20##年工作总结

医保办

20##年我院医保工作在漯河市、召陵区、源汇区和郾城区医保中心正确指导与帮助下，在我院领导高度重视下，根据市区医疗保险定点医疗机构考核办法之规定，通过我院医保小组成员与全员职工不懈努力，我院医保工作首先认真履行自己的岗位职责，以贴心服务广大参保患者为宗旨，与全员职工团结协作，共同努力圆满完成20##年工作计划，先将年工作总结如下：

1. 高度重视市区医保办考核管理项目:严格遵守基本医疗保险政策规定：做到规范执行和落实。对入院病人做到人、证、卡相对照，做到因病施之原则，合理检查，合理用药。严格掌握出入院标准，做到不挂床，不冒名顶替，严格杜绝违规事件发生。顺利通过20##年市区医保办日常工作督查。并获得了漯河市医保先进两点过单位称号，受到了市区医保中心以及我院领导职工的一致好评。

2. 狠抓内部管理;我院医保办做到每周2-3次查房，定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保办审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

3 . 加强制度建设，认真履行医保两定单位《服务协议》;为了贯彻落实好医保政策，规范医疗服务行为，医保办不定期到科室与医务人员学习医保政策和《服务协议》，制定医保工作管理制度，如《医保病人医疗费用控制措施》、《医保病人费用审核办法》、《医保工作监督管理制度》等一系列管理办法和制度。让医生明白如何实现医疗费用的合理控制，因病施治，在保证医疗安全的前提下，首选费用低廉的治疗方案，尽量减少一次性耗材的使用，在治疗和用药上能用国产不用进口的，能用甲类药品不用乙类药品，合理使用抗生素，降低医疗费用。这些制度对规范医保医疗服务行为起到了合理性作用，可以减轻 参保患者负担起到了积极性的作用。一方面杜绝违反医疗保险政策和规定，一方面受到了医保病人的好评。

4. 协调未开通县区医保医保病人报销，增加我院收入。因我院还有其他县区未开通医保收费系统。对所有来我院住院的病人和医生家属沟通，让病人先住院，由本人向所在辖区医保办进行协调报销，减少了病人麻烦。受到了病人家属和各科室的一致好评。

5. 通过个人努力协调市居民医保门诊统筹定点报销，在全市率先开展居民医保门诊统筹报销，并印制医讯彩页以及版面深入校区进行宣传，让学生彻底了解在我院看病的优惠政策，从而增加我院的经济收入。

6.通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了20##年初既定的各项任务。收入如下：20##年全市医保住院病人共1893人，总收入9824195.76元（包含门诊费用）人均住院费用为3800余元。普通门诊病人为24856人次，慢性病为1845人次。20##年全市医保住院病人共1597人，总收入6547957.82元（包含门诊费用）人均住院费用为3100余元。普通门诊病人为23126人次，慢性病为1216人次。总收入6547957.82元，较去年增加了33%。一年来虽然取得了一些成绩，在20##年工作中继续发扬优点。改正工作中存在的不足，在新的一年里我们要发扬优点，查找不足，大力宣传医保有关政策、规定，不断完善医疗服务管理，强化内部管理，层层落实责任制度。为参保患者提供优质服务。为我院的发展做出贡献，是我院的经济更一步提高。

2016年工作努力方向：

1．市区医保总收入较去年增长40％。

2．协调好非定点医保单位住院病人报销，减少病人麻烦，一切为病人着想。

3.  重点加强病例书写规范，用药合理，检查合理，做到病例医嘱和费用清单相对照。避免医保办病历检查不规范的罚款，减少医院经济负担。

4. 努力开通舞阳和临颍职工居民医保，减少病人报销麻烦，增加医院收入。

5. 对新来院上班工作人员定期培训医保政策及规章制度。

6. 大力宣传职工医保及居民医保政策。

7.每月按时报送市直和各县区医保资料及病历，并及时要回医保款。

8.加强联系和组织外单位来我院健康体检。

                        

 

第二篇：医保工作总结

20##年我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实党的十七大精神和上级有关医疗保险的文件精神，与时俱进，开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。 “民生工程”医疗保险的各项目标任务均排在全市前列。现将我局开展的工作汇报如下：

一、20##年医保工作回顾

我局工作人员6人，主要负责全县城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险、离退休干部以及残废军人的参保、缴费和医药费审核支付等工作，同时负责完成“民生工程”医疗保险工作的各项目标任务。

（一）、城镇职工基本医疗保险方面

20##年城镇职工参保人数为40067人，完成市县下达目标任务的149 %，城镇职工医疗保险基金征缴2079万元，完成市县下达到任务的108.9%，争取国家省财政资金500多万元。全县城镇职工医疗保险统筹资金使用率达到上级主管部门的要求。到目前为止医保基金共支付1535万元，累计结余2135万元，离休干部基金、残废军人基金、公务员补助基金预计今年略有结余，总之我县城镇职工医保工作能有条不絮的进行。

（二）、城镇居民基本医疗保险方面

20##年城镇居民的参保人数达到37147人，完成市县下达目标任务的100%，城镇居民参保覆盖率达到95%以上，城镇居民中低保人员、重度残疾人以及十四类退役士兵的参保率达到100%，并解决了城镇居民60岁以上困难家庭的医保问题。截止到12月底，共收缴医保金736万元，争取省财政300.1万元，中央财政228.9万元。到目前为止，医保基金共计支付460万元，在一定程度上有效地解决了城镇居民因病致贫、因病返贫的问题。

（三）、城镇职工补充医疗保险方面

根据县政府的安排，今年我县城镇职工补充医疗保险工作由我局负责承保。为了做好今年的补充医疗保险各项工作，我局多次召开了工作会议，商讨对策，研究布署工作，到目前为止我县共有11000多参保职工参加了补充医疗保险，共计征缴医保金78万元，已累计赔付医药费70多万元，基本做到了收支平衡。

（四）、20##年我局紧紧围绕城镇职工和城镇居民医保的扩覆、基金征缴两项中心作任务，主要开展了以下工作。

1．进一步加大了医疗保险政策的宣传力度

为完成“民生工程”目标任务，营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局利用全县各劳动保障所，社区居委会这个平台大力宣传医保的各项政策，通过电台、发放宣传单、现场咨询等多种形式，讲解城镇职工和城镇居民医保的对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体以及国企城镇职工企业职工参保的优惠政策，并深入到全县各个社会居委会，直接指导和解决社区工作中存在的问题。通过以上工作，我县的企业和居民参加医疗保险的积极性非常高，也取得了较好的效果。

2．认真做好城镇职工医疗保险的参保续保以及年审工作。

今天年年初，我局下发了《20##年度芦溪县城镇职工基本医疗保险缴费基数申报的通知》，并对全县230多家单位的职工的工资进行了审核，并预算了各单位的医保金，对参保人员的性质进行了审核。

3．认真做好20##年城镇居民医疗保险的参保、缴费、审核工作。

为认真搞好我县城镇居民参保、缴费、续保工作，我局召开了全县各乡镇分管劳动保障工作的领导、劳保所长以及各社区居委会主任参加的动员大会，并分解了“民生工程”医疗保险工作的各项目标任务，布署了各项工作的操作程序，目前这项工作正在进行中。

4．开展了城镇职工和城镇居民补充医疗保险工作

根据省、市的文件精神，我局在工作人员严重不足的情况下，开展了城镇职工补充医疗保险和城镇居民补充医疗保险工作，并出台了《芦溪县城镇职工补充医疗保险暂行办法》和《芦溪县城镇居民补充医疗保险暂行办法》，并认真做好了这两项工作。

5．认真做好了市属、县属、国有企业的参保缴费以及国有农林水、农垦、城镇困难大集体企业职工的申报审核、参保缴费等工作。到目前为止，市属、县属国有企业的职工已全部参保，农林水、农垦、城镇困难大集体企业职工的参保工作大部分已完成，对符合条件的职工办理了相关的手续，对手续不全的职工正在调查处理中。

6．加强最对“两定”的管理，规范了医疗服务行为。

一是强化定点医疗机构服务协议，共计签定定点医疗机构和定点药房服务协议32份。二是加强了对定点医疗机构和定点零售药房工作人员的业务培训，5月20号我局举办了一期全县定点医疗机构和定点零售药房业务培训班，通过培训，增强了他们的医疗服务意识，提高服务水平。三是加强了对定点医疗机构和定点零售药房监督检查，采用定期检查与不定期抽查，集中检查与突击抽查等方式及时掌握医院和零售药房的情况，尽量将问题遏制在萌芽状态。今年以来我局对定点医疗机构和定点零售药房共计抽查10多次。对所有存在问题的医院、药房出具了书面通知，责令其整改并要求做出书面整改意见。通过检查规范了定点医疗机构的服务行为，对确保医疗保险基金的使用安全起到了积极促进作用。

7．加强了医保基金管理，确保基金安全，我局制定了严格的医药费审核制度，每个工作人员都必须按照规章制度办事，同时规范了医保基金的财会制度，使医保金的收支责任到人，收取的医保金及时送交银行，支出的医保金及时发放各参保人员，并做到专款专用，专户存储，收支两条线，努力实现医保基金的安全和完整。

8．妥善医保政策，提高参保人特别是离休干部、残废军人的医疗待遇。

随着医疗保险事业的发展和人民生活水平的不断提高，医疗保险政策的有些条款已不符合目前医保的要求，结合当前医疗保险的实施情况，我局对城镇职工基本医疗保险中有关政策进行了调整：1、医药费发生总额最高由20##年32000元调整为40000元，同时对城镇居民基本医疗保险中相关政策也进行了调整：1、医药费报销补偿比例总的提高了5%；2、慢性病种年度内最高支付费用由1000元调整为5000元（实报金额）；3年度内住院费用最高支付限额（实际报销额）调整为成年人30000元，未成年人60000元。通过以上政策的调整，医药费报销总比例将近提高了6%，有效地提高了参保人员的医保待遇。对离休干部和残废军人的医药费问题，我局和医疗机构签定了《离休干部医疗服务协议》，规范了医疗机构的服务行为，大大方便了离休干部和残废军人看病的程序，并建立了离休干部和残废军人的个人档案。

9．强化学习、规范管理，加强自身建设。

首先完善学习制度，每月都要组织全局职工进行政治理论、劳动法规以及医疗保险业务知识学习，并按照劳动保障部门的要求，严格管理，规范程序，使我局职工的政治思想、业务水平和各项能力得到加强，并在每月的局务会上讨论遇到的问题，布署下个月的工作任务。二是建立健全工作制度，全面实行目标治理工作责任制，制定了《芦溪县医疗保险规章制度汇编》，对各项工作作出了具体安排，并责任到人，同时制定了相应的奖惩措施，确保全年目标任务完成。三是完善医保计算机网络建设，并投资1万元升级医保网络系统，进一步完善了我局和萍乡市级6家定点医院、县级3家医院以及乡镇卫生院和定点药房建立的网络系统，让广大参保人员能享受到网络化管理的方便、快捷服务。

二、医疗保险工作中存在问题

1．医疗保险政策的宣传力度还不够，城镇职工和居民医疗保险待遇不断提高，对统筹基金的支付存在一定的风险性。

2．定点医疗机构和定点药房的违规现象还比较严重，而我局对“两定”的监管力度还不够，在处罚“两定”的违规方面没有比较新的亮点，办法不够。

二、20##年工作思路

1．加大宣传力度，全方位、多层次多渠道地宣传医疗保政策、业务办事程序，使广大参保人员了解政策，清楚各项程序，为医保扩面工作营造良好的外部环境。

2．千方百计扩大医保覆盖面，重点做好农林水、农垦、城镇大集体职工的参保工作，并认真做好工业园企业、私营企业以及农民工的参保工作。

3．进一步做好城镇居民的参保工作，特别做好大学生、城镇居民在外打工的医保工作，使我县城镇居民的参保率达到98%以上。

4．进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，签订好“两定”的服务协议，并督促定点医疗机构和定点药房严格执行“三个目录”，为参保患者提供优质的服务。同时充分发挥医保义务监督员的作用，以监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。另外加强对“两个定点”的治理和基金的监控，确保医疗保险各项基金略有节余。

5．进一步完善医疗保险费用的结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽控检查工作。

6．进一步做好城镇居民医药费的审核、支付工作，力争在20##年出台新的审核支付办法以方便广大城镇居民。

7．不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷 ，树立医保经办机构的新形象。