苍溪县中医医院

质控办20xx年工作总结

20xx年1-12月，质控小组成员，在医院直属领导指导下，协同医务科按照医院医疗质控要求对全院医疗环节质量进行了抽查，完成了本年度医疗质控工作，以及安排的其他指令性任务。

一、本年度主要质控工作

（一）、建立20xx年院科两级管理质控体系，主持召开相关医疗质控会议，传达相关会议决议精神，制定了相关环节质控制度，总结每月医疗质控工作中存在的主要问题与不足，制定整改措施，并就医保工作会提出的问题，严格把握入出院指征、合理检查、合理用药。从运行及归档病历检查、医疗核心制度执行情况以及重点环节、人员、科室医疗安全防范管理考核情况来看，我院本年度医疗核心制度的落实情况较好，各科室对医疗救助过程中重点环节存在的安全隐患防范意识明显提高，临床科室运行病历书写及时性和终末病历归档率大幅度提高，对院感、传染病、特殊疾病、高危患者的监测汇报明显加强，质控办均按月以简报形式发放科室进行通报和整改。

（二）、对运行及归档病历的质控

本年度对病历的质控主要落实在书写和归档的及时性上，20xx年全年度应归档病历6389份，实际归档5837份，全院归档率91.4%；其中抽查终末病历944份，甲级率93.9%，乙级病历58份，乙级率6.1%，无丙级病历；抽查运行病历2291份，书写及时率92.7%，其中甲级病历2123份，甲级率92.7%，乙级病历125份，乙级率5.4%；丙级病历43份，丙级率1.9%。全年病历质控中存在的安隐患全问题小结如下：

1、病历首页及入院记录缺项；

2、主诉与第一诊断不符，现病史及家族史记录不全；

3、中医病历四诊记录过简，中医师和优势病种未按要求书写成中医病历；

4、归档病历上级医师未或及时签字；

5、个别病历记录查体错位、不全；

6、个别病历未及时补充诊断，个别补充诊断病名及格式不规范；

7、个别医师病程记录时未详细书写记录时间；

8、个别病历辅检异常结果未记录分析，未进行复查追踪；

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9、个别科室病历医嘱变更无病程记录；

10、个别病历未下会诊医嘱、无会诊单，或未执行会诊意见； 11、个别医师抗菌药物使用不合理；

12、个别病历在重点环节(重要检查、特殊用药和器材)无知情同意书或医师未签字； 13、个别病历缺入院前三天、术后三天、出院前一天记录； 14、个别病历未完成科室一级质控； 15、24小时出入院记录不全；

16、部分病历未体现三级医师查房制度，查房流于形式，缺乏指导作用； 17、个别辅助检查申请单项目填写不全，输血申请等记录单记录缺项； 18、个别门诊病历就诊患者地址、职业、年龄等基本项目填写不全或错误； 19、个别病历中生命体征或入出院日期等医护双方记录不一致； 20、个别已装订的终末病历医师任意不安规定涂改。

附表一：20xx年度各科室运行病历完成情况抽查甲级率统计表:

附表二：20xx年度各科室终末病历归档率统计表:

附表三：20xx年度各科室终末病历抽查甲级率统计表:

（三）、从现场质控检查存在的安全隐患问题小结如下：

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1、个别科室科内质量控制不到位：科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

4、交接班缺乏重点和实质性内容:大部分医护交接班流于形式，没有就重点环节、人员、疾病进展、治疗过程、医疗安全防范措施规范交班，部分科室无医生交接班记录。

5、医师查房会诊制度执行不力：对新入和重危特殊病人未执行上级医师针对性查房会诊制度。

6、基本操作不规范：不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房查体内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位，严重违反操作规程，医护人员记录病历原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查无报告单或不在病程记录中分析，以及重要的阳性辅助检查不及时复查不与患者沟通；而部份辅助检查报告描述不准确不完善，对临床指导作用不大。

7、重点科室设备管理和消毒隔离工作不到位：部分科室既没有严格执行消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有实施专人管理，抢救物品及设备仪器不齐、摆放不合理或没有处于功能位，部分科室医疗垃圾处理不重视、不规范，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理。

8、部分门诊病历记录不规范，部分处方金额过大，书写不合格，诊断与用药不一致，个别药物如抗生素用药不合理。

9、个别医技科室存在漏项检查，个别报告单不实行双签字，且发放报告单流程不合理，无发放登记签字记录，门诊患者领取未提供相应的身份证明依据。

二、临床科室业务工作日常参与情况

1、不定时参加临床科室晨交班，传达上级部门相关管理规定，指出当月质控工作中存在的问题和整改意见，指导各科按时、按规定完成相关要求。

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2、动态监测各科室急危重和有潜在安全隐患的患者，不定期到各科室了解急危重症患者的救治情况并参与查房，联系院内会诊，查阅其运行病历，加强环节质控。

3、组织参与科室死亡病例讨论，就诊治方案和治疗经过中的不足开展批评与自我总结。

4、组织参与并监督科室危重患者的抢救，协调困难和无家抢救属患者的相关安全隐患防范工作，开展特殊科室急救工作的讨论会议，提出整改意见与建议。

5、协调20xx年我院21名见习生、6名实习生、3名进修生、21名轮转医生排班管理工作，开展相关业务学习和考核，指导病历文书书写和医疗行业相关法律法规。

6、制定并按月实施了20xx年全院医技人员三基培训、中医专业技术人员以及非中医专业技术人员中医知识培训考核，统一装订软件资料，并以每课II类学分0.5分值授予继教学分，按每人每年度18.5分逐次录入继续教育学分登记网待审核。

7、协调院类医师职称、执业资格、中医四部金典等考试工作，进一步完善轮转医师、新招聘医师等在职医技人员的专业技术档案。

8、完成全院医技人员20xx年度继续教育I、II类学分的搜集和录入工作。

9、完成全院医技人员20xx年度外出学习、进修管理和登记工作。

10、协调医务科完成20xx年度麻醉、手术医师分级授权管理、开展本年度新取得执业医师人员的处方权培训考核工作，并授予处方权限。

11、完善20xx年我院8名医技人员论文发表管理与登记工作。

12、协助完善处理医疗纠纷、投诉中病历文书、诊治经过收集和部分案例讨论总结工作。

13、组织协调20xx年部分科室院感、传染病、药物不良事件案例追踪、讨论和总结工作。

三、指令性任务完成情况

1、响应群众路线教育中“走基层活动”，结合质控工作需要，自3.14号开始，完成了73次约1110人次新入院患者的病房访视工作，收集患者和临床一线医护人员关于就诊环境、环节、科室设备、药事医护管理及后勤保障等多方面意见及建议上百条，为院科两级管理和创建百姓满意医院提供了良好的沟通交流平台。

2、配合完成省、市、县组织的关于医疗质量等各项检查活动。

3、协调康复科重点专科复审工作。

4、全面协调我院关于三乙医院创建的临床科室软件资料收集安排准备工作。

5、参与协调高峰期体检工作。

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质控办

5 6、参与上级安排的各项会议学习工作，传达会议学习精神。 7、组织“打造标杆窗口科室”培训工作。 2015.1.1

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质控办20xx年工作计划

通过20xx年质控工作不难看出，我们取得了一些成绩，但是由于部分医护人员及科室没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行各自职责，在质控管理活动中任然暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患，故20xx年，在我院业务工作计划和医务科指导下，我们将工作重心做出了一些调整，具体计划如下：

1、建立20xx年全院各科室三级质控管理体系，落实责任追踪流程，更好的完善我院质控管理组织。

2、规范制定质控管理工作中的各项制度管理规定，加强院科两级质控管理沟通力度，落实科主任护士长在质控管理工作中的监督连带责任，科室要制定各项质控措施，及时组织科室人员研究存在的问题并进行整改，真正做到医疗质量与医疗安全监管有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩，并将相关内容如实认真记录在科室质控本中。

3、本年度对医疗文书的质控中心将放在“质”上，继续完善病历归档环节流程，动态监测运行及终末病历的完成及时性和内容的规范性上，按月组织院科两级关于医疗文书书写环节质量的培训与考核。

4、医务人员要牢固树立依法执业、按制度办事的意识，促进执业规范，加强十三项医疗核心制度的管理与抽查，继续参与规范性收治病人、规范化三级医师查房、规范化用药、规范化会诊转诊转科以及交接班等临床工作。

5、配合医务科组织开展医务人员“三基”、中医专业技术人员以及非中医专业技术人员中医知识培训与考核，不断提高医务人员的业务素质，并做好20xx年继续教育学分院内院外的授分收集登记管理工作。

6、规范医技科室辅助检查报告发放及领取流程，建立登记本，认真制定并执行领取报告时身份识别制度。

7、做好临床科室“三乙创建”的软件资料准备监督指导及抽查工作。

8、配合落实好各临床科室与职能科室在质控过程中的协调工作。

9、继续完善医务人员外出进修、学习、培训以及论文征集归档工作。

10、做好见习、实习、进修、轮转医师管理工作，建立好临床医师专业技术档案。

11、继续积极配合完成上级指令性任务。

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质控办

2015.1.1

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第二篇：20xx年院内感染质控工作总结

20xx年院内感染质控工作总结

根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对中医科全年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、中医科院内感染的防控和管理： 1.健全组织并完善规章制度 科室成立医院感染监控小组，根据中医科特点，制定了中医科医院感染控制的相关制度及病房感染控制管理措施等文件，明确科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。

2.加强医院感染知识培训 为强化医护人员院内感染的防控意识，定期组织全科医护人员及实习、进修人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。

3.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。

4.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。

6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等 用后应立即消毒处理。

9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12.治疗室、配餐室、病室、厕所灯应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸收设施。

15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

二、自查结果：

1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员及实习、进修人员学习院内感染知识并进行考核。

2. 严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等消毒。

3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置，集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记上报。

5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉签等有过期使用现象。

6.医护人员能严格执行<<手卫生管理规范>>，日常工作中习惯用“六步洗手法”进行洗手和手消毒。

7.通过以上工作，中医科20xx年未发生1例院内感染事件。