病历质量总结、分析、评价及整改措施
(20##年三季度)
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院是常抓不懈的工作,现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施:
一、抽查病历审核情况:
二、病历检查缺陷审核情况:
归纳起来缺陷:
1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未签名。
2、 部分医师字迹潦草难以辨认。
3、 个别病历科室主任未审阅签名。
4、 病历首页缺病程转归。
5、风险评估单手术医师未签名。
6、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。
7、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
8、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
9、 部分病历体温单绘制不全。
10、部分病历顺序颠倒。
三、分析评价:
本季度来病历质量总体来说不是很好,每月病历甲级率都虽超过95%,但比率都不是很高,而且病历中仍存在小缺陷也较多,书写字迹潦草及不规范,希各科高度引起重视。
四、整改措施:
1、各科室必须对照存在的问题认真整改,使病历质量达到甲级标准。
2、科室组织医护人员学习病历书写规范。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理,认真检查,保证病历整洁、完好,并督促科室医师认真学习病历文书书写要求,提高病历书写质量。
4、落实奖惩制度,从下月起,对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
5、病历书写一定要认真审核,改正小缺陷。
6、加强医学知识基础学习,病历写作尽量书面语言,不得随意编造。
20##年10月18日
20XX年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
20XX年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:
二、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
20XX年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.6%,无丙级病历。现总结如下:
三、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。
20XX年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.2%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
20XX年度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.3%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.5%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2012年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.8%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史,如:月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细,避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范,且字迹要端正。
5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
2012年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.1%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、病历书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
2012年第四季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.3%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷
2012年度全年病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.9%,无丙级病历。现总结如下:
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整,漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整,尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
2013年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.9%,无丙级病历,现总结如下:
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2013年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.4%,无丙级病历,现总结如下:
二、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。
2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。
2、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。
4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
一般问题 (1)书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范,不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念,不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。
1.2 病历首页 (1)首页填写不完整,漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。 (3)询问病史不仔细,姓名、年龄、婚姻等随意填写,造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合,而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”,而护理记录中有青霉素过敏史,出现了整份病历不统一,产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒,如:主要诊断:3级原发性高血压极高危险组。次要诊断:脑干出血。
1.3 入院记录 (1)一般项目随意填写,患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史,如:月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒,如:高热、流行性感冒。
1.4 首次病程记录及日常病程记录 (1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅,无人签名,或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗,在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。
1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失,使病历失去了完整性、准确性。
1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中,有的只签名而手术意见未填写。
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