新形式下医疗纠纷处理问题的思考

通过对我院近年（2005～20xx年）发生的医疗纠纷75例（建卷）进行分析总结，发现存在问题较多，通过对发现问题的分析、思考，以便寻求解决医疗纠纷问题更好的道路。

一、以下是按照内科、外科、医技系统分类，统计纠纷在全院各科室的分布（因其中有某一起纠纷涉及多个科室，因此按科室统计纠纷数大于每年发生例数），

2005 2006 2007 2008 合计（比例）

内科 心血管 2 5 7 儿科 1 1 1 1 4 神经内科 1 1 1 3 呼吸科 1 2 3

急诊内科 1 1 2

感染科 2 2

消化科 1 1

肾病科 1 1

23（26%）

外科 普外科 4 5 3 3 15 骨科 4 4 1 2 11 神经外科 7 1 1 9 妇产科 1 1 2 2 6 泌尿、男性科 1 2 2 5 胸外科 2 1 3 耳鼻喉 2 1 3

麻醉科 2 1 3

急诊外科 1 1 2

烧伤科 1 1 2

颌面外科 1 1

60（68%）

医技 3 2 5（6%） 合计 28 29 22 9 88（100%）

可以看出内科系统纠纷占26%，发生前三位的是心血管、儿科神经内科及呼吸科；外科系统纠纷占68%，发生前三位的是普外科、骨科、神经外科；医技系统纠占6%。

二、纠纷结案赔款情况汇总：

75例纠纷

医院无责任：12例 协商解决：43例，赔偿243万元 鉴定、诉讼赔偿：7例，赔偿109万元

法院调解：3例，万元

从以上汇总情况看出，在已结案的62例纠纷中，医院无过错的案例占19%，发生赔款案例占81%。而在已发生赔偿的50例纠纷中，以协商形式解决的纠纷占86%，法院诉讼款案例占14%，说明近几年医院解决纠纷赔偿案例还是以协商为主。

三、纠纷诉讼情况汇总：20xx年-20xx年医院共接收到诉讼医疗纠纷案件23起，其中医院胜诉案件有8例，败诉案件5例，调解3例，未结案7例。从目前结案的纠纷看；胜诉率为32%、败诉率为18%。

四、以下为20xx年-20xx年患者提起医疗事故家属鉴定情况汇总

投诉要点原因分析（讨论）

1 涉及医疗技术疗效问题纠纷；医疗技术及疗效争议是导致纠纷常见原因。技术问题多见的有用药或手术后疗效不佳，产生相应的并发症等。这类纠纷虽不完全属医疗过失，但给患者心理造成了错觉，由于延长了住院时间，医药费骤增，疗效欠佳，患者或家属提出疑义。从理论上讲影响疗效的因素是多方面的，不排除个体差异及其他非可控因素。但患者往往不能接受医院的解释，处理起来棘手被动。

2 涉及医疗费用、价格问题纠纷；医疗成本的增加、社会因素、大量贵重药物、高价检查均导致病人就医费用攀升。着完全没有履行医务人员应尽的告知义务。面对目前不完善的医疗保障体系，如何解决病人就医费用不断攀升，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，政府应从体制、机制上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。

3 涉及医疗服务、责任心、态度问题纠纷；病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛。以居高临下的不平等的方式对待病人、表情冷漠、不尊重他人的人格、连续多日不查房、患者病情发生变化叫医务人员不来，都可能对患者的身体及心理造成伤害，从而埋下纠纷的根源。

4 涉及未尽告知义务及告知不全问题纠纷；术前及术后谈话、交待不详导致，患者及其家属对病情变化没有思想准备，在未告知患方的情况下用药及检查，当手术效果不满意时患方即认为是医疗事故，从而发生纠纷。

5 涉及死因疑问纠纷；在临床活动中经常会遇到病人突然死亡或者手术后死亡，从临床角度也难以明确死亡原因，这类纠纷的解决要依靠尸检明确死因。

6 涉及病历书写纠纷；书写病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。需要病人或者家属签字的地方未签字、病历书写不及时完成、上级医师不及时签字、医嘱中药物用法应记录不明确、该停的医嘱要没有及时停、病历涂改、病案室保管病历不善造成病历丢失等等均回印发医疗纠纷，而且会使医院处于不利地位。

7 医疗差错、过失纠纷；差错过失与个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度有关。医疗安全是医院管理永恒的主题，医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。

8其他纠纷问题；占9%。

解决医疗纠纷过程中所面对问题（讨论）：

通过分析75例医疗纠纷显现出医患之间存在着各种问题，事实上要妥善处理好各类医患矛盾，维护好医患双方共同利益并非是容易之事。在实际处理医疗纠纷事件过程中，会遇到各种各样的突发、意想不到，而又不想同的纠纷，只有了解医患纠纷产生的原因，理顺解决纠纷的途径、程序，才能找到对策，处理好医患关系，避免医疗纠纷的再度发生。

1.科室管理者不重视化解矛盾，院内解决纠纷程序混乱问题

科室管理是医院管理中最重要的一个部分，是医院管理体系中最直接、最有效、最易受到患者肯定的一个环节，在倡导医患和谐，防范医患纠纷中起着基础、重要的作用。目前医院已经制订了医疗纠纷投诉及处理程序、办法，要求科室质控小组对科室发生的纠纷进行协调处理。医院有相当一部分科室在发生纠纷初期，没有进行积极协调，将纠纷化解到萌芽状态，而是将和患者的关系弄的很僵硬；有的科室医师干脆直接告诉患者，让患者到医务部去告状，将纠纷直接上缴到医院层面，让医院措手不及。这与科室主任不尽责、处理不好有直接关系，

2.医务人员责任心不强引发纠纷

《中华人民共和国执业医师法》中明确规定，医务人员应当尽职尽责为患者服务，但是目前许多医务人员，包括进修、实习、研究生在内，对待工作不负责任，对待患者冷漠，不按照规定从事医疗活动，完全不能全身心投入工作，以致于因责任心不强引发医疗纠纷。当然，医务人员责任心差是有多方面原因的，这与新时期环境下医务人员医德以及医疗执业观、医务人员心理转变有着重要关系。

3.节假日纠纷多发问题思考

这是一个值得思考的问题，目前在节假日期间，科室违反医院规定，安排不具有资质的实习、进修、研究生值班，遇到患者发生病情变化，由于没有经验处理，引发医疗纠纷。另外，由于医院的人力资源搭配不合理，节假日实行值班制，只有值班医师在科室，其他人员休息，导致医务人员明显少于正常工作日，从而导致主管医师不能及时掌握患者病情变化，值班医师又不处理的情况。还有科室管理不到位，没有严格节假日查看病人制度，导致部分医务人员责任心松懈，存在无所谓、侥幸心理，这都是引发节假日发生纠纷的根源。

4.医疗鉴定面对的问题：

医患纠纷中的鉴定一般可分为医疗事故技术鉴定、医疗过错鉴定和损害程度鉴定

等，是否需要进行鉴定、需要进行哪种性质的鉴定，一般要根纠纷据当事人的主具体案情来决定。医院一般主张进行医疗事故技术鉴定，以认定是否医疗事故及等级。而患方在此情况下又多主张医疗进行医疗过错鉴定和损害程度鉴定，认定过错，参照人身损害纠纷赔偿。该类案件争议的焦点往往是“医疗行为有无过错及与损害后果之间有无因果关系”，这也是认定案件事实和当事人责任的难点问题，一旦定性，此赔偿标准金额要高于医疗事故赔偿数额。目前我区司法鉴定界总体来讲比较混乱，专业知识不到位。一些司法鉴定人员超越鉴定范围出具鉴定书，涉及的范围包括了医疗事故鉴定委员会能鉴定的所有内容，而鉴定的人员没有专业对口，没有回避，不通知医方到场，甚至一些法医在对病历内容进行鉴定，其中很多说辞不符合医疗文书的书写规定。造成了患者比较倾向于司法鉴定而不愿做医疗事故技术鉴定的局面，严重干扰了正常的鉴定程序。希望司法厅及卫生厅能够整顿司法鉴定部门，明确其鉴定工作职权、范围，加强监管。

5.医患纠纷解决方式面对的问题

在执业环境日益严峻、医疗纠纷日益增多形式下，通观目前解决医疗纠纷的途径常有协商、行政协调、医疗事故鉴定、诉讼等几种。那么这几种途径在实践中孰优孰劣？哪种途径是解决纠纷的首选？等等问题，逐步摆在各家医院眼前。几乎大部分医院处理纠纷部门人员认为，如果患方能通过正常途径解决纠纷时最好不过的，但不是所有的患方都能够按照正常途径解决纠纷。由于“职业医闹”的出现以及目前医疗环境所趋，患方在发生纠纷后，向医院提出的要求更加苛刻、索赔额不断升级。在未达到要求后，往往采取一些极端、非法的手段闹医院、干扰医务人员工作、无休止上访，致使无理取闹的案例数及程度也比以前增大，严重影响了医院正常工作和患者就医秩序。这就需要医院正确公正的对发生的纠纷定性，采取合理的方法解决纠纷。当然，在必要的时候也需要医院和公安部门协作，严厉打击医闹、违法侵犯医务人员、损害医院财产等危害广大医患利益的违法组织和个人，维护好广大患者就医的正常环境。

6.医疗保险制度缺陷探究

如何化解医疗风险，解除医院和医务人员的后顾之忧，已经成为亟待解决的新问题。医疗责任保险属于职业责任保险的一种，已经在许多医院试行。近年来，医院为医务人员投保医疗责任保险为化解医疗风险，解除医院和医务人员的后顾之忧起到了一定作用。随着医疗责任险制度的不断完善，医院与保险公司在纠纷赔偿案件的认识角度、方法等方面存在着越来越大的差距。由于对案件定性、定等不能达成一致，目前保险公司拒赔、部分赔付的情况逐年增多。这无疑给医院有带来了新的问题，医院垫付的往往要

比保险公司实际可以赔付的数额少的多。也就是说，医院面临垫付赔款不能完全收回的案例将越来越多，许多家医院失去了对保险公司的信任，干脆不保。这就对医院和保险公司提出了新的问题，如何能使双方在看待、处理纠纷问题上达到一致，避免在给纠纷问题定性、理赔额上产生异议，那就需要医院与保险公司在处理整个纠纷过程中有一种互相沟通交流，互相信任、互相协作、共同达到目标的理念。

7.纠纷诉讼面对的困惑：法院在判决医疗案件时，由于缺乏对医疗专业知识，以及个人对适用法律问题的认识差异，导致一些案件判决出现有失公正的现象。目前法院在审理医疗损害案件时，有医疗事故赔偿案由和人身损害案由两种，因此也就存在医疗事故赔偿标准和人身损害赔偿标准共存的二元化问题。由于目前人身损害案例赔偿项目多于医疗事故案例赔偿项目，因此人损赔偿数额要高于医疗事故赔偿数额，再者，由于法官有自由裁量权，因此法院在判定医疗纠纷案例，鉴定为事故的，依然不按照医疗事故处理的赔偿标准，采用人身损害的赔偿标准；或者时有避开医疗事故鉴定，即使是患方不配合等原因不能鉴定，也判医院败诉赔偿的情况，医院不得不支付高额赔偿。希望加强卫生界与司法界的沟通和交流，法院法官也应该多了解医疗行业的特殊性，这样才能避免主观武断、徇私舞弊、减少错案的发生。

8.医生地位、待遇问题：社会各界对医疗服务行业不满情绪增大，对医疗费用迅速增长和技术特殊性的不理解，发生纠纷时缺乏公正处理的心理，以及媒体对医疗纠纷带有倾向性的报道:近年来某些新闻媒体对医疗纠纷进行炒作，对医疗纠纷增多也起了一定的作用。就目前的现状来说医生很辛苦，付出与得到不成正比。在我们医院，很多医生都在超负荷运转，下了班接着做手术，加班，而收入却没有与之成正比。生命无价，与医生掌握的信息资源和创造的价值相比，一些研究生、轮转医生的合法性收入显然极大偏低，可是他们工作中到点不下班，休息日不能休息，有病人随叫随到，还得不断地学习充电。这使得医生的生活质量无法得到保障，在身心极度疲惫时还有什么心情耐心地面对患者？当然这种情况的真正改善光靠患者理解是不行的，还是靠政府对医务工作者工作环境软硬件的改善，使医生对生活没有后顾之忧，不必在工作的时候还要考虑经济效益，而是心情愉悦的对患者施行人文关怀，提供患者所需的服务，想病人之所想，急病人之所急。

预防、减少医疗纠纷举措（讨论）

知道了矛盾的是怎么产生的，要想解决矛盾就的针对问题采取措施。把对立的医患统一起来，统一到医患的共同目的上来，就是治病，治好病。

1、加强医患沟通、加强服务意识

由于医患相互交流沟通不够，致使患者对医疗服务内容和方式理解欠缺，对医疗职业的高风险性不了解，发生医患矛盾，最终导致医疗纠纷。通过医患沟通，医生详细认真地交代病情，患者了解自己的病情的时候，医生和患者就会从同一个角度看问题，信任理解也就产生了，矛盾就消除了。强化医务人员的沟通意识，并落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧将医患矛盾解决在萌芽状态，是避免医患纠纷发生的关键。在实践中我们还注意到，服务态度好的医护人员，即使在工作中出现一些差错或某种过失，病人也会谅解，淡化了事态进一步的发展。这就需要我们医务工作者在服务质量、态度、方式上下功夫，把这些内容由始至终地贯穿于工作中、事实上，真正的做到以病人为中心，一切为了病人、为了病人的一切、为了一切的病人。

2、要规范医疗行为、建立健全各项规章制度和操作规程

医疗行为的准则是规范，监督靠制度，加强对各项规章制度如首诊负责制等的落实及重点科室和重点环节的管理，防范医疗缺陷，落实在环节质量管理上，实行科主任负责制显得尤为重要。同时，充分发挥职能部门对其监督与考核力度。从而提高预防差错事故的警觉和责任感。

3、加强医疗质量控制、要加强质量督查力度。

对相关科室质量进行重点管理，建立医疗护理质量目标考核制度，从而使质量管理落到实处。加大对医疗纠纷责任人的处理力度，将事故责任到科、到人。加强医院医疗核心制度、医疗相关法律法规、病历书写规范、抗生素合理使用等内容的培训。对于发生的医疗纠纷，进行典型案例点评，寻找存在的不足和整改的方向。加强病历书写、进行问题医学文书培训等，认真落实医院各项医疗法规制度。

4、加强科主任管理

加强科室主任的责任制管理是医院管理的主要中心环节，要充分发挥科主任在医疗质量管理中的作用，调动科主任的积极性。将医疗纠纷和医疗事故的发生情况作为对科主任主要考核的项目，加大对管理不善科室的处罚力度。医疗投诉、纠纷处理全程有科室主任参加。科室出现医疗纠纷时，科室主任承担管理连带责任。

5、强化医疗纠纷预警机制。做到早参与，及时化解纠纷隐患

在有效预防医疗纠纷的发生、加快建立医患纠纷调解机制。医院建立了医疗纠纷处理程序以及应急防范处理预案、成立了医院医疗事件咨询委员会，遇到重大医疗纠纷就启动医疗事件咨询委员会，进行医院内部医疗事故技术鉴定，明确责任问题。积极推行医疗责任保险制度，把医疗责任保险与医患纠纷调处有机结合起来，努力化解各类医患纠纷。医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制更加完善。

6、加大对医疗纠纷责任人的处理力度

当科室发生医疗事故或者纠纷赔偿时，医院就应当按照规定，将事故责任到科、到人，对相关责任人进行处理。这样做到有文件可依、有文件必依、执行文件必严，不但体现了医院制订该文件的初衷，维护了医院制度的尊严，而且对未发生纠纷事故的科室来说，也是一种告戒。以警示各医务人员，最大限度减少医疗事故发生，更好地保障人民群众的生命健康权。

7、从已发生纠纷事故中总结经验、吸取教训

医院基本上每个科室都发生过医疗纠纷，有的科室能在纠纷发生后及时总结经验，发现不足之处，吸取教训，不再出现类似错误。而有的科室医疗纠纷事故频发，这与科室管理者不重视总结经验教训有很大关系。医疗机构通过对已发生纠纷进行总结，吸取教训，在全院科室间互相进行案例经验学习，在减少纠纷发生方面会有很大帮助。

7. 重视医疗事故发生后医师心理疏导。

医院一方面要帮助他们正确对待医疗事故，查找发生医疗事故的原因，积极配合有关部门一起妥善处理；另一方面要通过医疗事故的处理，强化医生对职业道德的再认识，认真总结经验教训，克服不良心理状态，以便更好地为病人服务。

8、注重医德医风教育、增强法律意识

组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等相关法律法规，提高对防范医疗纠纷重要性的认识。注重医德医风教育，用假如我是病人的换位思考方式，教育全体员工树立为病人服务的思想理念。

事情是有两面性的，医和患这对矛盾的统一体，相生相克，我们站在辩证唯物主义的观点上看问题就不会偏颇，才能真正解决问题。我相信我们会在“构建和谐社会”的大环境下构建和谐的医患关系，这需要我们全社会共同的努力。