重症监护室护理管理制度

重症监护室护理管理制度

1.工作制度

(1) 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。

(2) 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。

(3) 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3 次：夜班晨、上午、下午各一次。

(4) 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

(5) 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

(6) 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

(7) 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

(8) 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

(9) 医护人员每日查房两次。

(10) 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。

(11) 值班医生24 小时不允许离开病房。

(12)做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

(13)遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。

(14)护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

(15) 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。

(16) 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。

(17) 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。

2. 抢救制度

（1）紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

（2）严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。

（3）对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

（4）严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。

（5）及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。

（6）抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

3. 消毒隔离制度

（1）工作人员进入监护室按规定着装。

（2）清洁及污染工作区域划分明确。

（3）医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

（4）接触病人或操作前后都要洗手。

（5）接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。

（6）监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小时。

（7）每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。

（8）治疗室每月进行空气培养1 次，报告存档。

（9）每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。

（10）每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

（11）无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1 次，并有报告存档。

（12）合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

（13）专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

（14）医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。

（15）呼吸机管道每48 小时更换1 次，消毒处理后备用。

（16）氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1 次。

（17）吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。

（18）尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

（19）在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1 次病床。

（20）定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

（21）传染病病人消毒隔离应做到：

1) 穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。

2) 戴双层橡胶手套。

3) 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

4) 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

附：ICU护士技术能力要求和工作标准

1. 技能要求

（1）掌握基本的心电监护技能，能判断异常心电图。

（2）掌握基本的血液动力学监测技术，能初步判断血液动力学的异常变化。

（3）掌握基本的急救技术，包括心肺复苏，电击除颤，急救药物的使用等。

（4）熟练使用各种输液泵、微量泵、空肠泵，正确实施输液治疗、微量药物治疗和肠外营养治疗。

（5）掌握气道护理技术，熟悉呼吸机操作技术，正确实施呼吸机治疗。

（6）掌握各种创伤性操作的配合技术，如深静脉穿刺术、气管切开术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术的配合技术。

（7）熟悉多脏器的支持技术，如血液净化技术、体外起搏技术等。

（8）具有各专科的专科护理知识和技能。

2. 工作标准

（1）通过ICU知识和技能的相关培训、考核。

（2）熟练掌握ICU的基础、专科知识和技能。

（3）严格遵守各项护理制度、ICU制度和操作常规。

（4）具有良好的慎独精神和敏锐的观察能力。

（5）具有良好的沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。

（6）具有良好的团队协作精神和奉献精神。

重症监护室（ICU）病房管理制度

一、病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒(每日一次)，定时通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测(每月一次)。

二、危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。

三、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。

四、对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。

五、病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。

六、特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。

七、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。

八、病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

九、病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

十、病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到"五定一及时"(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。

十一、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

十二、病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。

十三、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。

十四、对转出(死亡)病人的床单以及用物，进行消毒处理。

十五、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。

十六、实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。

十七、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。

ICU 护士准入管理制度

1、护理部负责监督重症监护室护士准入管理工作，对符合准入标准人员进行备案，定期组织培训、考核。

2、科室护士长对符合准入基本条件人员制定培训计划，安排具有带教资质的人员进行带教，进行相关理论与技能考核并备案，护理部督促培训计划的落实与改进。

3、符合重症监护室护士准入标准，须经护理部审核批准后，方可独立上岗。

4、鼓励参加全军或省级以上单位组织的各类重症监护专科护士培训，取得重症专科护士资质人员可直接获得重症监护室上岗资质。

ICU护士的准入标准
1、须具有卫生行政和教育部门认定的医学院校护理大专以上毕业文凭。

2、必须通过全国护士执业资格考试取得护士执业证书。
3、须通过医院组织的岗前培训并考核合格，取得新护士独立上岗资质。

4、热爱ICU护理工作，具有高度的工作责任心。

5、经过医院、军队或省级以上单位组织的重症监护相关内容培训，考核合格。

6、经过本专科至少6个月理论和技能培训，经科室考核合格。

ICU 护士岗位职责

1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，严防护理差错和事故的发生。

3.严格执行分级护理制度，密切观察病情，发现异常及时报告并处理。

4、熟悉患者病情，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗、用药、饮食、心理状况等。

5、负责患者的所有治疗、护理和用药，正确执行医嘱，做到及时、准确、无误。

6、全面掌握监护仪器的使用方法及异常情况的处理，认真做好各种抢救物品的准备、保管工作。

7、掌握专科危重症抢救预案，预见性地做好危重患者的抢救、配合和护理。

8、严格执行无菌操作规程，做好消毒隔离工作，保证患者医疗护理安全。积极采取措施，防止护理并发症。

9、认真交接班，做到“四清楚”

（1）患者病情交接清楚。

（2）各种登记、表格、文书字迹准确清楚。

（3）药品、器械使用情况交接清楚。

（4）医疗器械运转情况交接清楚。

10、及时了解患者的需求，认真解答患者及家属提出的问题。

11、参加护理教学和科研工作，工作中不断总结经验，积极想办法解决护理中的疑难问题。

ICU设备仪器使用保管制度

1、提高护理人员的业务素质

　　ICU设备仪器的使用和管理, 其主要目的是保证医护人员正确操作和使用设备,最大可能地减少设备的人为故障,充分发挥设备的各项功能。所以应定期对护士进行技能培训，尤其是新入科的护士要重点培训。应使护士全面了解设备的结构、性能、原理，做到正确操作。避免操作不当给病人带来负面影响和对仪器设备造成损坏，降低设备的使用效率，影响ICU抢救、治疗效果。

2、增强护理人员的安全意识

　　应着力培养ICU护理人员的安全意识，增强她们的工作责任心。指导护士在使用设备时不能只看仪器设备显示的数值，还要注意设备的声音和观察病人的各种反应。若发现问题，应及时汇报解决，必要时更换设备，并及时联系工程师检查维护。同时，护士长还应配合有关科室定期做好设备的计量检测，确保设备数据准确，运行安全。

3、健全设备档案、操作规程和使用登记手册

　　设备科购进设备验收交付后，需及时建立科室设备登记册，做到帐物相符。同时制作仪器设备操作规程铭牌，贴附在机器醒目位置，确保医护人员正确使用，严禁违章操作。ICU科室应配备责任心强、熟悉仪器性能和维护规程的兼职设备护士，以便定期对科室医护人员的操作是否符合规程要求进行督促检查。另外，ICU室护士长还应根据设备科要求建立大型设备使用登记手册，及时记录设备的运转时间、状态和工程师维护内容，并每年对建档设备的性能进行评估。

4、规范设备的保管存放

　　科室设专门的设备柜，按功能进行布局划分，各小型仪器定点分类存放。护士长应指导科室所有医护人员自觉做到仪器使用后及时放回原位。同时建立急救设备外借准出登记制度，仪器外借必须经过护士长同意，并及时收回，避免抢救病人时仪器设备不知去向，耽误抢救时间。大型贵重设备应定床定点放置并由专人负责,若设备布局重新调整，应及时告知科室人员。

5、加强设备的保养

　　建立设备三级保养制度：①日常保养：科室人员应做好日常防尘、防湿、清洁工作，完善消毒制度，保证使用后及时清洁和消毒处理，并放回原处，以保证使用及时安全；②一级保养：科室设备护士和医院设备工程师定期对设备的各项技术指标进行检查和测试，主要是对内部性能的保养，检查有无异常情况，填写保养记录；③以专业工程师为主，通过设备科与仪器生产厂家的技术人员保持良好的联系和沟通，定期检查仪器设备的主体部分和主要部件，调整精度，必要时更换易损部件，为编制修理计划提出依据。

6、加强学习和培训

科室每月召开一次专题设备管理会议，总结分析设备管理运行过程中出现的问题，提出整改措施；建立学习计划，定期对急救设备的操作规程、注意事项、故障排除、保养程序、消毒方法等进行讲解；每月进行理论考试，每季进行操作考试；以提高护理人员对急救设备管理重要性的认识。

ICU特殊事件报告处理制度

1、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救，治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

2、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

（1）涉及灾害事故，突发事件所致死亡三人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救

（2）知名人士，保健对象，外籍及境外人士的抢救

（3）本院职工的住院及抢救

（4）涉及医疗纠纷，或严重并发症患者的医疗及抢救

（5）特殊及危重病例的医疗及抢救

（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者

3、应报告的内容

（1）灾害事故突发事件的发生时间，地点，伤亡人数，及分类，伤亡人员的姓名，年龄，性别，致伤，病亡的原因，伤病员的病情，预后，采取的抢救措施等

（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名，性别，年龄，诊断，病情，预后及采取的医疗措施等

（3）特殊病例患者姓名，性别，年龄，诊断，治疗抢救措施，目前状况，预后等

4、报告程序及时限

（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告，参加院前，急诊，及在住院患者抢救的医务人员向医务科，护理部报告，参加门诊抢救的医务人员向门诊报告，节假日，夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室填报书面报告单在24小时内报医务处。（2）医务科，护理部，门诊部，院前总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。

ICU应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负医学教,育网搜集整理。

　　安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

护理安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

护理员工作制度

1、在护士长领导下和护士指导下工作。

2、早上应提前30-40分钟上班。

3、负责病区所有地面、墙面、脚垫的随时保洁。

4、负责病室窗台、暖气、门窗、灯盒开关、手池的擦拭，污物桶倾倒；冲洗浴室地面，擦拭衣、鞋架，擦洗手盆、灯罩；清洗厕所地面，大小便池消毒，赃物桶的刷洗消毒，手盆、门、窗、镜、灯伞、隔板的擦拭消毒，每日1~2次。

5、负责楼道及阳台地面的清扫、拖洗、保洁。

6、负责大厅及候诊休息座椅的擦拭消毒。

7、负责垃圾、厕所间清洁、消毒，每日2次。

8、每月1~2次擦拭窗户、玻璃。

9、协助护士给患者做晨、晚间护理，喂饭、擦澡、洗头及更换被褥。

10、遵守劳动纪律，不迟到、早退。

11、对待病人家属要耐心、细致。

12、尽职尽责，创造整洁、卫生、舒适的病区环境。

患者身份识别管理制度

（1）住院患者必须建立床头卡。

（2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（≥2人时）必须使用手足标带，作为患者身份识别信息的载体。

（3）患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手足标带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。

（4）转送、接收患者，必须认真识别患者身份。具体方法如下：

转运、接收患者时患者识别方法

（5）转床、转科时，必须及时更新手标带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手标带信息一致，并落实相关记录与交接。

2. 患者手腕带佩戴规范

（1）按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。

（2）用深蓝色圆珠笔逐一填写手标带的各项栏目，字迹端正、清楚，严禁涂（修）改。

（3）手标带填写后，佩戴时必须2名护士到床边核对后，签名。

（4）手标带原则上佩戴于右手，若有特殊情况可佩戴于左手，手标带松紧应适宜，以能放入食指为准，多余长度剪去，尤以水肿病人应注意及时观察手标带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于核对。

（5）各种原因致手标带破损时，重新更换时按此规范操作。

（6）一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去手标带。

3. 药物不良反应防范预案及流程

（1）危险因素

1）未正确录入医嘱。

2）未规范使用药物。

3）未认真落实护理缺陷管理相关制度。

4）病人自身因素对所用药物产生的不良反应。

（2）防范预案

1）加强护理安全教育和培训。

2）严格执行药物治疗规程。

3）严格执行查对制度及无菌操作技术。

4）认真执行护理缺陷管理相关制度。

（3）处理流程临床科室毒麻药品、精神药品管理规定

为严格严格医院毒麻药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据《毒麻药品、精神药品管理规定》制定本规定。

1.临床科室应当配备工作责任心强业务熟悉的专业技术人员专人负责毒麻药品、第一类精神药品的领用、贮存保管及管理工作。

2.临床科室毒麻药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与毒麻药品、精神药品相关的法律、法规，熟悉毒麻药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

3.临床科室对毒麻药品、第一类精神药品的领用、贮存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回。

4.贮存毒麻药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜的毒麻药品第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、药品名称、规格、单位、数量、批号、经手人和复核人签字，做到帐、物、批号相符。

5.各临床科室设置毒麻药品、第一类精神药品周转柜，配备一定基数，从住院药房毒麻药品专柜领取时开具药品领用单。补充基数时应交回开具的专用处方和空安。

6.手术室医生凭开具的毒麻药品、第一类精神药品处方从手术室周转柜领取借用，周转柜负责人按照毒麻药品、第一类精神药品品种、规格对其消耗量进行专柜登记，登记内容包括发药日期、用药数量、批号。专册保存期限为3年。周转柜应当每天盘点结算记录。

7.为住院患者开具的毒麻药品、第一类精神药品处方应当逐日开具、每张处方为1日常用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量。

8.各临床科室发现下列情况，应及时向保卫科、医疗科和药剂科报告;

（1）在贮存、保管过程中发生毒麻药品、第一类精神药品丢失、损毁或者被盗、被抢的；

（2）发现骗取或者冒领毒麻药品、第一类精神药品的。

皮肤压疮登记报告制度

1. 发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
3. 填写皮肤压伤观察表。
3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。
3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。
4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

输血查对制度

1、输血前病人查对：须由2名医护人员严格执行三查八对制度，三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。

2、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者，核对无误后在血袋上双签名。

4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，生理盐水冲洗后再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

5、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，并将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。

输血管理制度

（1）护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。

（2）护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联，将填写正确、完整的输血配血单副联标签粘帖于配血管上。

（3）护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同时配血时，应做到一次配血一人一单一管。

（4）抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。

（5）配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。

（6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。

（7）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：

1）标签破损、字迹不清；

2）血袋有破损、漏血；

3）血液中有明显凝块；

4）血浆呈乳糜状或灰暗色；

5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7）红细胞层呈紫红色；

8）过期或其他须查证的情况。

（8）护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对（姓名、床号、住院号），核对正确无误后将病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分别在血型鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单，重病人血型要写在手标带上。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。

（9）从血库领回护理单元的血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（10）护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名。

1）三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。

2）十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。

3）血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。

（11）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。

（12）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；

② 受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

4）输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交血库进一步检验。

5）极配合医师或血库进行输血不良反应的各项检测。

（13）护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋放入黄色塑料袋，集中存放在冰箱的冷藏室内，24小时内由工勤人员签收并送回血库，至少保存一天后集中处理。

危急值报告制度
一、危急值的定义：

“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。医学影像科、B超、心电图等科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。
三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
四、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。
五、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。
六、各科“危急值”结果见附表。
附：
一、检验科“危急值”的报告范围：
1、临床实验室“危急值”

项目名称                       低  值          高  值
白细胞                      <2.5×109/L    >30×109/L
血红蛋白含量（成人）       <50g/L          >200g/L
血红蛋白含量(新生儿)       <95g/L          >223g/L
血小板计数                   <50×109/L    >1000×109/L
凝血酶原时间（PT）                          >20秒
INR（抗凝治疗者）                            >5.0
激活部分凝血活酶时间（APTT）    　   >70秒
纤维蛋白原定量（Fg）      <1g/L          >10 g/L
酸碱度                        <7.25          >7.55
二氧化碳分压              <20mmHg       >60mmHg
氧分压                     <40mmHg
血钾                        ≤2.8mmol/L    ≥6.0mmol/L
血钠                      <120mmol/L       >160mmol/L
血氯                      <75mmol/L       >120mmol/L
血钙                      <1.6mmol/L       >3.5mmol/L
血磷                     <0.3mmol/L       >2.5mmol/L
血镁                      <0.5mmol/L       >3mmol/L
葡萄糖（血）：女性及婴儿<2.2mmol/L    >22.2mmol/L
             男性    <2.7mmol/L    >22.2mmol/L
            新生儿    <1.7mmol/L    >16.6mmol/L
血尿素                                         >28mmol/L
血肌酐                                        >654umol/L
血尿酸                                       >750umol/L
血淀粉酶                                        >300U/L
尿淀粉酶                                       >600U/L
总胆红素（新生儿）                         >340μmol/L
乳酸脱氢酶                                    >1000U/L
肌酸激酶                                      >1000U/L
脂肪酶                                  >700U/L

　危重患者抢救配合制度

一、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经验。

二、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。

三、急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。

四、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

六、及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及胸外ICU病房仪器的检修制度

一、呼吸机的检修制度

1、氧气的输入压力为3.5公斤/cm2-4公升/cm2

2、加温湿化器使用液体为蒸馏水（切勿用生理盐水）。

3、呼吸机管道及接头由撤机者取下用凉开水冲洗后晾干，送供应室环氧乙烷消毒。

4、每周一由监护班以清水擦洗呼吸机表面，并洗净呼吸机灰尘过滤海绵，装于原处，并登记于记录本上。

二、监护仪的检修制度

1、检查电源接头是否正确连接到电源插座上。

2、接电源开关，打开监护仪。在监护仪自检的过程中，不要对监护仪进行任何操作，待自检完成后再进行常规操作。

3、检查心电电极、指夹、探头及袖带等是否连接到病人身上的正确部位及连接的可靠性。

4、检查监护仪自动设置的报警界限等各项当前设定是否符合要求，如有需要，可进行适量调整。

5、注意保持清洁，切勿将药品或液体及花卉放置在仪器上面。

6、定期清洁触摸屏，保持触摸屏的灵敏。可用酒精棉签进行清洁。

时向有关部门报告。

医疗废物管理条例

　　《医疗废物管理条例》已经２００３年６月４日国务院第十次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。　　

　　总理温家宝

　　二００三年六月十六日

医疗废物管理条例

第一章总则

　　第一条为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，制定本条例。

　　第二条本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

　　医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。

　　第三条本条例适用于医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动。

　　医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。

　　医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

　　第四条国家推行医疗废物集中无害化处置，鼓励有关医疗废物安全处置技术的研究与开发。

　　县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处置设施。

　　国家对边远贫困地区建设医疗废物集中处置设施给予适当的支持。

　　第五条县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理；环境保护行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理。

　　县级以上各级人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责与医疗废物处置有关的监督管理工作。

　　第六条任何单位和个人有权对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员的违法行为进行举报、投诉、检举和控告。　　

第二章医疗废物管理的一般规定

　　第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

　　第八条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本条例的行为发生。

　　第九条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

　　第十条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

　　第十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。

　　第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

　　第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。

　　发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。

　　第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

　　禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

　　第十五条禁止邮寄医疗废物。

　　禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

　　有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。

　　禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。

　　禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。　　

第三章医疗卫生机构对医疗废物的管理

　　第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。

　　医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。

　　医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。

　　第十七条医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过２天。

　　医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

　　医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

　　第十八条医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

　　运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。

　　第十九条医疗卫生机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。

　　医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。

　　第二十条医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　第二十一条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：

　　（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；

　　（二）能够焚烧的，应当及时焚烧；

　　（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。　　

第四章医疗废物的集中处置

　　第二十二条从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向县级以上人民政府环境保护行政主管部门申请领取经营许可证；未取得经营许可证的单位，不得从事有关医疗废物集中处置的活动。

　　第二十三条医疗废物集中处置单位，应当符合下列条件：

　　（一）具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施或者设备；

　　（二）具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人；

　　（三）具有负责医疗废物处置效果检测、评价工作的机构和人员；

　　（四）具有保证医疗废物安全处置的规章制度。

　　第二十四条医疗废物集中处置单位的贮存、处置设施，应当远离居（村）民居住区、水源保护区和交通干道，与工厂、企业等工作场所有适当的安全防护距离，并符合国务院环境保护行政主管部门的规定。

　　第二十五条医疗废物集中处置单位应当至少每２天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物的贮存、处置。

　　第二十六条医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。

　　运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。

　　运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。

　　第二十七条医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。

　　第二十八条医疗废物集中处置单位应当安装污染物排放在线监控装置，并确保监控装置经常处于正常运行状态。

　　第二十九条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应当符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范。

　　第三十条医疗废物集中处置单位应当按照环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。

　　第三十一条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。

　　医疗卫生机构按照规定支付的医疗废物处置费用，可以纳入医疗成本。

　　第三十二条各地区应当利用和改造现有固体废物处置设施和其他设施，对医疗废物集中处置，并达到基本的环境保护和卫生要求。

　　第三十三条尚无集中处置设施或者处置能力不足的城市，自本条例施行之日起，设区的市级以上城市应当在１年内建成医疗废物集中处置设施；县级市应当在２年内建成医疗废物集中处置设施。县（旗）医疗废物集中处置设施的建设，由省、自治区、直辖市人民政府规定。

　　在尚未建成医疗废物集中处置设施期间，有关地方人民政府应当组织制定符合环境保护和卫生要求的医疗废物过渡性处置方案，确定医疗废物收集、运送、处置方式和处置单位。　　

第五章监督管理

　　第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门，应当依照本条例的规定，按照职责分工，对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位进行监督检查。

　　第三十五条县级以上地方人民政府卫生行政主管部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物的收集、运送、贮存、处置中的疾病防治工作，以及工作人员的卫生防护等情况进行定期监督检查或者不定期的抽查。

　　第三十六条县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置中的环境污染防治工作进行定期监督检查或者不定期的抽查。

　　第三十七条卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门应当定期交换监督检查和抽查结果。在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位存在隐患时，应当责令立即消除隐患。

　　第三十八条卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门接到对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员违反本条例行为的举报、投诉、检举和控告后，应当及时核实，依法作出处理，并将处理结果予以公布。

　　第三十九条卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：

　　（一）对有关单位进行实地检查，了解情况，现场监测，调查取证；

　　（二）查阅或者复制医疗废物管理的有关资料，采集样品；

　　（三）责令违反本条例规定的单位和个人停止违法行为；

　　（四）查封或者暂扣涉嫌违反本条例规定的场所、设备、运输工具和物品；

　　（五）对违反本条例规定的行为进行查处。

　　第四十条发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故，或者有证据证明传染病传播或者环境污染的事故有可能发生时，卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门应当采取临时控制措施，疏散人员，控制现场，并根据需要责令暂停导致或者可能导致传染病传播或者环境污染事故的作业。

　　第四十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，对有关部门的检查、监测、调查取证，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第六章法律责任

　　第四十二条县级以上地方人民政府未依照本条例的规定，组织建设医疗废物集中处置设施或者组织制定医疗废物过渡性处置方案的，由上级人民政府通报批评，责令限期建成医疗废物集中处置设施或者组织制定医疗废物过渡性处置方案；并可以对政府主要领导人、负有责任的主管人员，依法给予行政处分。

　　第四十三条县级以上各级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门或者其他有关部门，未按照本条例的规定履行监督检查职责，发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位的违法行为不及时处理，发生或者可能发生传染病传播或者环境污染事故时未及时采取减少危害措施，以及有其他玩忽职守、失职、渎职行为的，由本级人民政府或者上级人民政府有关部门责令改正，通报批评；造成传染病传播或者环境污染事故的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十四条县级以上人民政府环境保护行政主管部门，违反本条例的规定发给医疗废物集中处置单位经营许可证的，由本级人民政府或者上级人民政府环境保护行政主管部门通报批评，责令收回违法发给的证书；并可以对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

　　第四十五条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处２０００元以上５０００元以下的罚款：

　　（一）未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员的；

　　（二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；

　　（三）未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；

　　（四）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；

　　（五）对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的；

　　（六）未及时收集、运送医疗废物的；

　　（七）未定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。

　　第四十六条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，可以并处５０００元以下的罚款；逾期不改正的，处５０００元以上３万元以下的罚款：

（一）贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的；

　　（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；

　　（三）未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其他物品的；

　　（四）未安装污染物排放在线监控装置或者监控装置未经常处于正常运行状态的。

　　第四十七条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，并处５０００元以上１万元以下的罚款；逾期不改正的，处１万元以上３万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；

　　（二）未执行危险废物转移联单管理制度的；

　　（三）将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处置的；

　　（四）对医疗废物的处置不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的；

　　（五）未按照本条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；

　　（六）对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。

　　第四十八条医疗卫生机构违反本条例规定，将未达到国家规定标准的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物排入城市排水管网的，由县级以上地方人民政府建设行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处５０００元以上１万元以下的罚款；逾期不改正的，处１万元以上３万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十九条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处１万元以上３万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位，无正当理由，阻碍卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告；拒不改正的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十一条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构未按照本条例的要求处置医疗废物的，由县级人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处１０００元以上５０００元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十二条未取得经营许可证从事医疗废物的收集、运送、贮存、处置等活动的，由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令立即停止违法行为，没收违法所得，可以并处违法所得１倍以下的罚款。

　　第五十三条转让、买卖医疗废物，邮寄或者通过铁路、航空运输医疗废物，或者违反本条例规定通过水路运输医疗废物的，由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令转让、买卖双方、邮寄人、托运人立即停止违法行为，给予警告，没收违法所得；违法所得５０００元以上的，并处违法所得２倍以上５倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足５０００元的，并处５０００元以上２万元以下的罚款。

　　承运人明知托运人违反本条例的规定运输医疗废物，仍予以运输的，或者承运人将医疗废物与旅客在同一工具上载运的，按照前款的规定予以处罚。

　　第五十四条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，导致传染病传播或者发生环境污染事故，给他人造成损害的，依法承担民事赔偿责任。　　

第七章附则

　　第五十五条计划生育技术服务、医学科研、教学、尸体检查和其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性废物的管理，依照本条例执行。

　　第五十六条军队医疗卫生机构医疗废物的管理由中国人民解放军卫生主管部门参照本条例制定管理办法。

　　第五十七条本条例自公布之日起施行。

医疗废物管理制度

一、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；

2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；

4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；

5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；

6、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；

7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

8、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

二、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

四、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上注明医疗废物产生单位、产生日期、类别等。

五、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

六、在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

七、在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

九、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

十、医疗废物暂存处设施、设备应严格按照卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》，达到以下要求：

1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

2、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；

3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；

4、防止渗漏和雨水冲刷；

5、易于清洁和消毒；

6、避免阳光直射；

7、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

十一、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

十二、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

十三、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

十四、禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

十五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《协和医院医疗废物发生意外事故时应急预案》处理。

医疗废物发生意外事故时

应急预案

医疗废物属于危险废物，具有感染性、毒性及其它危害性，若处置不当，会对医院环境和人体健康安全造成具大威胁，为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护医院环境和人体健康，特制定我院医疗废物发生意外事故时应急预案。

医疗废物若在运送过程中发生翻车、撞车导致医疗废物大量溢出、散落时，运送人员应立即向后勤处及应急事故小组取得联系，请求公安交警、环境保护或城市应急联动中心的支持。同时运送人员应采取下述措施：

1、立即请求公安交通警察在受污染地区设立隔离区，禁止其他车辆和行人穿过，避免污染物扩散和对行人造成伤害。

2、对溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采用吸附材料吸收处理。

3、清理人员在进行清理工作时须穿戴防护服、手套、口罩、靴等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。

4、如果在操作中，清理人员的身体（皮肤）不慎受到伤害时，应及时采取处理措施并接受医疗救治。

5、对污染的现场必须进行清洁处理和消毒。

6、若医院发生因医疗废物管理不当导致一人以上死亡或三人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援重大事故时，应当在24小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应的紧急处理措施。

7、若发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关的规定报告，并采取相应措施。

医疗废物分类目录

说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

　　一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

　　一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

　　医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

医疗废物流程

各科室（病区）、门诊、实验室按医疗废物种类（五大类），分别收集到防渗露、防锐器穿透的锐器盒中和黄色有标识的专用垃圾袋内。

收取后封紧袋口，清点数量、重量，使用后一次性医疗用品，派专人送到医院专门存放处，其它医疗废物均由专收人员集中收取后送到医疗垃圾转运处，并要求双签字，留存备查。

1、收集医疗废物的运送车（容器）不得超过3/4，由专用电梯送出。

2、医疗垃圾专收员每天应准时下临床科室（病区）、门诊、实验室等收取医疗废物，不允许医疗废物在病区久存放（时间<2天）。

3、医疗废物转运时，要做到防止流失、泄露、扩散。

4、医疗废物暂存处应每天清洁消毒。

5、医疗废物在转运过程中，不慎倾倒，必要就地清扫消毒，同时启动紧急预案。

医务人员手卫生制度：为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：
1、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生管理制度。
2、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。
3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：
（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。
（二）Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。
（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性病科、传染病科及病房。
4、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇门人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。
5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。
6、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。
7、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。
8、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进重点药物观察制度
1、重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。
2、医师处方前询问病人以前是否用过该种药物,有过何种不良反应,并告辞知病人和家属将要使用的药品名称,用法用量,可能存在的不良反应,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。
3、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。
4、护士用药前也应询问病人的用药情况，并告辞知病人和家属将要使用的药品名称,用法用量,可能存在的不良反应,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观察20分种,方可离开。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无方可离开。口服用药应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分种巡视病房一次,询问病人用药后情况。
5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。
6、出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。
7、当班医生接不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。
8、各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察制度，及用药后观察程序。

重点药物观察程序
1、给药前评估：给药前应明确用药目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗的认知情况，确定有无用药禁忌证存在，并收集用药前各项检查资料。
2、形成与用药有关的护理诊断：护理诊断主要是针对患者因药物治疗而产生的反应及问题。
3、严格查对患者与用药的相符情况，并查对药物名称、剂型、剂量、用法以及注意事项。
4、告知病人和家属将要使用的药品名称,用法用量,可能存在的不良反应,注意事项。
5、静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观察20分种,方可离开。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无药物反应后方可离开。口服用药应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。
6、当班护士30分种巡视病房一次,观察、询问患者用药后情况。
7、出现药物不良反应时，应该暂停给予药物，立即测量生命体征并及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。
8、出现药物不良反应时，应及时上报。

用药后观察制度

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，并签字。

重症监护室护理管理制度

附：ICU护士技术能力要求和工作标准

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