传承名老中医学术思想与经验心

在国医大师邓铁涛教授等倡导下，广东省中医院实施名医工程以来，先后聘请了20余位国家级名老中医来羊城带徒，传递岐黄薪火。上世纪80年代我是名中医张学文教授的硕士研究生，近年我又有幸拜国家首批名中医李振华教授为师，通过老师口传心授，精心指导，耳濡目染，在步入不惑之年更悟出中医学博大精深，学无止境，深感拜名师是我医学生涯中的一个重要转折点，愿将点滴跟师体会，与中青年同道共享。

一、坚信中医理论的科学性，中医学术的发展千万不能离开中医理论

李老经常强调要从思想上树立中医科学性的认识问题，解决思想问题是关乎中医发展的大方向问题，不可等闲视之。记得去郑州首次拜访，他的第一节课就是讲述中医学的科学性，中医学的历史与现状及发展前景，以及对中西医结合如何认识等一些关键性问题。他虽已八十多岁高龄，仍然时刻关注中医学的发展，参与中医高层论坛，今年四月应邀为河南中医学院青年骨干教师做关于中医科学性与发展中医事业造福世界人民的学术报告，长达三小时，三四百名青年中医深有感悟，受益匪浅。

继承名老中医的经验首先要继承老中医的学术思想，没有学术思想就没有灵魂。一位中医药学者评价到：“当今名老中医的学术思想与临床经验和技术专长是他们的学术研究、临床实践与中医药理论、前人经验相结合的智慧结晶，代表着当前中医学术与临床发展的最高水平，它更鲜活生动，更具有现实的指导性。”高度概括了名老中医的学术价值，因而继承名老中医经验决不是治疗某个疾病的几个方、几个法的问题。李老教导徒弟们要做担当起弘扬中医事业的大任，要做苍生大医。

科学即是对事物不同思维的见解知识，所以中西医都是科学的。他认为中医学是东方文化的瑰宝，其理论核心是整体观、对立统一观、恒动观、辨证观、取类比象等。中医学理论不但是东方科学的综合体现，而且符合新兴的复杂科学即当代科学的理论核心。

二、李老治学经历“五字诀”为后学指明路径

李老出身中医世家，幼承庭训，少年即坚定了学医志向，并继承了家传的诊治经验，回忆治学经历，最根本在于“认真”二字，熟读《内经》、《伤寒杂病论》等经典著作及历代医学名著，力求作到勤、恒、精、博、悟。所谓勤即学在于勤，勤学不辍，严於思索，勤求古训，能者为师，尤其名师口传心授指示要点；恒即学持以恒，学无止境，到老坚持不懈；精即对经典著作、医学名著、学术理论、诊治经验做到精研细读，铭记医理，多临床实践，谨

慎诊治，实践出真知，知在于行：博即博学多闻，涉猎广泛，博采众方，读有关医学书籍，力求文理、医理、哲理三通；悟即达悟，也是以上四步的结晶，即通过中医辨证论治，在长期临床实践产生心得体会的基础上，方可心有所悟。达到临证通变以知常，执常以应变，学古不泥，随证施药，以至有所创新。李老在上世纪70年代亲自编著的《常见病辨证治疗》中，每个病的治疗方法均师古不泥古，是其临床经验的总结。我在拜师后一直在内科门诊工作，坚持白天应诊，其他时间反复研读四大经典及《脾胃论》等历代医著，遇到疑难病例经常电话请示先生会诊。李老在我的学习笔记中批注：“读《金匮》可善治内科一般疑难杂病，读《伤寒杂病论》、《温病条辩》除可精确树立辨证论治观点外，并可长于治疗一般热性病和热性传染病，切不可等闲视之。”李老经过毕生研究温病、《伤寒论》提出“损阴伤正是温病的病理基础，损阳伤正是伤寒的病理基础”这一学术思想，用于指导流脑、乙脑等多种属于温病性质的热性传染病以及伤寒病证的治疗，取得卓效。他的治学经历为我们成就名医指明了路径，是我们学习的典范。

三、脾胃学说为指导，健脾疏肝和胃是治疗脾胃病的大法

李老晚年致力于脾胃病研究，指导十届脾胃专业的硕士研究生，李老是中医内科的大家，擅长脾胃肝胆病的诊治，从他关于脾胃病的学术思想可以窥见其治学严谨、精研医理、善于辨证施治、擅用中医理论解决疑难危重症的大医境界。他的脾胃病的学术思想和成就主要有以下几个方面：

1.脾本虚证，无实证，胃多实证。

2.脾虚是气虚，甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚。

3.治脾胃病必须紧密联系肝。

4.重视湿热互结。

5.治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾。

6.对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治。

7.脾胃病胃阴虚证治。

8.承担“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎脾虚证的临床及实验研究”，通过五年300例患者住院治疗总结，经国家卫生部验收并通过鉴定，其有效率为98.7%，治愈率为32%，属国内外先进水平。

四、善于寻找四诊信息的“关键点”，精于辨证论治是临证的法宝

中医四诊是医者调查、分析、研究疾病所出现的各种信息升华成的四种大法，搜集的信息在综合归纳时应四诊合参。对脾胃病及其他病证舌诊脉诊非常重要，必要时亦有舍脉从证和舍证从脉之法。跟师后体会到要认识症候准确，才能提高疗效，在李老指点下对舌诊、脉诊有了更精确的认识。比如脾虚舌象，舌体胖大舌质淡苔薄白为脾胃虚寒之证；舌体胖大舌苔白腻为脾胃气虚、阳虚寒湿阻滞；舌体胖大舌质淡苔腻则为脾虚湿阻；舌体胖大舌苔黄腻则为湿热蕴结，并据苔黄之轻重、舌质颜色的红绛与淡白以辨其湿或热的偏盛。在诊脉上，若舌体胖大苔腻诊得脾胃脉弦，系逆脉，为木郁克土脾胃病久不愈之证；若脉弦细舌质淡舌体肥，则多属脾虚肝郁日久，化热伤阴易出现妇女更年期综合征等等。

今年八月我专程去郑州跟师临证，在与李老的讨论中认识到学习老中医经验的关键在于落实到提高辨证论治的水平，李老精于辨证论治的要诀在于善于寻找四诊信息与症候的“敏感点”。由于中医学属于复杂科学，中医临床辨证复杂，有时会遇到无证可辨的境地，临证时要善于寻找复杂性机体的“关键点”或者说“敏感点”，从复杂的四诊信息中提取核心的信息，以使用“四两拨千斤”的方式来改变机体的状态。他将中国科技大学朱清时校长论述的复杂事物的研究方法引入中医的辨证论治，对于研究辨证论治的规律很有意义。对于疑难杂证和急危重证更要善于寻找症状信息的“敏感点”，以截断或逆转病机。例如李老曾回忆年青时患急性阑尾炎出现高热、剧烈腹痛、四肢冰凉、脉搏微弱的周围循环衰竭的危象，他想到陈修园医书中所说“绞肠痧，刺委中穴出血则不死”，急让家人用碎碗片刺其委中穴，黑血直流，几分钟后四肢温暖，绞痛缓解，生命得到挽救。临床中辨证论治的“关键点”不胜枚举，又如跟诊时有一舌麻半月女性病例，徒弟们无证可辨，经李老详细问诊，伴有胸闷症状，从“舌为心之苗“入手，与生脉散加味，三剂药后症状消失痊愈，体现了寻找四诊“关键点”的重要性。

五、跟诊和病案整理是继承老中医经验的有效途径

跟随老中医应诊，面对临床病例，要从写病例、四诊入手，反复体会老师的辨证思想、用药经验，包括如何抓主症、辨证分析、治法、用药经验及诊疗技巧。历史上中医师承教育的优势在于临证，师徒面对面，切磋提高，这是中医教育培养名医的必由之路。

医案可以反映老中医的学术思想和临床经验，李老认为整理好一份完整的医案比上几节课的收获还要大。如何整理老中医的医案呢？我认为：1.最好亲自诊治病人。2.考虑辨证，找出病理。3.

认真体会治法、方药及随证加减。4.按语要高度写出疾病的要点，加深对该类疾病的认

识。

综合以上体会，我认为传承名老中医经验是学好中医的捷径；名师心传口授、临证指导是学好中医的最好方法；学好中医必须多临床、早临床、反复临床，要在“悟”字上下功夫。名老中医专家以对中医事业强烈的使命感和责任感，毫无保留地提携后学，他们的精神时刻激励着中青年医生为岐黄医术的兴旺昌盛而努力奋斗!

 

第二篇：跟师体会

在本月跟师过程中，发现更年期妇女的临床症状复杂多样，于是对本病进行了进一步的学习和分析，总结如下：

妇女在自然绝经前后或多种原因导致卵巢功能衰退引起的一系列症候群，90%的妇女出现不同程度的烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、心悸失眠、眩晕耳鸣、腰背酸楚、目浮肢肿、情志不宁、皮肤蚁走样感等症状，称为围绝经期综合征。近代医学对中医学“肾”实质的研究，探索到肾阳虚具有下丘脑/垂体/肾上腺系统功能低下的初步论据，按此机理，肾阴虚是其亢进的表现。西医认为，其病理是由于卵巢功能衰退，体内雌激素合成与分泌减少，血中雌激素浓度降低，对丘脑下部和垂体功能反馈性抑制减轻，出现继发性垂体功能亢进，从而促性腺激素分泌增加，促甲状腺素和促肾上腺皮质功能一时性亢进，对中枢、植物神经系统及心血管系统和代谢方面均产生不同程度的影响。本病与雌激素下降有关，但事实证明用雌激素治疗不能完全解除或减轻症状，且有致癌的潜在危险和服药的副作用。用中药治疗本病不仅安全，更重要的是对大脑皮层及下丘脑/垂体/肾上腺轴各个环节都有调节作用，尤其通过卵巢内调节，使“垂死”的卵泡复苏，延缓卵巢老化，其功效是单纯替代疗法的雌激素所不能比拟的。

中国古医籍中有关本病的论述，如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长??七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰也。”《灵枢· 天年》云：“五十年，肝气始衰，肝叶始薄”。《灵枢· 五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。刘完素在《河间六书》 中所言：“天癸既绝，乃属太阴”。说明了女子年过七七，肝脾肾逐渐衰退，出现各种功能衰退的表现。

本病散见于中医古籍的“脏躁”、“郁证”、“崩漏”、“月经不调”等病证中，现代中医将其命名为“绝经前后诸症”。其发病主要与肝脾肾有关，且有源于肾，发展于肝，累及心脾之说。根据临床证候分为肾阴阳俱虚、肝肾阴虚、心肾不交、肝气郁结、脾肾阳虚型。

张老在治疗本病中，增加了肝郁肾虚型。此证型在临床中较为多见。主要表现为月经不调或绝经，急躁易怒，心悸失眠，五心烦热，腰膝酸痛，心情焦虑，纳食可，大便干或溏，舌质红，苔白或白腻，脉弦细或弦滑。在治疗此证型中张老常用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、二至丸等疏肝解郁，补益肝肾，重镇安神，后期增加参苓白术散、四君子汤加减。张老认为肾为先天之本，主藏精气。女子因经、孕、产、乳数伤于血，而致阴血偏虚，故至七七之年肾气渐衰，肾阴虚表现更为突出。女子以肝为先天，以血为主，以气为用，体阴而用阳，主疏泄而藏血，与女子月经及情志密切相关。肝肾同居下焦，肾藏精与肝藏血，经血互化，相互资用，共为生殖之本。脾胃为后天之本，培补中焦脾土，能使谷安精生，化源不竭，气血充盈，五脏六腑得以涵育，既可代偿其先天不足，同时亦使已衰退之肾气得后天精微滋养，有望减慢肾气衰退的速度，缓冲脏腑、阴阳、气血的失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。绝经前后，肾气渐衰，而脾气犹健，脾胃健运则气血充盈，弥补先天之亏乏。因此对围绝经期综合征的治疗强调从肝脾肾立论，补肾健脾疏肝，达到平调阴阳的目的。正如李··东垣在《脾胃论》中也有“治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”。 个人体会：

在治疗的女性患者中，月经改变与情志症状是更年期综合征的典型表现。治疗时强调从肝脾肾立论，补肾健脾疏肝，达到平调阴阳的目的。也符合“青春期重在补肾，生育期重在调肝，绝经期重在健脾” 的妇科治疗原则。

肾为先天之本，内寓元阴元阳，主藏精气。女子因经、孕、产、乳数伤于血，而致阴血偏虚，故至七七之年肾气渐衰，肾阴虚表现更为突出。女子以肝为先天，以血为主，以气为用，体阴而用阳，主疏泄而藏血，与女子月经及情志密切相关。肝肾同居下焦，肾藏精与肝藏血，经血互化，相互资用，共为生殖之本。脾胃为后天之本，培补中焦脾土，能使谷安精生，化源不竭，气血充盈，五脏六腑得以涵育，既可代偿其先天不足，同时亦使已衰退之肾气得后天精微滋养，有望减慢肾气衰退的速度，缓冲脏腑、阴阳、气血的失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。绝经前后，肾气渐衰，而脾气犹健，脾胃健运则气血充盈，弥补先天之亏乏。因此对围绝经期综合征的治疗强调从肝脾肾立论，补肾健脾疏肝，达到平调阴阳的目的。认为天癸的始衰直到竭尽，始终与脾胃虚弱有关联。从脾肾论治绝经前后诸证，亦符合“青春期重在补肾，生育期重在调肝，绝经期重在健脾” 的妇科治疗原则。《内 经 》 说:“肝欲酸、肝苦急，急食甘以缓之”。还说;“肝欲酸，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之‘’，这给治疗肝指明了用药易辛甘酸的原则。《素向·致真要大论》说、“疏其气血，令其条达，而致和平”这更明A了治肝要以疏养气血为准则.

1.肝的生理机制对妇女更年期的影响

明 代 汪 昂说:“妇人以肝为先天”肝藏血，主疏泄，司血海，体阴而用阳肝藏一身之血，为阴血之体，能调节情志，疏泄一身之气机，血足则肝养，而木旺，气血调达.精志舒畅，反之肝病，则表现肝血不足与肝失疏泄妇女临近绝经，首先发生月经不规则，经期紊乱，先后不定，出血量增多，持续时间较长.这是肝血不足而冲任不固的征象。继而.肝气郁滞的症状随之出现‘如精神忧郁，情绪不稳，易激动，焦虑，烦躁不安，胸胁胀痛，头痛眩晕，目花面赤.时寒时热.脉弦细等。月经改变与情志症状是更年期综合征的典型表现。有的还伴有脾肾虚亏的疾患如精神葵靡，腰膝疲软.水肿便塘，关节疼痛.甚至出现血压高，糖尿病.以及严重的精神病等。妇女绝经前一系列证候群的出现.到“天癸竭，地道不通”进人老年阶段，实际是整个身体衰老发生的过程，金元四大家刘完来说‘了童幼夭癸未行之间，皆属少阴夭癸已行.皆属厥阴论之;夭癸既绝，乃属太阴经也”这是古人对绝经前当责肝的确切论述。阐明了肝对妇女更年期的影响。达到阴阳平和之目的理肝合剂及调补缓通平剂。遵王孟英“理气不可徒以辛燥”之训，既存“消遥’，之法又含“一畏”之意。养中有疏。寓补于散，血充气畅，相得益彰. 更 年 期 综合征是妇科常见病，临床表现阴虚所见·阳虚少月。因习质认为“乙癸同源”，故普退从肾论治本文从肝藏血，司血海主疏泄之生理与此症月经紊乱清志改变为主征进行分析，认为治应养血疏肝为恰切.所拟理肝合剂，多年实践确有良效然临床症状表现多种多样必须作全面辨析排除他疾，谨防误治。对错综兼杂之证.仍需整体辨证，灵活变通，以达奏功之目的。

更年期综合症是指殳1女绝经前后由十性激素减少而致的一一系列躯体及精神心理症状。?在临床表现为月经失调，潮热自汗， 面红阵作，头晕心悸，夜寐不安，烦躁易怒，腰酸神疲或血 升高，或情绪波动，

或多疑善感等一系列症状。随着人类寿命的延长，更年期综合症的发病率在逐渐上升，并且影响女性 常生活及 作。

1 病因病机

中医理论认为肾为 剐拄入腑之奉，内脏元阴元阳，主藏精，精血好之根本：肝主脏血为女

了先天之本：脾主运化，为气血生化之源泉：心主血脉，为脏腑之主。生理上心肾水火既济，若肾阴不足，不能上济于心，则心火独亢，出现心火亢盛症候。肝肾乙癸 源，肾阴不足，津亏不能化血，导致肝肾阴虚，肝失濡养，肝阳上亢，出现肝火旺盛的症状，肾与脾，肾为先天之奉，脾为后天之本，先后天相互充养，脾赖肾阳以温煦先天之精靠后天之精的滋养，肾阳虚衰，火 暖 ，又导致脾肾阳虚的病状。此病的病机，肾虚为奉，心、肝、脾也町相继发病，但由r患者体质的不l司，肾虚又有肾刚不足，肾 足，及阴阳俱不足，或肝或脾或心等脏腑 C 欠调，从在临床t以某一种突出的表现为主诉。妇女年届4# 岁5 ## 岁之间，称为更年期。此一时期，月经从不正常到绝经，所表现出生殖生理变化和植物神经系统机能紊乱的症侯群，称更年期综合症。中医学认为，妇女年近#$，肾气渐衰，天癸将竭，冲任虚损，精血不足，调节阴阳相对平衡的机能失常，出现肾阴亏损、阳失潜藏或肾阳虚，经络失于濡养温煦，导致心、肝、脾、胃功能的紊乱。因此，笔者诊治更年期综合症常从肾论治。因肾虚乃本病之主证，而心、肝、脾各脏功能失调为本病之兼证，故治法当以调补肾之阴阳为主，配以养心安神、平肝潜阳、健运脾胃之药!

关于更年期综合症，年龄是诊断的依据。