XXX人民医院创建“平安医院”活动工作汇报

尊敬的各位领导：

大家好！

今天，卫生部领导一行前来我院对开展创建“平安医院”活动的情况进行督导检查，充分体现了上级部门对我区医疗管理工作的重视，这对我院是极大的鞭策和鼓舞。在此，我谨代表院领导班子和全院职工对卫生部领导的到来表示热烈的欢迎！下面，我就开展创建“平安医院”活动的有关情况汇报如下：

XXX人民医院始建于XXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性“三级甲等医院”，医院开放床位XXX张。全院现有XX个临床科室，XX个医技科室，设有博士后科研工作站，XX个自治区级中心，XX个自治区级研究所，XX个自治区级质量控制中心，XX个自治区级培训基地。 医院现有职工XX余名，其中副高以上职称XX余名。拥有医学博士、硕士近XX名，教授、副教授XX名，博士生导师、硕士生导师XX名，专业技术人员占总人数比例的90%。20xx年医院门诊诊疗XX万人次，年出院病人XX万人次，年手术例数XX万余例。

医院拥有PET-CT、64排CT、平板数字减影机、ECT、双梯度1.5T核磁共振、伽玛刀、诺力刀、中子刀等高精尖设备，为满足不同层次病人的诊疗需求奠定了基础。近年来，我院在……等 1

方面均已形成自己的专业特色，在各种常见病、多发病、疑难重症病抢救治疗方面积累了丰富的临床经验，居……领先水平。成功完成了心脏移植、肺移植、肾移植手术，成功开展了多例断指再植术及淋巴瘤自体外周血干细胞移植。

20xx年，根据自治区卫生厅《关于在全区深入开展创建“平安医院”活动的实施意见》要求，我院深入开展“平安医院”创建工作，建立完善了我院治安综合治理工作和平安医院建设工作机制，全面推进治安防控体系建设，形成各科室、各部门齐抓共管、协调建设平安工作的新局面，并结合继续深化“医院管理年”活动及“医疗质量安全年”活动，逐步将医疗安全工作纳入系统化、制度化、规范化的轨道，用医疗安全来构建平安医院、和谐医院，用医疗安全树立医院形象，用医疗安全保证我院又好又快发展。

一、领导重视、机构健全

我院领导高度重视“平安医院”创建活动及医院治安综合治理工作，20xx年医院向各分院、各科室下发了《关于印发<创建“平安医院”活动实施方案>的通知》,成立了以院长任组长，主管副院长任副组长，其他院领导及有关职能科室领导为成员的创建“平安医院”活动工作领导小组。领导小组下设办公室，不定期组织相关人员到各科室检查督促落实创建“平安医院”和医院治安综合治理工作，将平安工作列为大事来抓。

制订了“平安医院”创建活动和医院治安综合治理工作方案，严格执行创建标准。我院充分发挥职能作用，按照医院治安综合治理的有关规定，结合工作实际和医院社会治安管理实际，完善了《易燃易爆品管理制度》、《门卫职责》、《消防安全管理制度》、《财务管理制度》、《配电室管理制度》、《锅炉房管理制度》、《探 2

视陪护制度》、《安全值班制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《XX人民医院7项护理安全目标》等，进一步完善了《XX人民医院重大事故应急预案》、《XX人民医院火灾应急抢救预案》和《XX人民医院家属区重大事故应急预案》等各项制度。职责清楚，分工明确，真正做到了有法可依、有章可循。

医院坚持层层抓落实，“谁主管、谁负责”原则，医院主要领导亲自抓，分管领导具体抓，医院与各科室签订了责任状，明确规定各自的安全职责。督促各部、各科室齐抓共管，积极参与，加强检查，及时排除不安全因素，完善各项工作措施，真正把“平安医院”创建工作及医院治安综合治理工作落到实处。

医院设立有护理安全管理委员会、感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事委员会、病案管理委员会、医德医风领导小组、保卫部等，各委员会各司其职，建立起维护医院稳定和医院治安情况分析报告制度。

高度重视事故处理及责任追究工作。建立了医院事故报告制度、责任追究制度及处理办法等，对安全工作中出现的问题，及时解决，对事故采取“四不放过”原则，不留隐患，对不重视安全工作的科室、站组及个人均作严肃处理。

二、责任明确，措施得力

（一）加强宣传，在全院营造创建“平安医院”的良好氛围。 为配合创建平安医院活动，结合医院环境和特点，我院认真制定宣传计划，利用宣传优势和宣传平台，通过专栏、板报、电子大屏幕、《院报》、《院讯》、网站等宣传平台发布创建平安医院活动信息，不断提高我院职工安全意识。先后制作宣传展板7块， LED显示屏16幅，在医院网站、《院讯》、《院报》刊登稿件22篇。将创建“平安医院”的宣传活动落实到每个科室，做到职工人人 3

知晓，充分调动广大职工参与创建“平安医院”活动的积极性。

（二）加强医疗安全管理，规范医疗行为。

在三年的创建“平安医院”活动中，我院结合医院管理年活动、医疗安全百日专项检查、医疗质量万里行等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。医院于20xx年年初制定并实施了1000分的《临床科室质量目标考核体系标准》，对临床、护理、院感、教学、科研、医德医风等方面的工作进行量化考核，成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织夜查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。

完善和认真落实手术准入制度，提高手术的安全性。进一步完善了《XX医院突发事件应急预案》、《进一步规范我院临床安全输血的要求》、《XX医院病种临床路径实施方案》等，建立病情评估制度、手术风险评估制度及详细的术后患者交接流程，强有力的保障了医疗安全。多次组织医疗救治的应急演练，在疆内多起突发公共卫生事件的医疗救治工作中表现突出，得到了上级领导的充分肯定。

加强病案管理，调整病案管理委员会，修订《病案管理实施细则》，确定完善运行病历、终末病历的评估标准，加强对电子病历的实时监控，加大病历的质控力度，每月向全院公布《医疗质量反馈报》，对各项质控检查中发现的问题进行全院反馈；强化“三基三严”专项培训。建立院科两级培训制度，科室每季度进行基础理论、基本知识、基本技能考核，每月组织业务学习。

加强护理管理。完善“护理部主任—片区护士长—科护士长” 4

三级护理质量管理和监督体系，每周随时查、每月重点查、每季全面查。实行护士的分层级管理和分层使用，做到人尽其才，才尽其用。实施护士对病人的责任包干制、绩效挂钩的分配体制。多次举办消毒隔离及护理人员自我防护的培训，增强工作人员自我防护意识。成立护理外勤部，极大地方便了各族患者。加大质控力度，强化培训。制定安全给药流程、规范安全输血流程、建立规范的病人转运与交接流程，要求书写严格的转运和交接流程，建立护理安全管理机制。将护理安全知识贯穿于患者入院宣教中。制定《XX人民医院7项护理安全目标》及42项具体安全防范措施，张贴各种安全警示提醒牌，杜绝安全隐患的发生。今年，我院被卫生部确定为全国“基础护理试点医院”和“全国优质护理服务示范工程重点联系医院”，我院以此为契机，不断深化基础护理试点工作，做实基础护理，做精专科护理，全面改善护理服务，提高护理质量。

严格按照《处方管理办法》和医院制定的遴选原则选购药品，有效保证购入药品的质量。对特殊药品的采购、储存、出入库实施专人、专柜、专册管理，保证特殊药品的购入、使用与保管安全。严格执行处方“四查十对”原则及“麻醉、精神药品管理制度”等制度规范，确保药品调剂工作安全、及时、有效。积极开展专科专人的临床药师制度，定科、定时、定人下临床，参加会诊和危重病人的病例讨论，对全院抗菌药物的使用加大督导检查力度，进一步规范临床科室的合理用药。

加强院内感染管理安全。配合医院管理年活动的实施，制定医院感染管理考核新办法，每月对全院临床、医技科室的感控措施及落实情况进行全面细致的考核评分。对照管理考评标准，加强消毒、隔离效果监测和资料的收集整理。开展对院内感染病例 5

监控。加大对一次性医疗用品的购进、使用及用后处理的管理力度。通过以上工作，有效地防止了医院院内感染的发生。

（三）加强医患沟通，构建和谐医患关系。

为了畅通患者投诉举报渠道，我院采取多种形式方便患者反映问题，先后建立了《XX人民医院纪检监察接待处理信访投诉举报暂行办法》、《医院病人投诉处理制度》、《XX人民医院意见箱、意见本管理暂行办法》等相关制度，制订了《XX人民医院来信来访投诉处理流程图》，明确职责，分片包干，责任到人。在门诊楼、外科楼、内科楼、急救综合大楼、综合病房楼明显位臵安放医院文化宣传牌，公布投诉举报电话，在门诊病历、住院病人《入院须知》、《医患合约》、电脑查询系统及全院各科室意见本中公布投诉举报电话，方便患者反映意见和建议。三年来，累计接待并处理患者来信来访投诉举报500余起。

医院充分重视社会各界监督评价工作，制订了《社会监督员工作条例》，聘请34名来自社会各界的义务监督员。每年定期召开社会监督员工作会议，听取社会监督员对医院各方面发展的意见和建议。

加强依法执业和医德医风教育，切实落实“以病人为中心”的服务宗旨，针对我院新聘用人员、来院进修、实习的医务人员均要进行医疗相关法律法规培训，连续多年举办《医疗风险防范》培训班，针对全院医务人员进行多方位的医疗纠纷防范及医患沟通技能培训，强化医务人员的依法执业意识及医患沟通能力。将医德医风和纠风工作纳入医院质量目标考核体系内，定期组织专人深入科室进行检查考核，每月初将考核情况汇总后上报院医疗质量控制办公室，并对考核中确实存在医德医风问题的科室按照要求给予相应的扣分或经济处罚。

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制定了《XX人民医院医疗事故防范预案》，《XX人民医院医疗事故及医疗差错处理办法》，《XX人民医院重大医疗过失行为及医疗事故防范预案》，《医疗技术损害处理流程》，《医疗风险防范机制》、XX人民医院医疗纠纷处理流程。对于患者的投诉，做到有诉必有反馈，在规定时限内将行政部门调查处理意见通报患者及患者家属，对于不满意医院答复者，认真做好患者及家属的梳理工作，耐心解释患者可申诉的法律途径。

建立与患者及家属沟通制度，加强医患沟通，落实患者知情同意权，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果。20xx年1月，我院经中国医师协会批准成立了“中国医师协会人文医学执业技能培训基地”，多次大规模开展全员的人文医学暨医患沟通技巧培训工作。为完善医患沟通的方式，制定了XX人民医院病情告知书、特殊病情告知书、特殊药品病情告知书以及出院病情告知书。定期组织行政人员前往科室参加“公休会”，认真听取住院患者或患者家属对于医院管理、医疗服务的意见。对于确实存在的问题，由参会人员反馈至相关职能部门，进行整改。对于患者或家属提出的疑问，现场给予解答，并将医院的相关政策，如新农合减免政策、嫣然基金、明天计划、重生计划的资助范围等信息向广大患者公示。

坚持预防在先、发现在早、处臵在小的原则，建立健全医疗事故和医疗纠纷应急处理机制及医患矛盾排查机制。为进一步提高医疗质量、保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合我院实际，制订了医疗风险预警制度和医疗风险通报制度，多途径收集医疗风险，及时发现问题，及时解决问题。针对个案及多个案件中存在的问题，单独形成预警，针 7

对出现缺陷的临床科室发预警提示，指出问题，提供建议。邀请专家及律师对纠纷病历及疆内有重大影响的案例进行分析点评，对全院医务人员进行培训。

建立院内及医学会医疗事故鉴定结论通报制，医院定期召开院内医疗事故技术鉴定会，按照医学会模式对发生的疑难纠纷案例进行分析讨论，形成定性处理意见，并将处理意见及医学会的鉴定结论等进行通报。进一步推行院务公开，以《XX人民医院院报》、《院刊》、OA网、闭路电视、楼宇电视、公示栏、电子触摸屏、滚动屏等方式公布医院政务信息、医疗服务信息，维护患者及职工的知情权和选择权。

（四）加强后勤保障管理，创造良好的医院环境。

制定《后勤安全责任制》，建立有效的安全监督机制，后勤保障部与全体后勤员工签订《安全生产目标责任书》、《消防安全责任书》，责任落实到个人。成立了安全管理小组，由后勤服务中心每月组织一次安全大检查，发现问题，及时解决，对事故采取“四不放过”原则，不留隐患。加强锅炉、压力容器、电梯等特种设备运行及安全管理，严格执行国家安全法规。认真填写安全检查记录，严把安全质量关。加强安全宣教及新员工岗前教育，树立安全生产思想，注意个人防护，不违章操作，杜绝各类事故的发生。各站组均制定了相应的安全措施和制度，不断完善应急预案，定期进行停水、停电、停气、消防应急演练，提高后勤保障队伍的快速反应能力，保证医疗安全顺利进行。加强设备管理，严格执行国家安全法规。坚持设备保养、检查制度。保持设备良好稳定状态。创造良好的设备使用环境，标示清楚、环境整洁。安装必须的设备安全防护装臵。操作人员须经岗前培训和考核上岗，严格按照规程操作。建立设备检查、保养制度，发现问题及时整改，建立完整的设备资料档案，保证设备处于良好稳定的运行状态。 8

严格检查食品采购及加工环节，每日对各类加工售卖的食品进行留样，层层把关，确保患者、职工饮食安全。对各类食品供货商家进行资质审定，食品货物三证齐全，实行可追溯制度。

（五）加强院内安保工作，维护正常医疗秩序。

院党委将安全生产和消防安全工作专门列入医院总体规划，与自治区卫生厅、地区综治办、南关派出所、市消防局等相关部门签订安全责任状，与各科主任、每个职工签订《XX人民医院安全生产目标管理责任书》、《XX人民医院消防安全责任书》、《综合治理目标责任书》，与各施工单位签订《XX人民医院安全管理协议书》，将责任落实到个人，大大提高了各族职工“群防群治”意识，有效地增强了干部职工做好安全工作的责任心。

我院领导高度重视医院治安稳定工作，从人力、物力上确保医院平安，营造了稳定和谐的医院综合治理环境。医院成立了社会治安综合治理领导小组、安全生产和消防安全领导小组，加强易燃、易爆、剧（毒）麻药（物）品的专人专项管理，严格交接班制度。积极做好住院病人及医护人员的安全宣教工作，增强自我防范意识。

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立和完善治安综合治理应急预案，加大“三防”投入力度，完善保卫制度。配齐保安人员，保卫部门现有保卫人员90人，其中主任3人，专职保卫人员87人。担负着全院治安保卫工作和维护院内车辆秩序及消防工作的繁重任务。保卫部门工作人员经常加班加点，全天24小时都有6名以上保卫人员值班巡逻，深入全院各临床科室及重点部门、重点部位进行巡逻检查，为医院正常的医疗秩序及人员设备的安全提供坚实的保障。落实各岗位开包检查及进出车辆开箱检查制度。安装技防设施，投入500万元在重点部位安装 9

实时摄像监控装臵443个，对外公布24小时值班报警电话。定期进行应急演练，及时处理各类违法犯罪行为，做到指挥统一、反应灵敏、协调有序。每月召开一次专题会议，研究部署社会治安综合治理各项措施和防控体系建设的落实情况。

对档案室、仓库、财务室等重点要害部位按要求落实人防、物防、技防等安全防范措施。特种设备、放射源、易燃易爆、危险化学物品制定有严格的管理使用制度，做到专人保管，危险化学物品及毒麻药物实行专柜双锁两人保管制度，按规定严格管理和使用。对麻醉机、呼机机、血透仪等设备进行重点巡检，做到三巡六检。高压氧舱、X线机、放疗设备等特殊设备，以及医院锅炉房、电梯、中心供氧等设备做到按时申请有关部门进行验审，管理资料齐全。人员使用实行准入制度。医护人员和特殊医疗设备操作人员均做到持证上岗，无证人员不准单独上班。

加强消防安全，成立了消防安全专项治理领导小组，设立消防班，下设三个消防控制室、一个巡逻队，实行“分级管理、分片负责”，认真落实日巡查、月检查、重大节日院消防领导小组检查制度，在急救综合楼、外科楼、体检中心分设了消防控制室，指派经过专业培训并获得上岗证的人员24小时值班，病区、家属区的值班人员在巡视中密切注意消防隐患监测，发现问题及时处理。

积极开展综合治理宣传月活动，利用各种专栏、板报等多种形式，对综合治理、平安建设、安全生产的各项政策、法律法规知识进行了宣传，强化了全院各族职工的各项法律法规意识和安全生产意识。三年来我院未发生一起安全生产或消防安全事故。

经过全院职工的共同努力，我院社会治安综合治理及“平安医院”创建活动取得了一定的成绩，但仍存在一些不足之处，作 10

为社会主义精神文明建设的窗口，医院的安全生产决定着社会的稳定，在今后的工作中，我院将继续认真落实自治区政府和卫生厅关于安全生产工作的指示精神，以科学发展观为指导，进一步加大基础防范设施的投入，加强安全生产宣传力度，保障各项工作的顺利进行，为各族患者创造一个安心、舒心、放心的就医环境，促进我区稳定建设、构建和谐社会做出更大的贡献！

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