喀什地区第一人民医院

        创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）

 

第二篇：评审二甲医院临床科室必备台帐

评审二甲医院临床科室必备台帐

一、疑难（含危重）病例讨论登记本：

（一）包括：疑难（含危重）病例、诊断不明的自动出院病例、四类手术及新开展的三类以上手术都必须进行术前讨论并记录。

（二）记录项目必须完整。

（三）书写格式：

二、死亡病例讨论记录本：

（一）患者死亡一周内，由科主任或受委托医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二）注重死亡原因、死亡诊断分析、总结治疗过程中的经验与教训。

（三）书写格式：

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三、值班医生交接班记录本：

（一）危重病人、新病人交接班可记录在同一个记录本上，但应注明是新病人或危重病人。

（二）每班均需有交接班记录，重点病例床边交接班。

（三）重点病例详细记录值班期间内重要的治疗、检查、病情变化等内容。

（四）重点病例应详细记录嘱咐下一班须重点观察的内容、治疗、注意事项等。

（五）详细记录交接班时间，字迹清楚，交班医生、接班医生都必须签全名。

四、业务学习记录本与科务会议记录本：

（一）二个“标题”一个簿子。

（二）有会议主持人或业务学习主讲人、学习题目或会议议题、学习（会议）时间、参加学习（会议）人员签名。

（三）业务学习每月至少一次。

（四）需留有详细的培训资料、培训评价。

（五）有具体的会议记录内容

五、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿：按《医疗 2

缺陷（差错、事故、纠纷）登记报告制度》执行。

（一）科室应确定专人负责此项工作，登记内容完整，不漏项、无漏登。

（二）对科内发生的医疗缺陷（差错、事故、纠纷）应及时登记，组织讨论、分析原因、定性或初步定性。

（三）严重医疗差错、事故及纠纷要及时上报，记录材料一式二份，一份记录在“医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿”上作为科室留底，一份以“医疗纠纷预报告表”的形式上报医务科。一般差错每月底上报，严重差错24小时内上报，医疗事故和重大纠纷12小时内上报。

（四）科室应于次月5日前如实填写“科室安全医疗 月报表”上报医务科，并注明科室、月份、报告者、报告日期等内容。如当月无差错、事故、纠纷发生，科室尚需在“医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿”注明“本月无医疗缺陷（差错、事故、纠纷）”，并作为科室留底；同时要填报《科室安全医疗 月份报表》。

六、出院病人病历讨论记录本：

（一）出院病人病历讨论在各临床科室至少每月一次,对本科室全部出院病历书写进行考核评价的基础上进行讨论。

（二）出院讨论病历可由病区住院总医师或主治医师负责选择病历，原则上以危重、疑难或抢救病例为主。

（三）出院病例讨论由科主任主持，重点讨论病历书写质量、诊断和治疗方面存在问题及改进措施。

（四）讨论记录内容宜具体明确，忌空泛。

（五）当月出院的全部病历必须认真检查评分，不得缺项，90分以下的病历必须重修，不得出现丙级病历。病历评 3

分表科室应有存档。

（六）住院医师三年内每年至少书写住院病历60份，甲级病历率≥98%。

七、医疗安全学习记录本：

（一）每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施。

（二）应有针对性，每次确定一个主题进行学习。

（三）每次学习应记录具体内容。

（四）记录本的项目填写要完整。

八、科主任手册：记录年度工作计划、进修计划、科室培训计划、月工作计划、月工作总结（存在问题、整改措施、验证、取得成绩等）、科室人员考核记录等。

九、出院病人随访登记本：

（一）目前各科室按照医务科已设计的“出院病人随访登记表”进行登记。

（二）4月1日起，各科室可在医院电脑系统“出院病人随访登记表”上进行随访登记，每月打印、装订成册。联系不上的病人至少应有二次以上的联系记录。

（三）顾客如有意见或建议应在“备注”栏中记录并应有处理或结果，如有其他科室的意见或建议，访视人应及时反馈到相关责任部门。

（四）各科访视记录由医院访视人员检查并进行二次抽查访视。

（五）按相关文件要求进行访视。

备注：所有记录本均需“当事人”本人签名，不得他人代签。各登记本可分配给科室内的相关人员负责记录。

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