月份406例无菌切口进行感染率调查，未发生1例感染,感染率为0。

漏报率的监测：20xx年第一季度,我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理，未出现一例医院感染病例漏报, 漏报率为0。

四、 积极参与医院建筑设计

1. 根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（20xx年版）》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。

2. 在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并正付诸实施。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生；建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并正积极加以落实。

3. 积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。

4. 根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。

五、加强医疗废物管理，规范下收制度。

1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由指定人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

3.在3月份，区卫生监督所的医疗废物专项检查中，为我院加强医疗废物管理，规范下收制度,提出了进一步的整改意见,我科正在积极加以落实中。

六、重点科室、重点部位医院感染管理

1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。

2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

4.通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测

5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训 对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%; 对新入院见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2.采取多种形式的感染知识的培训 将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3. 筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

八、完善医院感染管理考核制度

制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题 ：

1．外科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。

2．内科病房：同外科病房。

3．妇产科病房：同外科病房。

4．妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。

5．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。

6．库房：一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。

7．口腔科：布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合WS310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。

8检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。

9输血科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，试剂许可证未建档登记，环境清洁还未完全达到要求，储血冰箱消毒未做到每周一次，储血冰箱内壁未每月进行生物学检测，未建立定期体检制度，无每月空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养，拖布无标记。

10．注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。

11手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。

 

第二篇：20xx年医院感染控制工作总结

20xx年医院感染控制工作总结

为了贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》等要求，规范医院感染暴发报告程序，提高处理和应对能力，有效预防和控制医院感染及其暴发的发生发展，保证医疗安全，建立和完善医院感染的各项管理制度，重点加强对治疗室、手术室、口腔科、检验科、消毒供应室及一次性使用耗材的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，有效控制和预防感染。达到医院感染率≤10%,医院感染漏报率≤10%。进一步完善院感病例及多重耐药菌珠监测监测，分析存在的危险因素，控制院内感染暴发及超级细菌产NDM-1泛耐药肠杆菌细菌的感染。我院实施了如下措施。

一、 工作方案：

1、根据上级要求和指引，结合本院实际情况，成立医院感染管理机构，制定医院感染的规章制度，做好工作落实和指导。认真执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范（试行）》，医院感染管理专职人员须持证上岗。

2、完善组织管理体系和明确工作任务：成立以医院业务院长为核心的管理机构，以医务科和护理部为副主任，各科主任及护长为委员的医院感染管理委员会，下设医院感染监测室（兼职）及各科室监控小组（兼职）。根据本院实际情况，医院感染管理机构由三级体系构成，医院感染管理委员会+医院感染管理科+临床科室感染管理监控小组，明确职责和工作任务。

3、每季定期召开医院感染管理委员会工作会议，通报上一季存在问

题，整改跟踪效果及本季度环境卫生监测、消毒隔离检查、院感病例、耐药菌珠的监测以及ICU目标性监测等情况，对存在问题落实整改措施，布置重点跟踪工作及下一季工作计划。

二、 任务分工：

1、 医院感染管理委员会全面负责医院感染的管理工作，协调

全院各科控制医院感染工作的开展；对发现问题，提出对

策，考评管理效果，研究改进措施，制定有关全院控制感

染事务方案。

2、 医院感染管理兼职人员负责进行医院感染发病情况，医院

环境卫生学，消毒、灭菌效果，目标性及基础数据、耐药

菌珠等监测的相关数据进行统计、分析；负责全院各类人

员院感知识培训。

3、 医务科负责统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染

调查与控制工作，组织对病人的治疗和善后处理。

4、 护理部负责监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、

消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理。

5、 后勤部按《医疗废物管理条例》负责监督医院环境卫生管

理工作。

6、 药剂科负责本院抗感染药物的应用管理，监督临床严格执

行抗菌药物应用管理规定。

7、 检验科负责医院感染常规、微生物学监测，开展病原微生

物培养、分离鉴定、药敏及耐药性监测。

8、 临床科控制医院感染兼职监控医师、护士负责本科病人及

各数据的监测工作，负责本科室职工医院感染在职教育。

三、 具体措施：

1、 消毒灭菌、环境卫生学监测：普通病区每季度一次由临床

科控制医院感染兼职监控护士进行物表及空气细菌监测，特殊病区每月一次。供应室每月进行物表、空气细菌及微

生物监测，严格执行消毒供应相关规定。并将相关数据按

时向院感科汇报，院感科根据情况进行抽查或复查。

2、 医院感染的病例监测：临床科控制医院感染兼职监控医

师，对本科院内感染病例进行监控，发现病例按规定上报

院感科。院感科每月按科室病人数抽查病历，发现漏报，累计达一定漏报率按相关制度进行处罚。

3、 消毒隔离检查：由护理线消毒隔离小组每季度进行一次消

毒隔离检查、院感科不定期组织医务科、护理部及后勤科

进行消毒隔离检查及清洁卫生专项检查，发现问题，及时

整改，并进行效果跟踪。对反复存在问题，要求科室进行

自查自纠并按相关标准进行扣分。

4、 耐药菌珠监测：临床科主任及检验科负责对科室住院指标

性病人及长期病患者和长期卧床病人进行耐药菌监测，并

将相关数据每月向院感科汇报。院感科根据相关数据进行

统计、分析，每季向临床科室公报耐药菌珠情况及相关数

据，并监督做好床隔离。

5、 ICU目标性监测：从20xx年开始，对ICU进行目标性监

测，设计重点项目（呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血

行感染、留置导尿管所致感染等），每月追踪数据，收集

好基础数据，为日后分析打基础。

6、 抗菌药物临床使用控制目标监测：20xx年x月开始实施，

由医务科、药剂科和感染科进行质量控制，每月对25%的

具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，根据监测、点评结果，对抗菌药物使用过程中存在的问题

给予通报。

7、 医院感染知识培训：由科主任、护长等感染委员会成员进

行每季一次对本科职工实施在职教育。重点是开展医院感

染诊断标准、医院消毒技术规范、职业暴露知识培训；对

新毕业及新调入本院的医、护、药、技人员、实习生由院

感科落实岗前培训教育。

四、 存在不足：

1、 医院感染管理人员不足，无专职人员，落实各项监控工作

量大，对抽查欠全面。

2、 供应室、胃镜室合理化建设有待进一步完善。

3、 院内感染发病病例的诊断、报告、统计、分析等方面做得

不够，给科室指导意见不足。

4、 环境监测存在部分科室漏监测情况，常规监测有待进一步

完善。

5、 院内多重耐药菌珠情况不断增加，部分医务人员床边隔离

意识不强。

6、 血透、术科目标性监测未开展。

7、 信息平台有待建设。

五、 整改措施：

1、 对供应室、胃镜室提出合理化建设，并根据实际情况逐步

完善。

2、 计划在20xx年开展出血透、术科目标性监测及抗菌药物

使用率监测。

3、 对医院感染控制及监控逐步形成形成网络状管理，做好综

合目标监测及基础数据收集，落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制

度、加强医院感染的病原学检查和耐药菌珠的监测。加强

对医院感染控制重点部门（口腔科、手术室、ICU、血液

透析室、临床检验部门、消毒供应室）等物表及空气细菌

监测的管理。不定时对清洁卫生进行专项检查，查找问题

进行整改，并要求科室进行自查自纠。加强对医院感染控

制重点项目（呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染）的

管理；严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工

作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；严格对消毒药

械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。做好

院内感染监测，定期对院内感染病例、医院多重耐药菌珠、特殊科室目标性的监测，收集各种数据进行分析，及时发

现危险因素，及时控制防止医院感染暴发。

4、 实行目标管理责任制，职责明确。实行科室、医务科、医

院病历总质控三级查漏，杜绝院内感染、传染病漏报现象，对漏报病例人员根据医院相关制度进行处罚及批评教育。

5、 认真执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物

管理办法》等有关规定,做好医疗垃圾、医疗废物的管理

工作,保证医疗垃圾通过正确渠道处理。

院内感染控制工作，在院领导的高度重视，院感委员会的领导、组织指导及各科室的积极配合下，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

XXX医院感科

20xx年x月x日