高血压、糖尿病管理工作体会

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，我院紧跟形势，调整组织机构，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作；现将具体工作总结如下：

一、建立居民健康档案，筛查慢性病

我院已为高血压、糖尿病等慢性病患者建立居民健康档案，并在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，糖尿病为黄色；免费为35岁以上居民测量血压、血糖，并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。每年面对面随访4次，每次随访都询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。我院专门派两位临床医师管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，实行星级管理（红五角星为一级管理、黄五角星为二级管理、绿五角星为三级管理）；根据慢病患者高危因素进行干预、指导、评估。

今年共为1177名高血压患者建立健康档案，规范管

理率97.86%；血压控制率88.28%。糖尿病患者为238人，规范管理率97.90%；血压控制率92.02%。

二、对下级医生进行培训

我院响应上级号召，对下级医生进行公共卫生培训，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，增强下级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。

三、按时随访，并填写随访记录表

慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

四、高血压、糖尿病高危人群的统计

符合下列标准为高血压、糖尿病的高危人群：

（1）肥胖或超重；（2）吸烟；（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症；（5）高血压、糖尿病家族遗传史。

对于符合上述危险因素的人群进行统计。

五、积极加强慢病健康教育

俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，对高血压的认识不够，为此，我院全年组织14次健康讲座，配有电脑、投影仪、电子屏等设备，为健康教育工作开展提供了方便。

六、存在不足

1、居民健康档案的准确率、完整率要加大审核力度；

2、居民健康档案的查重工作要不断的进行；

3、居民知晓率有待进一步提高；

4、随着重点人群随访表和体检表的逐年增加，需要一个实用的大档案袋。

七、下一步工作安排

1、继续发现慢病患者，建立健康档案；

2、同时审核档案，达到准确、规范、真实标准；

3、建档100%后，应该拿出对慢性病人更有规律、更系统的慢病管理办法，使档案活起来。

4、与临床大夫配合好，使档案得到更好地利用。既能增加大夫对患者既往情况的了解，又能使档案内容完善，使慢病患者得到及时的干预指导。

5、为了更方便入户随访工作，我们明年准备在重点人

群家庭门口上做明显颜色标记。

虽然取得了小小的成绩，但更深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此我们要加强健康教育，提高他们对疾病知识的认知，也是控制慢性病的关键。我院将继续探索实用、可行、有效地慢性病规范管理模式，完善各项有关记录，加强管理，以高血压、糖尿病为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为慢性病管理工作做出贡献。

 

第二篇：慢性病全年工作总结

根据市、区政府的“社区卫生服务工作"做为"重中之重”的精神，今年小西沟社区要完善一个网络，实现三个转轨，加强全面管理，努力达到社区服务覆盖率100%的各项要求，我社区为了实现社区服务工作的各项目标，在街道办事处的正确领导下，努力按上级的要求完成了以下各项工作：

一、完善了服务网络、落实责任制。

在社区管辖区内建立了各单位责任制网络。我社区在辖区单位肿瘤医院的配合下在肿瘤医院设置了一个医疗站，在居民区安排了四位责任医生，达到了一个居民区一个医生的要求，覆盖率100%。落实了医生责任制并上墙，每位医生对本管辖区的基本情况底数清，并上墙各项内容，社区医疗站医生在完成日常工作之外，同时人手一册社区一册，均按册内的各项工作要求逐项把完成的工作随时项入册内。

二、家庭档案等项工作完成情况

我社区对本辖区慢性非感染性疾病，高血压，脑卒中，肿瘤，糖尿病等人员建立了慢病管理手册，社区工作人员均按每月指定了时间入户随访。同时发放健康处方，并填写医生手册，管理率达100%。每季度对慢病做一次汇总、记录。

1、高血压：每季度测一次，同时用活档案，结合本站，就诊时测量，并记入档案，对行动不便者入户测量。

2、糖尿病验尿糖，随诊时测，按季度记录兰本上。

3、脑卒中后遗症患者，在随诊时对其进行功能康复指导，对行动不便者入户检查，并记录兰本上。

4、对残疾人包括精神病患者定期查体管理并备记录。

5、对60岁以上老人及慢病患者，每年9月份与肿瘤医院一起组织集中查体一次，对行动不便者入户随访并记入档案及医生手册内。

6、本辖区与辖区单位共同配合发放联系卡，力争方便居民随叫随到，遇危重病人及时抢救诊治或转达医院，不延误病情。

7、对尚未建档的居民来诊时，随诊时建档，力争20xx年是建档率达95%。

三、社区医疗站医生在日常工作中做到把档案用活，对重点病人均填写社区病历及填写家庭输液责任书等项工作。

四、我社区定期开展健康教育，并设备专职人员负责此项工作，社区对居民每年进行健康教育，并备记录，辖区单位协助我社区做板报宣传，每季度送稿一次，，同时社区发放健康材料及问卷调查。

五、责任医疗站医生每半年到本管辖区巡诊，或做有关宣教及咨询等项活动，并发放健康处方等。

六、我社区在办事处领导大力支持下，按上级的要求建立了规范化的免疫工作程序，认真做好记录工作，负责管辖区，接种率达100%，卡册证登记率100%，此项工作进一步迈向规范化，程序化，标准化的管理轨道。同时对辖区内的儿童也进行了规范管理，定期经各年龄段儿童查体，遇有慢病儿童及时建慢病卡，指导家长合理喂养。

七、妇保工作：加强了妇幼系统管理，社区系统管理率均达100%，社区工作人员对辖区内的妇女定期进行指导、咨询有关妇幼方面的工作。

社区服务的工作重点是向社区卫生服务工作进入轨道，为我辖区居民健康营造一个良好的治疗环境。