麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）

应急接种知情告知书

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要表现有高热、皮疹、咳嗽、流鼻涕、眼睛充血流泪等，严重者会合并肺炎、心肌炎、脑炎等。

现在本区域有麻疹病例发生，由于麻疹传染力较强，请做好预防工作。包括做好家居通风、减少在附近串门；有发热、出疹等症状要及时到当地医院或社区卫生服务中心就诊或咨询，由他们指导如何预防和诊治，以免传染亲属及他人。

预防麻疹最有效的措施是接种麻疹疫苗。根据广州市卫生局有关要求，为做好麻疹紧急预防，本居住区8月龄到35岁，在1年内未接种过麻疹疫苗的儿童及成人，只要没有禁岂症，都建议接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）。本次接种疫苗不收任何费用。 如果您（或您孩子）有以下情况，暂不能接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括明胶等辅料及抗生素（硫酸庆大霉素和硫酸卡那霉素）过敏者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；（5）3个月内接种过免疫球蛋白；1个月内注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗者；（6）妊娠期妇女。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）的安全性很好，少数人接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失； 1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数人可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。 接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）后，妇女应避孕至少三个月。

接种地点：____________________________________

接种时间：__________________ 咨询电话：__________________

医务人员了解接种对象疫苗禁忌情况（医务人员填写）

调查记录人：____________ 记录日期______年___月___日

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以上为接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）相关的内容，请认真仔细阅读，如已

了解上述内容，并同意接种，请签名认可。

受种者/监护人（签名）：__________________

联系电话：__________________

日期：________年______月______日

_________________社区卫生服务中心（镇医院）

广州市疾病预防控制中心

 

第二篇：麻疹疫苗接种知情同意书

麻疹疫苗接种知情同意书

各位家长：

您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，根据国家卫生部和省卫生厅要求，我们将会免费为您的孩子注射一针麻疹疫苗。 预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后，请在接种场所留下观察30分钟！麻疹疫苗的安全性很好，少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2～3天可自行消失；1～2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天可自行缓解；6～12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。

不得让婴幼儿平卧在床上吮吸奶；不主张孩子吃完奶就睡觉；婴幼儿冬季睡眠时最好是与成人分床睡觉，孩子睡眠时穿的衣服不要过多，只需穿一套线衣裤即可，不要盖太厚太重的被子，应选择轻软的棉被。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种麻疹疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）1个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）接种前1周内有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。

请您带孩子于_____年____月____日，带本通知单到_____________________________接种麻疹疫苗。如有接种证，请携带好接种证。

1.同意接种 2.不同意接种 如同意接种，预约接种日期：20xx年____月____日 家长签字： 联系电话： 日期：

________预防接种单位 20xx年1月____日