实习要求

一、实习医师进入妇科病房后由带教老师介绍病房布局，妇产科实习特点及病历书写要求。

二、实习医师进临床后每天应按时参加病房交班，随各组教授查房、进行临床操作，并随教授看门诊。

三、临床操作训练包括换药、拆线、术前准备、灭菌王刷手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒、铺巾、切开、止血、打结、剪线、缝合。先由老师进行标准的临床操作，并尽可能多的为实习医师创造实践操作机会。

四、观摩并参与妇产科手术。

五、实习第一周首先由带教老师进行第一次讲座，以后由实习医师讲座，带教老师进行点评并总结。联系临床实际，强化妇产科基本知识。

六、每周进行一次教学查房。选择典型病人，将课堂所学内容纵向的贯穿起来。 通过一种临床特点引出诸多相关疾病的诊断、治疗。

七、每周举行一次病历讨论。选择疑难、危重病人进行讨论，探讨疾病的 诊断、治疗，强化课堂教学内容。

八、实习医师每周写两份住院病历，强化病史、查体方面的临床训练，由带教老师修改后交医院教育处。

九、对实习医师出科前进行临床操作考核。

临床实践教程的具体内容

临床操作要求

一、换药

l、洗手．戴无菌口罩和帽子。

2、根据伤口情况选择换药包和敷料：拔除引流管、清创需准备剪刀：冲冼

需准备生理盐水：化脓或渗出较多的伤口准备引流条、油纱条或引流管。

3、根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液，

4、换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。

5、一般两把钳子， 一把用于夹持无菌敷料和消毒棉球．另一把用于夹持有菌敷料，不能混杂。用钳子将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢逐渐揭开。

6、伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象：有无坏死、化脓：肉芽组织的生长状况等。

将伤口内的引流物取出，然后夹持消毒棉球，涂擦伤口：若为清洁伤口，由伤口中心向外周涂擦；若为会阴部和化脓感染伤口，则由外周涂向感染区。涂擦消毒3遍，已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。涂擦动作要轻柔，不要沿伤口张力方向涂擦以防伤口裂开。伤口内部的分泌物应该蘸吸干净，不应反复涂擦损伤肉芽组织。刺激性消毒液不能进入伤口内部。

7、感染伤口的处理：用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促进肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面，可用10%硝酸银液棉签涂擦肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。

8、伤口消毒完毕后，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。

操作过程中，有菌敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。换药完毕，敷料、器械等用品按要求存放．不能随便乱放。

二、拆线

一般的拆线时间：头、面、颈部术后4～5天；下腹、会阴部术后6～7天；胸部、上腹、背部、臀部术后7～9天；四肢术后10～12天：减张缝线术后14天。拆线步骤如下：

(1)洗手，戴无菌口罩和帽子。

(2)准备换药包、敷料和剪刀。

(3)根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。

(4)换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细地将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。用止血钳将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢揭开。

(5)伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象；有无坏死、化脓；肉芽组织的生长状况等。若伤口愈合良好，且已达到正常的拆线时间，可以进行拆线或间断拆线。

(6)用止血钳夹持消毒棉球，涂擦消毒伤口3遍，已经接触污染部位的消毒棉球，不应再返擦清洁处。然后一手持钳子，一手持线剪，用止血钳提起线结上的线头，张开线剪的前部在线结之下轻压皮肤，使原在皮内部分缝线外露，然后靠近皮肤处剪断缝线，随即沿切口方向将之抽出。避免露在皮肤表面的线段经过皮下层而引起感染，按照此原则需注意褥式缝合的剪线方法。

(7)若发现皮肤对合不良，应延迟拆线；局部血肿或积液，少量可自行吸收，延迟拆线，大量需拆线引流或另戳孔引流；若出现缝线反应及感染等情况，则取下缝线按感染伤口处理。

(8)拆线后，伤口再次消毒3遍，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。

(9)操作过程中，旧敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。拆线完毕，敷料、器械等用品按要求存放，不能随便乱放。

三、术前的一般准备

换穿手术室准备的衣裤和清洁鞋，戴好口罩和帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。将衣袖卷至肘上，露出上臂2／3。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或化脓性感染时，不能参加手术。

四、灭菌王刷手法

灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。

清水冲洗干净双手、前臂至肘上lOam后，取浸满灭菌王溶液的无菌纱布刷双手指尖至肘上10cm，两手臂交替刷洗，分段刷手。刷时稍用力。先刷甲缘、

甲沟、指蹼，再由拇指桡侧开始，渐次到指背、尺侧、掌侧，依次刷完双手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂直至肘上。刷手时要注意勿漏刷指间、腕部尺侧和肘窝部，至此一遍刷完。

刷完后，手指朝上肘朝下，流水冲净，用无菌小毛巾从手向上顺次擦干至肘上，注意不可再向手部回擦。拿毛巾的手不要触碰已擦过皮肤的巾面。同时还要注意毛巾不要擦拭未经刷过的皮肤。另取一块小毛巾同法擦干另一手臂。

取浸满灭菌王溶液的无菌纱布再次涂擦双手至肘上8cm a待稍干后穿手术衣及带手套。

刷手完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品，否则应重新刷手消毒。

五、穿手术衣

抓取手术衣，提住衣领两角，将手术衣轻轻抖开，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。然后向前上方轻掷手术衣，两手同时迅速分别插入两侧袖管内。两上肢向前平伸，由巡回护士协助穿好。最后略弯腰，两手交叉拿住对侧腰带中段，手勿触及手术衣前面，由两侧向后递，但手不可超过腋中线，巡回护士在身后接带并系紧。

六、戴无菌手套

打开手套包布，将手套翻折部朝向自己，用左手捏住两手套套口翻折部，将其向前方抽出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指(拇指除外)插入左手手套的翻折部(接触手套的表面)，帮助左手插入手套内。已戴好手套的右手不可接触左手皮肤。将手套翻折部翻回遮压住手术衣袖口。

七、消毒

如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。

手术区的消毒和铺巾由第一助手操作。依手术切口的位置，安置好病人的体位。

一手拿消毒钳，一手拿消毒碗。皮肤消毒范围因手术不同而异。一般包括切口周围15cm的区域。消毒应以切口为中心向外周扩大，消毒至周围后不可再返回中心。在向外消毒过程中，每次涂擦应稍有重叠，不可留有空白区。消毒3

遍，第2遍和第3遍的消毒范围应较前一遍略小1-2cm，不可超过前一遍的范围。

若为感染伤口或为肛门区手术，则由手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。

八、铺巾

手术区消毒后，铺无菌巾单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌巾单遮盖。

一般用4块手术巾。每块手术巾近切口缘侧应折叠1／4成双层。未穿手术衣时应先铺操作者的对侧，或铺相对不洁区(如下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧；如已穿好手术衣、戴好手套，则应先铺操作者的本侧。铺妥4块手术巾后用巾钳将交角处夹住固定，以防止移动。手术巾铺下后，不可随便移动，如位置不正确，只能由手术野向外移动，而不应向内移动。

消毒及铺好手术巾后，操作者再次刷手1遍。由穿好手术衣、戴好手套的手术者和器械护士覆盖大孔单，要将大孔单的洞对准手术区，头端盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。

九、切开

在确定手术切口的部位，先用手术刀背做一“++’’状皮肤划痕，或消毒前做一标记，作为切开和缝合皮肤的标志。切开时，按紧切口两端皮肤，手术刀须与皮肤垂直，使刀尖穿透皮肤全层，切开皮肤后，逐渐将手术刀放平25°～45°。

至切口终止收刀时手术刀又与皮肤垂直。切开时用力要适中，力求一次、整齐地切开皮肤全层，避免反复切割。切开时还必须按解剖层次逐层切开皮肤、皮下组织等。

十、止血

结扎止血法是手术中最常用的止血法。

先用纱布压住出血处，移开纱布时看清出血点，迅速用血管钳的尖端准确地夹住出血点，尽量少钳夹其周围组织，更应避免盲目钳夹，以免损伤重要组织。将血管钳竖起，待术者绕过结扎线后，即将血管钳放低，并使其尖端朝上。待打完第一个单结后，在打结者的同意下方可松开并撤走血管钳。此时术者还应进一步将结扎线拉紧，继之打第二个结。结扎要牢稳，打结时牵拉力不宜过大，以免

撕裂血管加重出血。结扎较大血管、组织张力较大或用肠线、尼龙线结扎时，须打三重结，以免滑脱。对较大血管的结扎可以结扎双道或贯穿缝扎，以保证安全。

皮下等浅层组织出血也可用高频电凝止血。

十一、打结(单手打方结)

打结收紧时注意三点(两手拉线用力点与结扎点)成一直线，不可成角或向上提起，否则结扎时容易撕脱或线结松脱。双手用力均匀。要打两个方向相反的单结，两手需交叉，否则形成滑结。

打结三要求：三点一线；双手用力均匀；交叉方向相反。

十二、剪线

先张开线剪的前部，沿结扎线下滑至线结处，剪刀略倾斜，然后剪断结扎线。剪刀倾斜度的大小决定留的线头的长短，即倾斜度越大，其所留的线头越长。留线长度取决于结扎线的性质或结扎的组织。通常丝线留l～2mm，滑线或肠线留5mm，皮肤切口的缝线留lcm。结扎重要组织和较大血管的线头要相应留长些。 十三、缝合

按层次由深层到浅层，将同类型的组织予以正确对齐缝合，垂直进出针，不留残腔，以免积血、积液而致感染。

适当的针距、边距和结扎的松紧度：缝合时两针之间和组织两边缘之间的距离要适当，不应过稀或过密，以组织对合后不出现裂隙残腔为准。同样，在结扎缝合线时过松，达不到组织的对合结扎过紧可出现重叠、卷曲，甚至影响血供。例如：缝合皮肤的针距为1cm、边距各0．5cm，留线头1cm。

不同部位的缝合要选择相应的针和线：三棱针用于皮肤；圆针用于血管、神经、脏器、筋膜及肌肉等软组织。可吸收线可以被组织吸收而不留异物，但价格较贵，组织反应较大，且抗张性能在吸收过程中减退，一般用于膀胱粘膜、输尿管、胆道及子宫壁等处的缝合。

美观和功能：缝合线过粗，不易结扎，且存留异物多。缝合颜面部和身体裸露部位，针线太粗或对合不齐，均可影响美观。

缝合方法：单纯间断缝合是最简单、最常用的缝合法，用于皮肤、皮下组织、肌膜和腱膜的缝合。单纯连续缝合法具有快、严密、止血好的优点，缝合时助手要协助拉紧缝线，注意不能断线。垂直褥式缝合用于缝合松弛的皮肤，可避免边

缘内卷，有利于愈合。胃肠道缝合多采用间断内翻缝合法。阑尾切除后其残端需用荷包缝合法包埋。

门诊实习教程

实习时间 :两周

实习安排和教学内容：每周周一至周五参加病房常规医疗查房和分管床位患者的诊疗工作，参加分管床位患者的手术操作。每周有两次固定的集体教学活动。

妇科炎症部分

一．教学查房

病例选择：妇科炎症患者

教学重点：常见妇科炎症的诊断和治疗

病史采集

（一）病史询问要点

1．询问外阴是否瘙痒、白带性状，有无性生活不适，局部是否有红、肿、热、痛，甚至伴有发热等全身症状。

2．既往阴道炎病史及治疗经过。

（二）体格检查要点

1．一般检查。

2．妇科检查。

（三）分析患者的有关资料

（四）继续检查项目

可以行分泌物细菌培养和药敏试验，以指导合理应用抗生素。

（五）诊断依据

（六）鉴别诊断

表17-1 常见阴道炎比较

细菌性阴道病 外阴阴道念珠菌病 滴虫阴道炎

症状 一般无症状 极痒、烧灼感 轻度瘙痒

分泌物特点 灰白、稀薄、腥臭味 白色，豆腐渣样 脓性，泡沫状 阴道粘膜 正常 充血 散在出血点

阴道pH ＞4.5 ＜4.5 ＞5

胺试验 阳性 阴性 阴性 显微镜检查 线索细胞 芽孢、假菌丝 阴道毛滴虫

（七）治疗方法的选择

二．病例讨论

病例1

女性，42岁，外阴瘙痒伴阴道分泌物增多3天。阴道分泌物呈豆腐渣样，无异味。既往月经规律，月经干净3天。查体：外阴红肿，可见抓痕。小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色豆腐渣样分泌物。擦除分泌物，见阴道黏膜红肿。最可能的诊断为：

A.念珠菌外阴阴道炎

B.滴虫阴道炎

C.非特异性阴道炎

D.细菌性阴道炎

E.淋菌性阴道炎

答案：A

病例2

?女性，26岁，外阴瘙痒，伴阴道分泌物增多2d，有异味。月经规律。查体：阴道后穹隆见多量黄绿色泡沫状分泌物，阴道黏膜充血。?

?首选药物为：

A.甲硝唑

B.红霉素

C.庆大霉素

D.青霉素

E.头孢类药物

答案 A

讨论：

1.细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病、滴虫阴道炎的诊断和鉴别诊断要点。

2.细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病、滴虫阴道炎的临床治疗。

三．强化理论讲座

1.正常女性生殖道具有生理防御机制，乳杆菌是维持阴道生理性pH的正常菌群

2.外阴阴道念珠菌病阴道分泌物呈白色凝乳或豆渣样；滴虫阴道炎多为稀薄泡沫样白带

3.细菌性阴道病是阴道内正常菌群失调所致；老年性阴道炎与体内低雌激素水平有关

4.慢性宫颈炎的主要治疗方法是局部物理治疗

5.输卵管是生殖器结核最易发生的部位，容易导致不孕

妇科内分泌部分

第一单元 性早熟的强化学习

一．教学查房

病例选择：性早熟患者

教学重点：

1、概念：女孩性早熟是指8岁以前出现第二性征（乳房发育）或10岁以前月经来潮。

2、病因

（1）GnRH依赖性

? （2）非GnRH依赖性

3、继续检查项目

（1）腕部摄片了解骨龄

（2）影像学检查：CT、MRI、超声

（3）生殖激素测定：FSH、LH、E2、HCG、硫酸脱氢表雄酮、睾酮、孕酮

（4）促性腺激素释放激素兴奋实验：

FSH>4.0IU/L，LH>7.5 IU/L；或峰值 FSH>7.5IU/L，LH>15 IU/L提示真性性早熟。E2>33pmol/L提示卵巢功能启动。

（5）甲状腺功能

4、治疗目的

（1）查出并治疗器质性病因

（2）使性早熟体征减退

（3）抑制性发育至正常青春期年龄

（4）控制骨骺的过早闭合，以改善其成年身高

（5）避免或预防因性早熟带来的心理障碍

（6）防止与性早熟有关的社会问题

5、治疗

（1）去除病因

（2）药物治疗：甲羟孕酮、GnRH-a

（3）心理治疗

二．病例讨论

病例摘要：

女孩，4岁，

主诉：阴道分泌物增多，血性，乳房增大疼痛1个月

查体：乳房发育，触及乳核并触痛，双侧小阴唇着色

辅助检查：内分泌，E232pg/ml, FSH0.04, LH0.01, T0.003, P0.25, PRL4.99。B超： 左卵巢类卵泡样结构，右卵巢囊肿3.6x2.8cm，子宫体：颈=1：1。骨龄正常。观察1个月，分泌物消失，乳房回缩，乳核消失。E231pg/ml，彩超：子宫

3.2x1.8x1.6,体:颈=1:1，双卵巢内卵泡样结构

T3、T4、TSH正常。

讨论

1.该患者最有可能患的疾病是什么，诊断依据？

2.该患者合适的治疗措施是什么？

三．强化理论讲座

1.性早熟诊断限定为8岁前出现第二性征（乳房发育）或9岁前月经来潮

2.促性腺激素依赖性性早熟是由于下丘脑-垂体性腺轴的过早启动

3.非促性腺激素依赖性性早熟源于其他途径来源的过多性激素

4.性早熟治疗目的是去除病因、阻止性成熟、控制骨骺过早闭合，预防心理障碍

5.GnRH-a为性早熟治疗的理想药物

第二单元 功能失调性出血的强化学习

一．教学查房

病例选择：功能失调性出血患者

教学重点：

1.临床症状：① 月经异常：青春期在初潮后2年内月经周期不规则是常见的，多能逐渐自行调整。但当发生大量出血， 出血时间过长， 出血量过多或周期紊乱，即为青春期出血；②贫血症状：体格检查注意全身营养状况，确定有无贫血、血液病、出血性疾病的症状和体征，并检查淋巴结、甲状腺及乳房。检查肝脾是否肿大等。

2. 妇科检查可行肛腹诊以了解盆腔和直肠情况。

3. 继续检查项目

?基础体温测定(BBT)?B超检查；?激素测定：? 血液和凝血、纤溶功能检查：?必要时行骨髓穿刺检查；?肝肾功能检查

4．治疗

以止血、调整周期及促排卵为治疗原则。

二．病例讨论

病例摘要：

患者，女性，17岁，月经量增多，经期延长半个月，加重1天，20xx年6月13日11AM急诊人院。患者月经14天，量多。本次月经20xx年5月28日，量多，淋漓不尽。6月12日阴道流血再次增多(较往增多一倍)，觉头晕、心悸，但无腹痛。人院查体：体温36．8℃，心率80次／分，呼吸20 次／分，血压107／73mmHg，神清，贫血貌，心肺听诊正常，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，外阴未见血污。未行妇检，实验室检查：血常规:WBC5.7×10 9／L，RBC3．83×10 12／L，Hb95g／L，尿HCG(一) ，尿FSH6．5单位。入院急查B超：子宫大小正常，双侧附件正常。

讨论

1.该患者最有可能患的疾病是什么，诊断依据？

2.该患者合适的治疗措施是什么？

三．强化理论讲座

1.功血是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血

2.无排卵性功血临床表现为月经周期长短不一、月经量多少不一

3.排卵性功血分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两类，多见于生育期

4.青春期和生育期无排卵性功血的治疗原则为止血、调经、促排卵

5.绝经过渡期功血治疗原则为止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变 第三单元 闭经的强化学习

一．教学查房

病例选择：闭经患者

教学重点：

1.询问病史应询问闭经期限及伴随症状，发病前有无任何导致闭经的诱因如精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药影响等。

2.体格检查 检查全身发育状况，有无畸形;测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官生长特征;观察精神状态、智力发育、营养和健康情况。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无先天性缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等

3.辅助诊断方法

(1)药物撤退试验 ：1)孕激素试验 2)雌、孕激素序贯试验

(2)子宫功能检查 ：1)诊断性刮宫 2)子宫输卵管碘油造影

(3)卵巢功能检查

(4)垂体功能检查

4.治疗

?．纠正全身健康情况

?．病因治疗

?．性激素替代疗法

1）小剂量雌激素周期治疗2）雌、孕激素序贯疗法3）雌、孕激素合并治疗

?．诱发排卵 如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或其类似物诱发排卵

5．溴隐亭的应用

二．病例讨论

病例摘要：

患者女，25岁，农民。因“月经稀发2年，月经不来潮半年”就诊。既往月经不

规律，月经初潮14岁，月经周期30～60天，月经持续时间为4～5天，量中等，无痛经。患者近2年来月经稀发，月经周期3～4个月，月经持续时间2～3天，较以往月经量减少。近半年来无月经来潮。结婚一年，性生活正常，未避孕，G0P0。全身检查：一般情况好，精神好，营养中等。心肺听诊无异常。妇科查体：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位略小于正常，双附件区未扪及包块及压痛。

讨论

1.该患者最有可能患的疾病是什么，诊断依据？

2.该患者合适的治疗措施是什么？

三．强化理论讲座

1.闭经分为原发性和继发性两类

2.根据闭经发生的环节不同，闭经可分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和下丘脑性闭经

3.下丘脑性闭经是最常见的一类闭经

4.闭经诊断应明确发病环节、确定具体病因

5.闭经的治疗包括病因治疗、全身治疗和内分泌治疗

第四单元 多囊卵巢综合症的强化学习

一．教学查房

病例选择：多囊卵巢综合症患者

教学重点：

1.临床特征

（1）月经失调：稀发或闭经、无排卵

? （2）高雄激素征：多毛、皮脂溢、痤疮、脱发

? （3）不孕

? （4）肥胖：40%病人表现肥胖，多存在胰岛素抵抗。

（5）卵巢多囊样改变

（6）子宫内膜的改变

2．诊断

目前对PCOS的诊断标准(鹿特丹会议 2003)

? 长期无排卵

? 高雄激素血症的生化指标及/或临床表现

? B超多囊卵巢

*三项中有两项即可诊断PCOS, 并排除其它病因

? *强调PCOS患者不一定LH高

? *强调PCOS患者不一定有PCO

3.PCOS的治疗目标

针对病理环节，降低雄激素产生及循环中雄激素水平和活性

对抗外周高雄激素体征

保护子宫内膜，对抗单一雌激素对子宫内膜作用

? 对有生育要求的患者，诱发排卵，促进生育

? 肥胖伴有高胰岛素血症的患者应保持体重

? 预防远期代谢性疾病

4.PCOS的治疗方案

无根治方法——根据病理环节/患者要求

（1）抗雄激素治疗

? （2）调整月经周期

? （3）治疗胰岛素抵抗

（4）促排卵治疗

（5）调节饮食和运动

（6）手术

（7）辅助生育技术

二．病例讨论

病例摘要：

病例：27岁女性，结婚3年，未避孕未孕，14岁初潮，月经稀发逐渐闭经，5-7天/2-6个月，近1年肌注黄体酮才能来月经，体重增加明显，肥胖，面部痤疮， LMP：2个月前。

查体：外阴：多毛，累积肛周；子宫：前位，大小正常；附件：双侧未及异常。乳房发育良好。

B超：子宫大小正常，内膜1.2CM，双侧卵巢内均探及10余个直径0.7CM

左右的小囊泡。内分泌：FSH 6.77 IU/L; LH 18.49 IU/L; T 0.91 ng/ml; E2 52.0pg/ml; PRL 12.6ng/ml。

讨论

1.该患者最有可能患的疾病是什么，诊断依据？

2.该患者合适的治疗措施是什么？

三．强化理论讲座

1．PCOS是常见于育龄妇女的高度异质性妇科内分泌疾病

2.内分泌特征为高雄激素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、LH/FSH比值异常升高、雌酮/雌二醇比例倒置等

3.主要临床表现为月经失调、多毛、肥胖、不孕和双侧卵巢多囊性增大

4.三项诊断标准为无排卵或排卵稀发、高雄激素血症、卵巢多囊样改变

5.治疗原则为对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者降低体重

第五部分 不孕症的强化学习

一．教学查房

病例选择：不孕症患者

教学重点：

1.询问病史:

男方病史:（1）性和射精功能；（2）性传播性疾病史；（3）外科手术史；（4）附睾、睾丸炎和睾丸损伤史；（5）药物治疗情况。（6） 工作环境、有毒物质接触情况等其他状况。

女方病史 : 除年龄、职业、不孕年限等一般病史外，需特别询问（1）月经史；（2）生育史；（3）避孕史；（4）性生活史；（5）药物治疗情况；（6）手术史；

（7）盆腔炎性疾病和性传播疾病史；（8）遗传病家族史、放射线接触史等其他情况。

2.体格检查要点

除检查一般发育和营养状况外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，如尿道下裂、精索静脉曲张等。

3.继续检查项目 ：（1）卵巢功能检查 （2）超声检查 （3）输卵管通畅性检查 （4）内窥镜检查 (5)免疫因素的检查 （6）染色体检查

4、临床治疗

治疗原则是针对病因治疗。

一、一般治疗

二、生殖器官器质性病变的治疗

1．若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、生殖道畸形、宫腔病变等器质性疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。

2．输卵管炎症及阻塞的治疗

（1）输卵管通液注药术

（2）输卵管成形术

（3）输卵管疏通术

（4）一般疗法

三、内分泌治疗

1．诱导排卵 适用于无排卵患者

（1）枸橼酸氯米芬

（2）绒促性素（HCG）

（3）尿促性素（HMG）

（4）卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）

（5）GnRH激动剂（GnRH-agonist，GnRH-a）

（6）GnRH拮抗剂（GnRH-antagonist）

（7）促性腺激素释放激素（GnRH）

（8）溴隐亭

2．黄体功能不足的治疗

3．改善宫颈粘液

三、免疫性不孕的治疗

四、辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）

二．病例讨论

病例摘要：

女，28岁，婚后二年未孕，丈夫健康。

问题：该患者做何诊断？

讨论

1.该患者最有可能患的疾病是什么。

2.若该患者渴望能够生育，下一步应该做的辅助检查有哪些，相应的治疗措施？

三．强化理论讲座

1.不孕症是指夫妇同居1年，有正常性生活，无避孕措施而未受孕。

2.输卵管原因和排卵障碍是女性不孕症的最常见原因。

3.不孕症应针对病因，按规范化程序治疗。

4.辅助生育技术是治疗不孕症的最后选择。

5.促排卵治疗应预防卵巢过度刺激综合症的发生。

妇科实习教程

实习时间 :四周

实习安排和教学内容：每周周一至周五参加病房常规医疗查房和分管床位患者的诊疗工作，参加分管床位患者的手术操作。每周有两次固定的集体教学活动。

妇科肿瘤部分

第一单元 宫颈癌的强化学习

一．教学查房

病例选择：宫颈癌患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

1．宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌 多数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血（性生活或妇科检查后）。

2．宫颈浸润癌 一般均有阴道流血及阴道分泌物增多的症状。

（1）阴道流血 患者常表现为接触性出血，出血量的多少视病灶大小、侵及间质血管的情况而定。早期阴道流血量少，可仅表现为白带带血或阴道点滴样出血；晚期病例病灶大，表现为大量阴道流血。

（2）阴道分泌物增多 多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色

或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。

（3）晚期癌的症状 压迫输尿管或直肠，下肢肿痛等；输尿管梗阻、肾盂积水，尿毒症；消瘦、发热、全身衰竭。

3 .既往病史及治疗经过。

（二）体格检查要点

1．一般检查。

2．妇科检查：宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌 宫颈可呈光滑或糜烂或宫颈息肉样改变。随着宫颈浸润癌的发展，可表现为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状。侵及宫旁时可扪及宫旁组织增厚，结节状，若浸润达盆壁，则形成冰冻骨盆。

（三）继续检查项目

宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检及宫颈管搔刮术、宫颈锥形切除术

（四）诊断依据

应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查。

（1）宫颈刮片细胞学检查

（2）阴道镜检查

（3）宫颈活检及宫颈管搔刮术 是确诊CIN和宫颈癌的方法。

（4）宫颈锥形切除术 细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。

（五）鉴别诊断

宫颈癌必须与以下疾病相鉴别：宫颈良性疾病，如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等；宫颈良性肿瘤和其他原发性恶性肿瘤，如宫颈肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈黑色素瘤（尤其无色素者）及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等；转移宫颈肿瘤。

（七）临床治疗

宫颈上皮内瘤变（CIN）

1．CINⅠ的治疗 阴道镜检查满意者，首选定期随访观察。

2．CINⅡ-Ⅲ的治疗 CINⅡ-Ⅲ应行宫颈锥切术，可用冷刀宫颈锥切术（CKC）和宫颈电热圈切除术（LEEP）。在特殊情况下，经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行全子宫切除术。

宫颈浸润癌

宫颈浸润癌应行手术治疗或放射治疗，化学治疗为辅助治疗方法。手术治疗适用于ⅠA~ⅡA期患者，ⅡB 以上或不能耐受手术的早期宫颈癌患者应行放射治疗或同步放化疗。放射治疗包括盆腔外照射和近距离腔内照射。化学治疗包括放疗前或手术前的新辅助化疗和与放射治疗并行的同步化疗。

（1）IA1 期：对无生育要求者应选用经腹或经阴筋膜外子宫切除术；对有生育要求者可行子宫颈锥形切除术。对脉管间隙受侵者宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。

（2）IA2 期：采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用子宫颈冷刀大锥切或根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。

（3）IB1 期、IIA 期（≤4cm ）：宜采用改良式根治性子宫切除或根治性子宫切除子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对癌瘤小于2cm的 IB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术保留生育能力。

（4）IB2 期、IIA 期 （ ＞4cm ）：可采用新辅助化疗加根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。

（5）IIB期、 III期、IVA期：应采用根治性放疗或放化疗。

二．病例讨论

病例摘要：

38岁女性，同房后出血半年。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈重度糜烂，触之易出血。子宫正常大小，宫旁组织及双侧附件未触及异常。

1．该患者首先应采取的检查是（A）

A．宫颈细胞学检查

B．阴道镜检查

C．宫颈活检

D．宫颈锥切术

E．碘试验

2．如宫颈细胞学检查结果为ASC-US，进一步的处理方法是（C）

A．12个月后重复宫颈细胞学检查

B．12个月后阴道镜检查

C．高危型HPV-DNA检测

D．宫颈活检

E．宫颈锥切术

3．如细胞学检查为LSIL，进一步的处理方法是（B）

A．重复宫颈细胞学检查

B．阴道镜检查

C．碘试验

D．分段诊刮术

E．宫颈锥切术

4．如阴道镜下活检病理报告为CIN1并且阴道镜检查满意，宜采取的处理方法是

（A）

A．随访观察，12个月后重复宫颈细胞学检查

B．子宫切除术

C．化疗药物治疗

D．放射治疗

E．宫颈锥切术

5．如病理诊断为宫颈鳞癌ⅠA1期。首选的治疗方法是（C）

A． 宫颈锥切术

B． 子宫次全切除术

C． 筋膜外子宫切除术

D． 广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术

E． 改良泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术

讨论

1.诊断和鉴别诊断 ：

?结合本患者讨论宫颈癌的诊断方法

?讨论宫颈癌的分期

?结合该患者病情讨论宫颈癌患者诊断思路

2.治疗：

?讨论宫颈癌患者不同分期的治疗措施

?讨论宫颈癌的手术适应症和禁忌症

?探讨宫颈癌患者术前处理常规检查和常规准备

?探讨宫颈癌患者术后常规处理及常见并发症的诊断和处理

三．床边教学

宫颈癌的主要辅助检查手段方法和意义：

（1）宫颈刮片细胞学检查 此法是简便易行的宫颈癌筛查方法。有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞学制片方法。以往采用巴氏五级分类法，目前主张采用TBS报告系统。

（2）阴道镜检查 细胞学检查异常者，应在阴道镜观察下取材活检。

（3）宫颈活检及宫颈管搔刮术 是确诊CIN和宫颈癌的方法。

（4）宫颈锥形切除术 细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。

四．强化理论讲座

1. 宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性生活紊乱、早产、多产等

2. 宫颈癌的好发部位在宫颈移行带区，接触性阴道流血是其常见临床表现 3宫颈癌发生发展过程为不典型增生→原位癌→微小浸润癌→浸润癌

4. 宫颈刮片细胞学检查是主要筛查手段，阴道镜检及HPV检测有助于诊断，宫颈多点活检和颈管搔刮病理检查是确诊依据

5. 手术治疗适合于IA~IIA期，IIB期以上患者则以放射治疗为主

第二单元 卵巢癌的强化教学

一．教学查房

病例选择：卵巢癌患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

1．询问有无腹胀及发现腹部包块。

2．有无发热、体重下降及腰痛、腹痛。有无反复发作的上腹痛，消化不良等慢性胃病史。

3．有无胸闷、气喘。

4．有无月经紊乱、经量增多、经期延长。青春期前的患者询问月经初潮年龄，有无提前。

5.既往病史及治疗经过。

（二）体格检查要点

1．一般检查 营养状况、精神状态，怀疑功能性肿瘤，注意检查乳房和生殖器官的发育。有无下肢水肿和淋巴结肿大。

2．腹部检查 腹部是否膨隆、有无蛙腹，有无肿块、肿块的位置、大小、形态、活动度，有无压痛；有无移动性浊音，怀疑有腹水的应注意测量腹围，肝、脾的情况。

3．妇科检查 子宫的位置、大小、活动度，子宫与盆腔包块的关系。 卵巢恶性肿瘤常为实性或半实性包块，质硬、形态不规则，固定、不活动。有时妇科检查子宫直肠窝可触及结节。

（三）分析患者的有关资料

1.晚期患者可出现贫血，使红细胞和血红蛋白降低。转移到膀胱，尿内可见红细胞；转移到直肠则大便内潜血。

2．B超 对于卵巢肿瘤的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80%～90%；也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。

3．肿瘤标记物

（1）CA125 80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35kIU/L；90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。

（2）AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为20～25 μg/L。

（3）HCG 对于原发性卵巢绒癌有特异性。

（4）性激素 颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，

亦可有睾丸素分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也可分泌一定的雌激素。

（四）继续检查项目

1．CT检查可以清晰显示肿瘤的图像，恶性肿瘤形态不规则，向周围浸润。可以显示肝、肺等转移结节及腹膜后淋巴结的情况。

2．腹腔镜检查 可以对盆腹腔进行检查，对诊断不清的可以进行多点活检，同时可以检查横膈部位。

3．腹水细胞学检查。

4．胃肠道造影排除胃肠道恶性肿瘤

5．静脉肾盂造影了解输尿管梗阻情况。

6．淋巴造影了解淋巴转移情况。

膀胱镜及直肠镜检查，用于怀疑膀胱和直肠转移的患者。

（五）诊断依据

1．临床表现

2．腹部查体 常扪及固定的实性包块，有腹水的患者可以出现移动性浊音，腹围增大。

3．妇科查体 早期子宫正常大小，在子宫的一侧或双侧可触及实性或囊实性包块，不规则、活动差。晚期子宫和包块不能分离。子宫直肠窝可触及结节。

4．肿瘤标记物检查 CA125、AFP、CEA、HCG、雌激素、雄激素等在不同的肿瘤出现升高。

5．影像学检查 B超、CT、MRI均能发现卵巢包块。包块不规则，有腹水。

6．腹水细胞学检查 腹水中找到癌细胞。

7．病理学检查 腹腔镜和剖腹探查时活检，可以明确诊断。

（六）鉴别诊断

1．良性卵巢肿瘤

2．结核性腹膜炎

3．转移性卵巢肿瘤

4．肝硬化腹水

5．盆腔炎性包块

6．子宫内膜异位症

7．生殖道以外的肿瘤

（七）临床治疗

卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，并酌情给予放疗及其他治疗，施行综合治疗。

手术治疗

1．全面的确定分期的剖腹手术

（1）腹部纵切口（从耻骨联合至脐上4横指）。

（2）全面探查。

（3）腹腔细胞学（腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液）。

（4）大网膜切除。

（5）全子宫和双侧附件切除。

（6）仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜-肠系膜、横膈)。

（7）盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术（至肠系膜下动脉水平）。

2．再分期手术指首次手术未进行确定分期,亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术。

3．肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径＜2cm。手术内容包括：

（1）手术需要一个足够大的直切口。

（2）腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。

（3）全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎。

（4）从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、 横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理。

（5）腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术。

（6）阑尾切除及肠道转移处理。

4．“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术 对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～

2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。

5．再次肿瘤细胞减灭术 指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。

6．二次探查术:指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定：①停止化疗，或少数疗程巩固。②改变化疗方案或治疗方案。③切除所见癌灶。

二次探查术的内容包括：①全面细致的探查和活检。②腹腔冲洗液细胞学检查。③盆底、双侧盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检。

交界性肿瘤、I期上皮性瘤、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤可不作二次探查术。

化疗

1．化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。否则，手术将“攻亏一篑”。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、PC(顺铂、环磷酰胺)方案作一线方案，二线化疗药物可选用六甲嘧胺、泰素、马法兰、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)方案作一线方案。

2．腹腔化疗及腹腔-静脉联合化疗。

3．化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。

4．化疗的实施，应考虑“个体化”。

放疗

某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射(moving stripe radiation)亦可选用；放射性核素(32P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。

度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)，处理方案

如下。

（八）．随访与监测

二．病例讨论

病例摘要：

李某，女性，26岁。

主诉 婚前检查发现“盆腔肿物”10天。

现病史 患者10天前婚前检查时发现盆腔有一肿物，为进一步诊治于20xx年4月2日来我院就诊，门诊以“盆腔肿物性质待查”收入院。患者发病以来无腹胀、腹痛，无食欲减退，无进行性体重减轻，大小便正常，饮食、睡眠好。 即往史 健康。否认肝炎、结核等病史。

月经史 患者13岁月经初潮，4~6/30天，经量正常，无痛经。末次月经20xx年3月24日。

婚育史 未婚，孕0产0。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹，表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

妇科检查 外阴发育正常，未婚型。肛诊：子宫前倾，大小正常，活动良好，右侧附件区可触及鸡卵大小囊性肿物，活动性良好，无压痛，左侧附件区未见异常。

继续检查项目： 血常规：血红细胞3.80×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×109/L，白细胞计数6.40×109/L；血型B型。肝、肾功能正常，肝炎病毒均阴性。尿常规及大便常规均阴性。B超示：右侧附件区有一囊性肿物，内有分隔及内生乳头，肿物大小约5cm×6cm×7.5cm。血清中CA125＜35U/ml。 诊疗经过：患者入院后完善各项辅助检查，于入院第6天行开腹探查术，术中见右侧卵巢呈鸡卵大小，表面完整，与周围无粘连，子宫大小正常，左侧卵巢形态、大小正常，双侧输卵管正常。行卵巢囊肿摘除术。术中冰冻结果：卵巢浆液性囊腺瘤局部恶变（高分化）；对侧卵巢活检结果：良性。向家属交待病情后，

行卵巢癌的保守性手术，即患侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术和大网膜切除术以及阑尾切除术，保留子宫和对侧附件。术后病理示：卵巢浆液性囊腺癌，淋巴结无转移，腹腔冲洗液细胞学检查阴性。术后诊断为：卵巢浆液性囊腺癌Ⅰa期G1。术后第术后第7天腹部切口拆线，愈合良好，术后第8天出院。

讨论

1.诊断和鉴别诊断 ：

?结合本患者讨论卵巢癌的诊断方法，分析CA125在本例患者中没有升高的原因

?讨论卵巢癌的分期

?结合该患者病情讨论卵巢癌患者诊断思维

2.治疗：

?讨论卵巢癌患者不同分期的治疗措施

?讨论卵巢癌的手术适应症和禁忌症

?探讨卵巢癌患者术后常规处理及常见并发症的诊断和处理

?结合本病例讨论卵巢癌术后的随访和检测

三．床边教学

卵巢癌的主要鉴别诊断

四．强化理论讲座

1.卵巢肿瘤主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤

2.卵巢癌缺乏实用的早期诊断手段，盆腔检查、超声检查和肿瘤标志物测定为常用诊断方法

3.早期卵巢癌应行全面分期手术，晚期卵巢癌应行肿瘤细胞减灭术，年轻恶性生殖细胞肿瘤患者可以保留生育功能

4铂类和紫杉醇类联合化疗是卵巢上皮癌的一线标准化疗方案，恶性生殖细胞肿瘤化疗以BEP方案为首选

第三单元 子宫内膜癌的强化教学

一．教学查房

病例选择：子宫内膜癌患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

1．有无月经紊乱、经量增多、阴道不规则流血。是否为绝经后阴道流血。多数患者有白带增多，一般为浆液性，或为白色白带，合并感染时阴道排液为脓性。

2．是否有下腹及腰骶部疼痛，并下肢和足部放射。

3．近期是否有体重下降。

4．询问月经情况，月经初潮、绝经年龄、是否长期应用雌激素替代治疗。

5．询问恶性肿瘤家族史，高血压、肥胖和糖尿病史。

（二）体格检查要点

1．一般检查 注意血压、体重，有无贫血。检查全身淋巴结，注意有无腹股沟和锁骨上淋巴结肿大。如有淋巴结肿大，注意大小、硬度、活动度和有无压痛。

2．腹部检查 腹部是否膨隆，有无包块。如有包块要检查包块的位置、大小、质地、表面光滑度、活动度、有无压痛。

3．妇科检查 早期子宫大小正常，随着疾病的发展，子宫增大、稍软。肿瘤累及宫颈并向周围浸润，则子宫固定，在宫旁扪及增厚或结节状组织。晚期可见癌组织自宫颈口脱出，色紫红、质脆、触之易出血。如合并宫腔积脓，子宫增大、变软，宫颈口可有液体流出。

（三）分析患者的有关资料

1．长期子宫出血可导致贫血，使红细胞和血红蛋白降低。如子宫内膜癌转移到膀胱，尿内可见红细胞；转移到直肠，大便内潜血。

2．阴道后穹隆或宫颈管内吸取分泌物涂片找癌细胞，阳性率低。宫腔吸管或宫腔刷取分泌物找癌细胞，阳性率可达90％，可作为筛选办法。

3．B超 病变早期无特异性改变。随病变的发展可以出现内膜增厚、不规则回声区等图像。

4．子宫内膜和宫颈内膜的分段诊刮 确诊率94％。

5．宫腔镜检查 表现为息肉、结节、乳头、溃疡、弥漫等类型。镜下对可疑部位取活检，可以明确诊断。

（四）继续检查项目

1．淋巴造影 用于术前判断淋巴转移的情况。

2．CT和MRI 主要观察宫腔、宫颈病变和肌层浸润的程度；也可观察周围浸润和淋巴转移的情况。但直径小于2cm的转移难以辨认。

（五）诊断依据

1．患者表现是有月经紊乱、经量增多、阴道不规则流血。有绝经后不规则阴道流血或月经量增多的病史。绝经后阴道分泌物多，合并感染阴道有脓性或脓血性分泌物并有恶臭。

2．晚期压迫神经丛而引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢和足部放射。若有下腹固定性包块，则为病变进入晚期。

3．妇科检查 早期子宫大小正常，随着疾病的发展，子宫增大、稍软。肿瘤累及宫颈并向周围浸润，则子宫固定，在宫旁扪及增厚或结节状组织。晚期可见癌组织自宫颈口脱出，色紫红、质脆、触之易出血。如合并宫腔积脓，子宫增大、变软，宫颈口可有液体流出。

4．子宫内膜和宫颈内膜的分段诊刮 先刮子宫颈管，后探宫腔，扩张宫颈管，最后进行宫体和宫底的刮宫。刮出组织送病理，确诊率94％。

5．表现为息肉、结节、乳头、溃疡、弥漫等类型。镜下对可疑部位取活检，可以明确诊断。

6．B超 病变早期无特异性改变。随病变的发展可以出现内膜增厚、不规则等图像。

（六）鉴别诊断

1．围绝经期功血：临床表现为月经紊乱，经量增多，妇科检查无异常，应行分段诊刮活组织检查确诊。

2．老年性子宫内膜炎及阴道炎 子宫内膜炎可表现为阴道少量持续流血，伴下腹隐痛及其他感染表现，但经抗感染治疗后好转。老年性阴道炎亦可有少量阴道分泌物，检查时可见阴道粘膜变薄、充血或有出血点、分泌物增加等表现，治疗后可好转，必要时可先做抗炎治疗后作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。

3．子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 ：有月经增多或经期延长症状，可选用B型超声检查，宫腔镜及分段诊刮确定诊断。

4．宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌：均可有阴道排液增多，或不规则流血；宫颈管癌因癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫增大、软。输卵管

癌以阴道排液、阴道流血、下腹隐痛为主要症状，可有附件包块。分段诊刮 及B型超声可协助鉴别诊断。

（七）临床治疗

子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据手术-病理分期及是否有组织病理学高危因素，采用不同的辅助治疗方法。对晚期和不能耐受手术者，采用放疗、化疗及激素治疗。

（一）手术分期及手术治疗 手术目的有两方面：①手术-病理分期，探查确定病变的真实范围及确定预后相关的重要因素；②切除癌变子宫及其他有可能存在的转移病灶（包括附件和腹膜后淋巴结等）。

临床Ⅰ期患者行分期手术。开腹后首先结扎双侧输卵管近伞端部，有腹水者收集腹水，无腹水者用生理盐水冲洗子宫表面、直肠子宫陷凹及结肠旁沟，收集腹腔冲洗液行细胞学检查；全面探查盆腹腔，对腹膜及浆膜表面异常部位进行活检，可对横膈进行细胞学涂片检查，必要时对大网膜进行活检。然后行筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，透明细胞癌和乳头状浆液性腺癌患者应同时行大网膜及阑尾切除。切下子宫后剖检子宫标本，肉眼或冰冻切片判断子宫肌层浸润深度及肿瘤大小。存在以下因素者应行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术：①G2/G3；②高危组织类型如透明细胞癌、乳头状浆液性腺癌等；③肌层浸润≥1/2；④肿瘤直径超过2cm；⑤肿瘤位置低。

Ⅱ期子宫内膜癌多采用广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。对于宫颈明显受累者，可先行腔内放疗，然后行筋膜外子宫切除术及盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除或取样。对于高龄、过度肥胖、有严重内科合并症者，可先行放疗后再行筋膜外子宫切除及双侧附件切除术，使手术范围缩小，减少术中及术后并发症。由于Ⅱ期子宫内膜癌术前误诊率较高，也可先行筋膜外全子宫及双侧附件切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样，若术后证实为Ⅱ期，给予术后放疗。

晚期患者行肿瘤细胞减灭术，尽量缩小肿瘤体积，以利术后辅助放、化疗及激素治疗。切除全子宫及双侧附件、大网膜、肿大的淋巴结等，尽可能切除所有肉眼可见癌灶。对于全身转移、复发者，手术治疗价值不大。对于盆、腹腔内复发导致肠梗阻及疼痛的患者可行姑息性手术治疗以减轻症状。

（二）放疗

1．单纯放疗 单纯放疗仅适用于因其他全身性疾病不能手术或病灶无法切除的患者。肿瘤分化程度高、未超出盆腔者单纯腔内放疗效果良好，而宫腔大、宫颈受累或肿瘤分化程度低者先体外照射后再行腔内放疗。

2．术前放疗 基本目的是减小肿瘤体积为手术创造条件，降低肿瘤细胞活性，预防复发。一般放疗后4~6周手术，也有学者主张放疗后2~3天行手术，此时仍可观察到肌层浸润深度这一重要预后指标。

3. 术后放疗

（三）化疗 过去化疗主要用于晚期及复发子宫内膜癌，近年来，化疗在子宫内膜癌治疗中的地位愈来愈受到重视，化疗适用于以下几种情况：①IC期及以上患者；②透明细胞癌或乳头状浆液性腺癌；③雌、孕激素受体阴性；④术前CA125升高患者。常用化疗方案为：PA（顺铂50mg/m2+阿霉素50mg/m2，间隔4周）及CP（卡铂AUC=5, 紫杉醇135 mg/m2，间隔4周）方案。化疗也可与放疗、激素治疗联合应用。

（四）激素治疗

（五）预后及预后相关因素

子宫内膜癌有生长缓慢、转移播散时间较晚和症状出现较早等特点，容易早期发现。约70%的子宫内膜癌患者确诊时为I期，预后较好，5年生存率达70%以上。晚期及存在高危因素者预后差。子宫内膜癌预后与以下因素有关：①年龄；②期别；③组织学类型（如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌预后差）；④组织学分级；⑤肌层浸润深度；⑥淋巴结转移、淋巴及血管间隙受累；⑦肿瘤体积；⑧癌周围子宫内膜增生；⑨性激素受体表达；⑩治疗方案等。

二．病例讨论

病例摘要：

病例1 62岁女性，G2P1，绝经11年，不规则阴道流血1周。患者高血压病史20余年，II型糖尿病3年。妇科检查示宫颈光滑，宫体正常大小，质软。超声检查示子宫内膜厚度1.2cm，回声不均质。

最可能的诊断是：A． 宫颈癌 B．子宫内膜癌 C．老年性阴道炎

首选辅助检查是: A． 分段诊刮 B． 磁共振 C． 宫腔镜 D.细胞学检查

病例2 30岁女性，G1P1，诊断性刮宫病理示高分化子宫内膜样癌，MRI未发现肌层浸润。行分期手术，腹腔冲洗液未查见癌细胞，盆腹腔探查未见转移灶，腹膜后淋巴结未触及肿大，对子宫和附件的处理应为:

A．筋膜外子宫切除

B．筋膜外子宫切除+单侧附件切除

C．筋膜外子宫切除+双侧附件切除

D．扩大子宫切除术+双侧附件切除

E．广泛性子宫切除术+双侧附件切除6

讨论

1.诊断和鉴别诊断 ：

?结合上述患者讨论子宫内膜癌的诊断方法

?讨论子宫内膜癌的分期

?结合上述患者病情，讨论子宫内膜癌患者诊断流程

2.治疗：

?讨论子宫内膜癌患者不同分期的治疗措施

?讨论子宫内膜癌的手术适应症和禁忌症

?探讨子宫内膜癌患者术前处理常规检查和常规准备

?探讨子宫内膜癌患者术后常规处理及常见并发症的诊断和处理

三．床边教学

详细讲解子宫内膜癌的诊断流程

四．强化理论讲座

? 1. 子宫内膜癌的发生与内、外源性雌激素长期刺激有关，肥胖、高血压、糖尿病是其三大高危因素

? 2. 绝经后阴道流血或绝经过渡期不规则阴道流血是子宫内膜癌的常见症状，分段诊刮是最常用的诊断方法

? 3. 最常见病理类型为子宫内膜样腺癌，约占80%，其余为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等特殊类型，占少数

? 4. 子宫内膜癌手术-病理分期是正确处理的基础

? 5. I期患者的标准术式为筋膜外全子宫切除加双侧附件切除，有高危因素者应行腹膜后淋巴结切除

第四单元 子宫肌瘤的强化学习

一．教学查房

病例选择：子宫肌瘤患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

1．有无月经周期缩短，经量增多，经期延长及不规则阴道流血等；

2．有无白带增多和伴有臭味；

3．有无腹痛、腰酸及下腹坠胀，尿频，排尿障碍，尿潴留或排便困难等。

（二）体格检查要点

1．一般检查 注意皮肤颜色，有无贫血。查体腹部有无膨隆，是否触及包块，检查包块形状是否规则、有无压痛，活动度如何及肿块硬度。

2．妇科检查：粘膜下子宫肌瘤子宫一致性增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫颈口内，或脱出阴道内，往往呈圆形，表面光滑，红色，质地较硬，一般子宫活动好。浆膜下肌瘤可触及质硬、球形肿块，与子宫关系密切；肌壁间肌瘤盆腔检查时子宫常增大，表面不规则，单个或多个结节状突起，质硬、结节状块物。

（三）分析患者的有关资料

1．B超检查 可以检测子宫的大小、形态、肌瘤的数目及生长的部位。肌瘤结节一般形成低回声、有伪包膜。肌瘤囊性变，可见部分区域为低回声。肌瘤钙化，可见砂粒状或团块状光团。

2．探宫腔和诊断性刮宫 通过探宫腔深度及宫腔变形或宫腔结节不平可诊断粘膜下子宫肌瘤，诊断性刮宫可以了解子宫内膜状态。

3．子宫输卵管造影 对粘膜下子宫肌瘤有诊断价值，出现充盈缺损。

（四）继续检查项目

宫腔镜检查可直视下观察宫腔的情况，可以行宫腔镜下黏膜下肌瘤摘除术。也可观察子宫内膜的情况。

（五）诊断依据

1．常见的症状 月经周期缩短，经量增多，经期延长及不规则阴道流血。腹部肿块；白带增多；腹痛、腰酸及下腹坠胀；如尿频，排尿障碍，尿潴留或排便困难等；继发性贫血。

2．妇科检查：粘膜下子宫肌瘤子宫一致性增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫颈口内，或脱出阴道内，往往呈圆形，表面光滑，红色，质地较硬，一般子宫活动好。浆膜下肌瘤可触及质硬，球形肿块，与子宫关系密切；肌壁间肌瘤盆腔检查时子宫常增大，表面不规则，单个或多个结节状突起，质硬、结节状块物。

3．B超检查 可以检测子宫的大小、形态、肌瘤的数目及生长的部位。肌瘤结节

一般形成低回声、有伪包膜。肌瘤囊性变，可见部分区域为低回声。肌瘤钙化，可见砂粒状或团块状光团。

4．腹腔镜检查 对难以诊断的子宫肌瘤明确诊断。

5．探宫腔是简单易行的诊断方法，探及增大的子宫有助于诊断。

6．诊断性刮宫和宫腔镜有助于鉴别粘膜下子宫肌瘤和子宫息肉。

（六）鉴别诊断

1．妊娠子宫

2．卵巢肿瘤

3．子宫腺肌病

4．子宫恶性肿瘤

5．其他

（七）临床治疗

治疗需根据患者的年龄，生育要求，症状，肌瘤大小等情况全面考虑。

1.随访观察 适合子宫肌瘤小且无症状者。

2．药物治疗 适合肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。常用的药物有：①雄激素如甲基睾丸素，丙酸睾丸酮；②促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）如亮丙瑞林、戈舍瑞林等；③丹那唑；④三苯氧胺；⑤内美通；⑥米非司酮等。

3．手术治疗 适合子宫肌瘤大于2.5个月妊娠子宫大小或症状明显者。常用的手术方式有：①肌瘤切除术；②子宫切除术。

二．病例讨论

病例摘要：

45岁女性,“月经量增多5年，下腹包块1月”就诊。患者近5年来，月经量明显增多，经期延长，但月经规律无明显改变。查体：贫血貌，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈光滑，子宫约14周妊娠大小，表面不平，双测附件未触及异常。超声检查示子宫壁见多个低回声结节。血HGB92g/L。

该患者的诊断？

须与哪些疾病鉴别？

如何处理？

讨论

1.诊断和鉴别诊断 ：

?结合本患者讨论子宫肌瘤的诊断依据

?结合本患者理解子宫肌瘤的鉴别诊断

2.治疗：

?结合本患者理解子宫肌瘤患者的个体化治疗原则

?讨论子宫肌瘤的手术适应症和禁忌症

三．床边教学

子宫肌瘤的主要鉴别诊断：

1．妊娠子宫 有停经史和早孕反应，子宫增大符合停经月份，质软，血、尿HCG升高，B型超声检查可见妊娠囊或胎儿。

2．子宫腺肌病和子宫腺肌瘤 常有继发性痛经，血清CA125可升高。子宫腺肌病行B型超声检查显示子宫呈均匀性增大，肌层回声不均质。子宫腺肌瘤的B型超声检查所见与子宫肌瘤相似，应结合临床进行鉴别。

3．子宫恶性肿瘤 包括子宫内膜癌、子宫颈癌和子宫肉瘤。子宫内膜癌通常发生于老年妇女，主要表现为绝经后不规则阴道流血，子宫呈均匀性增大，诊断性刮宫可确诊。子宫颈癌也常表现为阴道流血，且年轻患者并不少见，颈管型宫颈癌体检不易发现。宫颈涂片、宫颈活检及颈管搔刮物的病理检查有助于诊断。子宫肉瘤的临床表现及B型超声检查都不具特异性，术前难以鉴别。刮宫对子宫内膜间质肉瘤诊断有一定帮助，但对平滑肌肉瘤诊断价值不大。对年龄大的子宫肌瘤患者，肌瘤生长迅速时，应考虑肌瘤恶变的可能。

4．卵巢肿瘤 实性卵巢肿瘤易与带蒂的浆膜下肌瘤混淆，B型超声检查也难以鉴别，腹腔镜检查可明确诊断。

5．子宫畸形 双子宫或残角子宫有时被误诊为子宫肌瘤。子宫畸形无月经改变，B型超声、腹腔镜、宫腔镜或子宫输卵管造影有助于鉴别。

6．盆腔炎性包块 附件炎性包块与子宫紧密相连时应与子宫肌瘤鉴别。前者常有盆腔炎病史，包块边界不清，多为双侧性，固定、有压痛，抗炎治疗有效。

7．子宫肥大症 由子宫肌层肥厚引起，多见于经产妇。子宫外形规则、形

态正常，一般不超过8周妊娠大小。B型超声、宫腔镜检查可协助诊断。

四．强化理论讲座

1.子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，是妇科最常见的良性肿瘤

2.子宫肌瘤症状与其部位、大小、生长速度、有无继发性改变有关，经量增多及经期延长为最常见症状

3.子宫肌瘤可发生透明变、囊性变、红色变及肉瘤变等，红色变常见于妊娠期和产褥期妇女

4.子宫肌瘤切除术和经腹子宫切除术是子宫肌瘤主要手术方式

5.子宫肉瘤术前诊断困难，多需术中病理诊断，基本术式为筋膜外子宫切除加双侧附件切除术

第五单元 妊娠滋养细胞疾病

一．教学查房

病例选择：妊娠滋养细胞疾病患者

教学重点：

葡萄胎

一．病史采集

（一）病史询问要点

1．询问末次月经的时间，月经是否规则；停经后有无阴道流血、流血量以及是否伴有水泡状组织排出；阴道排出物有无臭味。

2．腹痛的部位、性质、持续时间，腹痛是否有阴道流血及水泡状物排出。

3．出现妊娠呕吐的时间、持续时间及严重程度。

4．早期出现妊娠期高血压的症状，并且症状较重。因此应询问有无头晕、眼花、心慌、气喘等症状。

（二）体格检查要点

1.一般检查，营养状况、有无贫血、浮肿，了解血压、脉搏、呼吸，皮肤湿热度，有无震颤。

2.宫底的高度，注意子宫大小是否与妊娠月份相符。若子宫5个月妊娠大小，检查无胎体、胎心、胎动，应高度怀疑葡萄胎。

3.妇科检查 外阴宫颈有无紫蓝色结节，阴道内有无血块、水泡状物，宫颈口扩张情况及有无水泡状物流出。子宫大小、软硬度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系。

（三）分析患者的有关资料

1.实验室检查可有血红蛋白下降，尿蛋白阳性，妊娠试验阳性。

2.B超检查子宫增大，宫腔内呈雪花状图像，无胎体、胎盘反射。有时在盆腔内显示充满液体的囊腔。

（四）继续检查项目

1．绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定 葡萄胎时滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中的HCG大于正常妊娠月份。目前测定HCG的方法有：酶联免疫吸附试验、放射免疫、时间分辨等。一般检测β－HCG，与LH无交叉反应，更有实用价值。

2．血浆T3、T4的测定 10％的葡萄胎患者出现轻度的甲亢，血浆T3、T4浓度升高。

3.胸部X片检查 主要检查有无恶变转移。

4.查血型 备血。

二．病情分析

（一）诊断依据

1.患者有停经后阴道流血史，有时可有葡萄样水泡组织自行排出，部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛，妊娠期呕吐出现时间较早，症状严重且持续时间长。

2.查体：子宫异常增大、变软 约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，质地变软。子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心等。

3.继续检查项目：病理学检查可明确诊断。绒毛膜促性腺激素（HCG）测定、B型超声检查、多普勒胎心测定等可协助诊断。

（二）临床类型

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎

（三）鉴别诊断

1.流产

2.双胎妊娠

3.羊水过多

治疗方法的选择

在患者情况稳定后，及时清除宫腔内容物为首选。对具有高危因素和随访有困难的患者，可考虑给予预防性化疗。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。对于年龄大于40岁，有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢应保留。

侵蚀性葡萄胎

一，病史采集

（一）病史询问要点

1．前次妊娠史，是葡萄胎还是自然流产或足月妊娠。如为葡萄胎应询问末次月经停经时间，葡萄胎清宫时间、清宫次数、清宫后是否恢复正常月经。

2．询问有无不规则阴道流血。

3．有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。警惕肺转移。

4．有无腹痛，腹痛的部位、性质、间歇时间。

5．有无头痛、恶心、呕吐及肢体活动不灵。

6．有无血尿。

（二）体格检查要点

1．一般检查 注意有无贫血貌。胸部检查有无呼吸音减低、干湿性啰音。

2．腹部检查 有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

3.妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物。宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系，是否有触痛。

（三）分析患者的有关资料

葡萄胎清宫术后，持续阴道流血、有咯血等症状应注意检查。

1.血绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定 葡萄胎清除8周后，HCG高于正常而排除葡萄胎残留及再次妊娠，有诊断意义。

2.B超检查 侵蚀性葡萄胎宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝

状结构。

3.X线胸片 如有肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影。

（四）继续检查项目

1.子宫碘油造影 侵蚀性葡萄胎可见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层。

2.盆腔动脉造影 在确诊良性和恶性滋养细胞肿瘤上有一定价值。若在血窦中有圆形和半圆形的充盈缺损，有助于诊断侵蚀性葡萄胎。

二．病情分析

（一）诊断依据

1.葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常几个周期后出现不规则阴道流血。

2.有肺转移者有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。

3.有大的黄素囊肿者可有下腹疼痛。

4.妇科检查子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚，甚至包块。盆腔可扪及表面光滑、有囊性感的黄素囊肿。如有阴道、外阴的转移，可见到紫蓝色结节。

5.葡萄胎清宫8－12周后，血清HCG高于正常或一度下降后又上升，而又能排除再次妊娠。

6.超声检查可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝状结构。

7.X线胸片可见絮状或团状阴影。

8.子宫碘油造影可见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层。盆腔动脉造影在血窦中有圆形和半圆形的充盈缺损。

（二）鉴别诊断

1.残存葡萄胎

2.再次妊娠 B超检查可见宫内妊娠像。

3.绒毛膜上皮癌

（三）临床分期

滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，20xx年）

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期 病变局限于子宫 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带） 病变转移至肺，有或无生殖系统病变

Ⅳ期 所有其他转移

(四)FIGO（WHO）高危因素评分及分期

三．治疗方法的选择

绒毛膜癌

一．病史采集

（一）病史询问要点

1．前次妊娠史，是葡萄胎、自然流产或足月妊娠。上次妊娠结束的时间。

2．询问月经情况，有无闭经或不规则阴道流血。

3．有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。警惕肺转移。

4．有无腹痛，腹痛的部位、性质、间歇时间。

5．有无头痛、头晕，是一过性或持续性，是否伴有恶心、呕吐平衡失调及视力障碍。

6．有无血尿。

（二）体格检查要点

1．一般检查 注意有无贫血貌。精神状态，营养状况。瞳孔是否等大，对光反射是否存在，颈项是否强直。肢体活动情况，血压、脉搏和呼吸。

2.胸部检查 叩诊浊音分布情况，有无呼吸音减低、干湿性啰音。

3.腹部检查 注意有无异常隆起，有无包块和异常无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。

4.妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物。宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系，是否有触痛。

（三）分析患者的有关资料

葡萄胎清宫术后、流产后、足月妊娠分娩后，持续阴道流血、有咳嗽、咯血等症状应注意检查。

1.血常规、尿常规表现为血红蛋白和红细胞低。极度衰弱的患者可以出现尿蛋白

2.绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定 流产后、足月妊娠分娩后4周恢复正常；葡萄胎清除后8周，HCG正常。

3.B超检查 可发现宫壁病灶和黄素囊肿。

4.X线胸片 如有肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影，可有气胸、血胸和肺萎缩。

5.脑转移早期，可出现一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、失语、失明；脑瘤期出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

6.肝转移出现肝区疼痛、黄疸和消化道症状。

（四）继续检查项目

1.腹腔穿刺 疑子宫穿孔者，腹腔穿刺可以明确诊断。

2.CT检查 可以显示脑部占位，对脑转移有诊断意义。

3.彩色多普勒超声 可反映低阻抗血流丰富信号,提高子宫绒癌诊断的准确性。

二．病情分析

（一）诊断依据

1.葡萄胎清宫后、流产后、足月妊娠分娩后，持续不规则的阴道流血。有时可以出现一段时间的闭经。月经恢复正常几个周期后出现不规则阴道流血。

2.葡萄胎清宫8周后，血HCG或β-HCG持续升高或下降后又升高，排除残存葡萄胎及妊娠，是滋养细胞肿瘤的证据。潜伏时间越长，绒癌的可能性越大。

3.足月妊娠分娩后12日，人工流产后30日、自然流产19日，子宫外妊娠术后9天血HCG或β-HCG持续高于正常，或正常后又升高。

4.腹部检查 有包块、压痛。内出血有移动性浊音。有肺转移者有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。

5.妇科检查子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚，甚至包块。盆腔可扪及表面光滑、有囊性感的黄素囊肿。如有阴道、外阴的转移，可见到紫蓝色结节。

6.B超检查可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝状结构。彩色多普勒超声 可反映低阻抗血流丰富信号，提高子宫绒癌诊断的准确性。

7.子宫穿孔大出血者，面色苍白、血压下降等休克的表现；腹部膨隆、压痛、反跳痛和腹肌紧张，移动性浊音阳性。

8.肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影，可有气胸、血胸和肺萎缩。

9.脑转移早期，可出现一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、失语、失明；脑瘤期出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

10.肝转移出现肝区疼痛、黄疸和消化道症状。

凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为

绒癌；葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌。

治疗方法的选择

侵袭性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。

1．化疗 常用一线化疗药物有甲氨蝶呤，放线菌素-D或国产更生霉素，氟尿嘧啶，环磷酰胺，长春新碱，依托泊苷等。

2．手术 通常作为辅助治疗，用于控制大出血等各种并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷以缩短化疗疗程等。

子宫切除术

子宫外局部病灶切除术

4．放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

胎盘部位滋养细胞肿瘤

一、病史采集

（一）病史询问要点

1.前次妊娠史，是葡萄胎、自然流产或足月妊娠；

2.是否有不规则阴道出血或月经过多，常伴有贫血、水肿

3.妇科查体：子宫增大，如妊娠8周~16周大小，呈不规则或均匀增大。

（二）体格检查

1.一般检查 注意有无贫血貌。胸部检查有无呼吸音减低、干湿性啰音。

2.腹部检查 有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

3.妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分

4.宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度。

5.超声检查。

（三）继续检查项目

1．HCG测定：约1/3~1/2患者血HCG升高，且一般<3000IU/L。

2．HPL测定：血HPL轻度升高。

3．诊刮 病理检查肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，肿瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分。

二．病情分析

（一）诊断依据

1.病史 发生于足月产、流产或葡萄胎后，表现为不规则阴道出血或月经过多，常伴有贫血、水肿。

2.一般检查 贫血貌

3.腹部检查 有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

4.妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物，宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度。

5.超声检查 有子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤的图像，多普勒血流丰富。

6.HCG测定：约1/3~1/2患者血HCG升高，且一般<3000Iu/L。

7.HPL测定：血HPL轻度升高。

8.诊刮 病理检查肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，肿瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分。

（二）鉴别诊断

二．病例讨论

40岁女性，G2P1L1，因停经三月余阴道少量流血到医院就诊，查体：子宫5月妊娠大小，彩超示子宫雪花状改变，双侧卵巢分别见一直径约8cm,10cm的囊性包块。

根据上述提供的病人病情，讨论如下问题：

1、根据病史及相关检查，最大可能的诊断是什么？并说出你的诊断依据。

2、如果你是接诊大夫，还应该需要补充询问的病史有那些？应与什么疾病相鉴别。为明确诊断，还应作什么辅助检查？

3、根据病例，分析葡萄胎常见的临床表现。

4、患者诊断明确后，应该如何进行处理。

三．床边教学

带领学生询问病史查体，结合病例分析妊娠滋养细胞疾病的临床特点。

1．病史搜集中注意问题：年龄、停经史，阴道流血特点、有无腹痛及妊娠并发症等。特别还应注意月经史、孕产史、家族史。

2．查体注意事项：全面全身查体，结合辅助检查排除肺、脑和肝脏等的转移。妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫增大程度，。

四.强化理论讲座

1.完全性葡萄胎的细胞遗传学特征为染色体核型为二倍体，均来自父系

2.葡萄胎的病理学特征为绒毛滋养细胞增生、间质水肿和血管消失

3.鉴别绒癌和侵蚀性葡萄胎的组织学依据是有无绒毛结构

4.葡萄胎一经确诊应清宫治疗，滋养细胞肿瘤应用化学治疗可以根治

5.HCG是滋养细胞疾病诊断及病情观察、随访的特异指标

第五单元 外阴肿瘤的强化学习

一．教学查房

病例选择：外阴癌患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

询问病人有无以下高危因素：1.人乳头瘤病毒感染：其与外阴癌及癌前病变关系密切，其中以HPV l6、18、31型等感染较多见；2.外阴鳞状上皮增生：发展为外阴癌的几率为5％～10%；3.性传播疾病：如淋巴肉芽肿、湿疣、梅毒及性卫生不良亦可能与本病发生有关。

（二）体格检查要点

1．一般检查。

2．妇科检查：病灶有无累及外阴、会阴或肛门周围的任何部位，病灶是单发还是多发，是中线型和侧位型。中线型病灶位于阴蒂、尿道口、阴道口、会阴后联合及会阴体。侧位型病灶位于大小阴唇。其中，以大阴唇最为多见，右侧多于左侧。外阴癌病灶可呈溃疡、乳头或结节状，表面呈白色、灰色、粉红色或暗红色，外阴多有色素增加。仔细检查双侧腹股沟淋巴结是否肿大。

（三）诊断依据

应根据症状、体征、全身检查等检查手段进行诊断。

（四）鉴别诊断

鉴别诊断如下：应与外阴色素减退性疾病、外阴湿疣、外阴汗腺腺瘤等疾病鉴别，主要依靠活检病理组织学确诊。

（五）临床治疗

手术治疗为主，辅以放疗及化疗。近年来更强调个体化治疗，根据病情合理选择术式及辅助治疗，以提高疗效，减少手术创伤及术后并发症。

1．手术治疗

0期：对多发病灶，可行单纯外阴皮肤切除；对单个病灶，行病灶局部切除（切缘距病变0.5~1.0 cm）。

I期：IA期可行外阴扩大局部切除术（wide local excision），IB期病变位于一侧者，可行外阴广泛性局部切除术及同侧腹股沟淋巴结清扫术；病变位于外阴中线者，行外阴广泛性局部切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。II期：外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。

III期：单侧区域淋巴结转移者术式同Ⅱ期并根据病情同时行部分下尿道、阴道与肛门皮肤切除，腹股沟深淋巴结阳性者，应行同侧盆腔淋巴结清扫术。

IV期：除行外阴广泛切除术加双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术外，分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况做相应切除术。

2．放射治疗

3．化学治疗

二．病例讨论

病例摘要：

55岁女性，因外阴肿物并逐渐增大3个月就诊。妇科查体：左侧大阴唇中段2*1.5*1cm大小的包块，表面部分溃疡、暗红色。于左侧腹股沟处可触及数个淋巴结，质硬，固定，无触疼。

讨论

1. 该病人最可能的诊断是什么，诊断依据是什么

2.结合该患者，讨论下一步如何治疗

三．床边教学

结合病人病情讲授外阴癌的临床分期和相应分期患者的治疗措施

四．强化理论讲座

1.外阴上皮非瘤变包括外阴硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生和其他皮肤病

2.外阴鳞状上皮增生和硬化性苔癣以外阴色素脱失和瘙痒为临床特征，确诊依靠病理活检

3.外阴鳞状上皮增生一般采用皮质激素局部治疗

4.外阴硬化性苔癣一般采用雄激素局部治疗

5.外阴鳞状上皮增生恶变率2％~5％，硬化性苔藓很少发生恶变

普通妇科部分

第一单元 子宫内膜异位症的强化学习

一．教学查房

病例选择：子宫内膜异位症患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

1 痛经及慢性盆腔痛 其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重

2 不孕

3 月经失调

4 性交痛

5 盆腔以外内异症的临床表现 常见有：①肠道内异症 表现为腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，②泌尿系统内异症 最常发生在膀胱，致经期出现尿痛、尿频，③瘢痕内异症 表现为手术后数月至数年出现瘢痕处周期性疼痛和逐渐增大的肿块；④其他部位，如肺内异症，可致周期性胸痛、咯血。

（二）体格检查要点

随病变部位、范围及病变程度而有所不同。部分患者可无阳性体征。盆腔内异症的典型体征为子宫后位，后倾固定，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节。卵巢子宫内膜异位囊肿者，妇科检查可触及与子宫粘连的肿块，压痛、固定。直肠阴道隔受累时，在阴道后穹隆或直肠阴道隔可触及痛性结节，若病灶穿透后穹隆，在后穹隆可直接看到局部隆起的蓝色

斑点或结节。

（三）继续检查项目

腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的金标准；影像学检查如经阴道或腹部超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法，CT、MRI具有同样诊断价值，但费用较高；CA125升高，一般很少超过200IU/ml。抗子宫内膜抗体是内异症的标志抗体，但敏感性不高

（四）鉴别诊断

需与卵巢恶性肿瘤，盆腔炎性包块，子宫腺肌病相鉴别。

（五）临床治疗

原则上病变轻微、无症状或症状较轻者选用期待治疗；有生育要求的不孕患者应尽早行腹腔镜检查或保留生育功能手术，术后促进妊娠。年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。

1 期待疗法 常用药物为非甾体抗炎药。

2 药物治疗

(1) 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

(2) 达那唑

(3) 孕三烯酮

(4) 雌激素加孕激素或单纯高效孕激素

(5) 三苯氧胺

(6) 米非司酮

(7) 口服避孕药

3 手术治疗

目前认为腹腔镜确诊、手术加药物治疗是内异症的标准诊疗方案。

(1) 保留生育功能手术

(2)保留卵巢功能手术

(3)根治性手术

4、药物与手术联合治疗

二．病例讨论

病例摘要：

女性, 29岁，结婚6年未孕，痛经病史7年。13岁初潮，4－5/28-30天，月经规律，G1P0，婚前曾怀孕一次，于停经40余天行人工流产术。开始无痛经，7年前开始出现痛经，开始较轻，以后逐渐加重，近3年每次行经均需口服用止痛药物，并出现性交疼痛。曾在当地医院就诊，口服中药制剂，痛经有所缓解。妇科检查：外阴（－），阴道（－），宫颈光滑，宫体后位，正常大小，子宫后壁下段可触及痛性结节，左附件区增厚，压疼。子宫右后方可触及一6×5cm的包块，囊性，不活动，压痛

讨论

1.结合上述患者的病情，分析该患者最有可能患的疾病是什么？

2．得出上述诊断结论的依据是什么？

3. 该疾病的治疗原则和方法有哪些，对于该例患者你认为何种治疗方法最适合？

三．床边教学

引导学生理解子宫内膜异位症的主要症状：

1 痛经及慢性盆腔痛 疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛的严重程度与病变程度并不成正比，痛经并非是诊断内异症的惟一依据。

2 不孕 内异症患者的不孕率高达40%~50%，可能与下列因素有关：因粘连和纤维化使盆腔解剖结构的改变；盆腔内微环境改变；卵巢功能异常等。

3 月经失调 15%~30%内异症患者有月经失调，表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。

4 性交痛 直肠子宫陷凹的内异症病灶使局部组织水肿、粘连且子宫后倾。性交时，阴道穹隆受阴茎碰撞引起性交疼痛，以月经来潮前最明显。

5 盆腔以外内异症的临床表现 常见有：①肠道内异症 表现为腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，②泌尿系统内异症 最常发生在膀胱，致经期出现尿痛、尿频，③瘢痕内异症 表现为手术后数月至数年出现瘢痕处周期性疼痛和逐渐增大的肿块；④其他部位，如肺内异症，可致周期性胸痛、咯血。

四．强化理论讲座

1.子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性疾病

2.子宫内膜异位症的常见症状为继发性、进行性加重的痛经和不孕；典型体征是盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿

3.腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的金标准

4.GnRH-a类药物是目前国际上治疗子宫内膜异位症的首选药物

第二单元 子宫腺肌病的强化学习

一．教学查房

病例选择：子宫腺肌病患者

教学重点：

病史采集

（一）病史询问要点

约1/3的患者无任何症状。约30%患者有继发性痛经，其特点为进行性加重。部分患者呈经前或经后某一固定时间内下腹疼痛，且疼痛逐渐加重。约50%患者出现月经增多、经期延长。患者可有性交痛及慢性盆腔痛，但较少见。增大的子宫对膀胱刺激和压迫出现尿频等。另外，早期流产的发生率增加。

（二）体格检查要点

1．一般检查。

2．妇科检查：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质地硬并有压痛。经期子宫体较平时增大，压痛更加明显。

（三）继续检查项目

B型超声、CT、MRI有助于鉴别

（四）临床治疗

根据患者年龄、生育要求和症状而定。

1．药物治疗 目前尚无根治本病的有效药物。孕激素治疗无效。对年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻患者可试用GnRH-a治疗。也可试用达那唑或米非司酮治疗。

2．手术治疗 症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，卵巢去留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤，若患者年轻或有生育要求可行病灶切除术，但术后易复发。弥漫性子宫腺肌病年轻患者

可行病灶大部切除术，但术后妊娠率低。术前可应用GnRH-a治疗3个月，使病灶缩小以利手术。经腹腔镜骶前神经切除术或子宫骶骨神经切除术可用于缓解痛经。

二．病例讨论

李某，女性，48岁。

主诉： 痛经10年，经量增多2年，性交腹痛1年。

现病史： 14岁初潮，月经规律，开始无痛经，10年前出现痛经，逐年加重，近三年需要应用药物，效果开始较好，近一年服用任何药物均效果差，有时需要注射止痛药物。近两年月经量较前增多，经期无延长。一年前出现性交腹痛，某些体位明显。患者发病以来无腹胀、腹痛，无食欲减退，无进行性体重减轻，小便正常，饮食、睡眠好。经期有时腹泻。

即往史：健康。否认肝炎、结核等病史。无药物过敏史。

月经史：患者14岁月经初潮，4~6/30天，经量正常。近两年经量增多。末次月经20xx年3月24日。

婚育史：已婚，孕4产1。人工流产3次。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹，表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及肿大。

妇科检查：外阴发育正常，阴道无异常，宫颈光滑，子宫后位增大，活动差，约3个月妊娠大小，质硬触痛，前壁突起，约5×3cm大小。双侧附件区未触及肿物，无压痛。

辅助检查 血常规：血红蛋白95g/L，血小板计数250×109/L，白细胞计数6.40×109/L；血型B型。肝、肾功能正常，肝炎病毒均阴性。尿常规及大便常规均阴性。B型超声检查示，子宫增大，12×10×8cm，子宫肌层明显增厚，回声不均。前壁探及一5×4cm局限性不均之回声光团，边界欠清晰，双侧卵巢正常大小。子宫直肠陷凹有少量液性暗区。

讨论

1.该患者最有可能患的疾病是什么？诊断依据？

2.该患者合适的治疗措施是什么？

三．床边教学

子宫腺肌病的鉴别诊断

产科实习教程

实习时间 :四周

实习安排和教学内容：每周周一至周五参加病房常规医疗查房和分管床位患者的诊疗工作，参加分管床位患者的手术操作。每周有两次固定的集体教学活动。实习医师每单元提交两份病历，每单元均应有数次临床实践操作机会，出科前对实习医师进行临床操作考核。

第一单元 正常分娩及正常产褥

教学查房

待产室检查及观察项目

待产室内… 一产妇出现规律性宫缩8小时。查体：T36.9℃, BP120/85mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩35sec/3min，胎位LOA，胎心146bpm，产科检查：腹围106cm, 宫高37cm, 骨盆外测量髂棘间径25cm、髂嵴间径27cm,骶耻外径20cm,坐骨结节间径8.5 cm,耻骨弓角度900。骨盆内测量对角径13cm,坐骨棘间径10 cm,坐骨切迹宽度容3横指.宫口开大4cm，先露头S+0.

问题: 应如何观察产程进展? 该产妇能否自然分娩?

（一）、根据宫缩强度和时间，观察宫口扩张及胎先露下降情况描绘出产程图，判断产程是否进展顺利？有无产程异常的表现？

1、正常产程中宫颈口扩张规律

潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期

该产妇宫缩8小时，宫口开大4cm，在产程图上表现为正常宫口扩张曲线。

2、正常产程中胎头下降情况 以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，用S表

示。潜伏期胎头下降不明显, 活跃期下降加快，0.86cm/h。

该产妇在35sec/3min的宫缩下，刚进入活跃期，先露S+0，说明胎头下降曲线

正常。

（二）、体格检查，由于产妇产力正常（宫缩35sec/3min），胎头已达坐骨棘水平，说明产道中骨盆入口平面正常，在查体时应注意骨盆测量中中骨盆平面及出口平

面情况。

1、全身查体及产科检查

2、骨盆外、内测量，

1）、骨盆外测量正常值

髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径、

耻骨弓角度

2）、骨盆内测量正常值

对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹(骶棘韧带)宽度容3横指

3）、结果判断分析：

（三）产程观察的具体项目

1、第一产程 从规律宫缩到宫口开全的一段时间

（1）、观察内容：

①腹痛即子宫收缩情况；通过腹部触诊或胎儿监护仪监测。

②胎心监测：听胎心0.5-1h(潜伏期) 15-30min(活跃期)或胎儿监护仪监测胎心。应注意观察胎心监护图的变化，可分为正常胎心基线图、早期减速图、晚期减速图、变异减速图,应根据具体情况进行相应的处理。

③宫口扩张及胎头下降情况，描绘产程图；

肛检 潜伏期1次/4h， 活跃期 1次/2h

阴道检查 指征

④血压 1次/4-6h

⑤饮食,排尿（1次/2-4h）与排便 （2）、处理：根据产程图处理

灌肠 指征及禁忌征

人工破膜 指征及禁忌征

（3）、注意胎膜破裂的情况，一般宫口近开全时出现胎膜破裂；若遇到胎膜早破的情况，应进行相应的处理

①期待疗法

②终止妊娠

（4）、注意：精神安慰、活动与休息

2、第二产程

（1）、观察内容：宫口开全后，肛门放松，产妇屏气用力，应将产妇（初）送入产房。

特别注意胎心变化

胎头拨露 胎头着冠

（2）、处理

接生准备助产术 脐带绕颈的处理 会阴切开术

新生儿处理：清理呼吸道、阿普加评分、处理脐带

3、第三产程

（1）、观察内容

胎盘剥离征象

（2）、处理 协助胎盘娩出

检查胎盘胎膜

检查软产道及预防产后出血。

产后2小时产房观察。

结果推断：若产程继续进展，描记的产程图正常，该产妇应能够自然分娩。 病例讨论

病例讨论一

病例摘要：患者女性，34岁，G2P0。因“停经33+5周，阴道流水3小时”入院。LMP 20xx年6月13日，EDC20xx年3月20日。停经40天时诊断为早孕。停经近50天时出现早孕反应，不剧。停经5个月感胎动至今。孕期定期产检，无特殊。3小时前突然出现阴道流水，间断性，量不太多。既往体健，否认家族性遗传病史。月经史：4~5/28~30天。婚育史：25岁结婚，3年前行人工流产1次。

体格检查：T 36.7℃， P 82次/分，R 19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等。心肺（-），腹部隆起，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。产科检查：宫高30cm，腹围88cm，胎方位LOA，先露浮，未及宫缩，胎心140次/分。肛诊：宫颈口未开，颈管消退90%。上推先露，可见阴道有少量水流出，色清。

实验室检查：血常规：WBC 1.0×109，中性70%，RBC3.6×1012，Hb11g/L。

尿常规（-）。凝血功能正常范围。

问题：

1．先考虑何种诊断：

A．胎膜早破

B．见红

C．前置胎盘

D．胎盘早剥

E．阴道炎

2．经检查诊断为胎膜早破，除下列哪项外均支持诊断：

A．阴道液PH值为6

B．阴道窥器检查见液体自宫口流出

C．阴道液涂片检查可见羊齿植物叶状结晶

D．阴道液涂片用苏丹III染色可见黄色脂肪小粒

E．肛诊将胎儿先露部上推见阴道流液量增多

3．不正确的处理是：

A．抗生素预防感染

B．抬高床尾

C．用地塞米松促胎肺成熟

D．B超检查

E．立即剖宫产

4．24小时后出现宫缩，持续10~15秒，间歇10~15分钟，强度弱，此时应：

A．任其自然

B．吸氧，左侧卧位

C．药物抑制宫缩

D．胎心监护

E．静脉滴缩宫素

5．该患者入院4天后，出现脉搏101次/分，体温37.5℃，WBC1.5×109/L，中性粒85%，胎心160次/分。正确的处理是：

A．继续使用抗生素

B．吸氧

C．监测体温、脉搏

D．B超进行生物理评分

E．立即终止妊娠

答案：A B E C E

第二单元 难产及剖宫产手术

教学查房

剖宫产术的相关问题

手术室内…一初产妇，停经39周，规律宫缩18小时入院。查体：一般状态良好，腹围114cm, 宫高40cm,宫缩30s/3min，强度中，胎位LOP，胎心148次／min 。骨盆测量：骶耻外径21cm，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径9cm 。阴道检查：宫颈消，宫口开大2cm，宫颈水肿，先露头S-2。因产程进展慢行剖宫产术，以LOP娩出一男婴，Apgar评分1-5分钟均10分，体重4500g。 问题:该产妇的剖宫产指征是什么？剖宫产的并发症有哪几类？

由病例分析可知，该产妇产力良好、产道无异常但胎位为枕后位，且胎儿较大，因此，该病人产程图表现为潜伏期延长，剖宫产指征应为相对性头盆不称、潜伏期延长、巨大儿、枕后位。

剖宫产术是解决难产、某些妊娠并发症和合并症的一种快速、有效的临床常用手术，但同时又是一种衍变中的手术。通过本病例分析可引深出许多与剖宫产术相关的问题。

剖宫产术是指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术。

（一）、剖宫产手术指征

1、绝对指征:

骨盆狭窄、胎位异常、软产道异常、严重产前出血、脐带脱垂、先兆子宫破裂或不完全子宫破裂。

2、相对指征：

胎儿窘迫、相对性头盆不称、臀位、妊娠高血压综合征、早产儿及低体重儿、妊娠合并症、剖宫产手术后再次妊娠。

（二）、剖宫产术分类

1、施行于孕妇的第一次剖宫产术，称为 首次剖宫产术(primary CS)，以后再施行手术按顺序称为 二次（secondary）、三次（tertiary）剖宫产术，或简称为重复（再次）剖宫产术（repeated CS）。

2、选择性剖宫产术（selective CS），是指在分娩发动前施行的手术。

3、术式

a.古典式剖宫产术（classic CS ）

b.腹膜外剖宫产术（extraperitoneal CS）。

c.子宫下段剖宫产术（low-segment CS）

4、切口

a.腹壁切口可分为纵切口和横切口，纵切口又可取正中切口（midline）或旁正中切口(paramedian)

b.子宫切口以横切口最为常用，然而还应根据术中的具体情况而定。

（三）、腹膜内剖宫产术

1、两种类型 ：子宫体剖宫产术和子宫下段剖宫产术

2、优缺点：子宫体剖宫产术因出血多、易感染已很少应用。子宫下段剖宫产术因其操作简单、出血少，手术时间短在临床最常用。

3、子宫下段剖宫产术中应注意问题

（1）、开腹后尽可能将右旋子宫复为正常位置。

（2）、切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定。

（3）、切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎儿。

（4）、切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，以防止羊水栓塞。

（5）、取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切口使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避免子宫内翻。

（6）、缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血。

（四）、腹膜外剖宫产术 Extraperitoneal cesarean section

三种术式 ：侧入式、顶入式、顶-侧联合式（较普遍采用）

关键手术步骤：分离膀胱浅筋膜；分离膀胱子宫反折腹膜；游离膀胱与腹膜间隙；以左侧壁脂肪堆为指示点。

（五）、剖宫产术的并发症

1、出血

（1）术中出血

（2）术后腹壁血肿、子宫肌壁间的血肿、膀胱腹膜反折下血肿、阔韧带血肿。

（3）剖宫产术后晚期大出血。

2、损伤：

（1）膀胱损伤

（2）肠管损伤

（3）输尿管损伤较为少见

（4）、胎儿损伤：a、骨折b、软组织损伤c、颅内出血。

3、感染

4、休克

5、仰卧位低血压综合征

6、剖宫产儿综合征

7、肺动脉栓塞猝死

8、子宫内膜异位症

9、宫腔粘连综合症

（八）、剖宫产术后阴道试产条件

1、此次分娩距前次剖宫产两年以上

2、先露已入盆

3、前次剖宫产为子宫下段术式愈合良好，B超证实子宫下段无薄弱区

4、前次剖宫产适应证本次已不存在，也无新的适应证

5、具有随时手术、输血和抢救的条件

病例讨论

病例摘要：患者女，28岁，G2P0L0，干部，因“停经39+6周，阴道流水2小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现阴道流水，不伴腹痛。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.5。C，P84次/分，R21次/分，BP110/80mmHg。青年女性，

发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+）。产科检查：腹围105cm，宫高36cm，胎位LOA（左枕前位），胎头半固定，胎心率134次/分，估计胎儿体重3700g。无宫缩。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失60%，宫口未开，胎先露S-1。

实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，Hb 115g/L，PLT156×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.6cm，FL7.4cm，羊水4.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，破膜6小时后宫缩规律，30秒/3~4分钟。宫缩规律6小时后肛查：宫颈扩张4cm，先露S+1。又2小时后再次肛查：宫颈扩张4+cm，先露S+1.5，宫缩力较弱，20~25秒/5~6分钟。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：骨盆内诊无明显异常。宫颈扩张4cm，胎方位LOA，胎头骨质最低点S+1，颅缝轻度重叠，有一2cmX2cmX1cm产瘤，较软，宫颈前唇轻度水肿。

问题

1．根据该产妇目前的产程进展情况，应诊断为：

A．潜伏期延长

B．活跃期延长

C．活跃期停滞

D．第二产程延长

E．滞产

2．该例患者产程进展缓慢的原因是

A．胎膜早破

B．原发性宫缩乏力

C．胎儿较大

D．继发性宫缩乏力

E．不协调性宫缩乏力

3．最佳的处理方法为：

A．静推地西泮让产妇休息

B．静脉点滴缩宫素加强宫缩

C．即刻剖宫产

D．不需特殊处理，等待自然分娩

E．鼓励产妇进食，补充营养与水分

4．关于宫颈水肿的处理，以下哪项是不正确的？

A．多有胎方位异常

B．应嘱产妇宫缩时不向下屏气用力

C．一旦发生，立即剖宫产

D．调整宫缩后可继续观察

E．可用利多卡因封闭宫颈

答案及分析

1．C 产程进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上为活跃期停滞。

2．D 该产妇开始宫缩为30秒/3~4分钟，且宫缩规律6小时宫口开大4cm，可排除原发性宫缩乏力；但后来宫缩减弱为20~25秒/5~6分钟，为继发性宫缩乏力导致活跃期停滞。

3．B 该产妇为协调性宫缩乏力，宫口扩张4cm，胎心良好，胎位正常，无头盆不称，可给予缩宫素静脉点滴加强宫缩。

4．C 宫颈水肿不是剖宫产的指征，一旦发生，可通过宫颈封闭，地西泮静脉推注等措施软化宫颈，促进宫口扩张。

第三单元 病理妊娠及妊娠并发症

自 然 流 产

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产（abortion）。在妊娠12周前终止者称早期流产(early abortion)，在妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产(late abortion)。

一、病史

应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无腹痛，腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物有无臭味可协肋诊断流产感染。

二、临床表现

主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。孕12周前发生的流产，开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，下腹部疼痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，先出现腹痛，后出现阴道流血。

三、临床类型

1．先兆流产

2．难免流产

3．不全流产

4．完全流产

四、流产的三种特殊情况：

1．稽留流产

2．习惯性流产

3．流产感染

五、辅助检查

（1） B型超声检查

（2） 妊娠试验

（3） 激素测定

处理

1．先兆流产：卧床休息，禁性生活，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮10~20mg，每日或隔日肌注一次，其次，维生素Ｅ及小剂量甲状腺片也可应用。

2．难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完排出。

3．不全流产：一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。出血有休克者应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

4．完全流产：症状消失，Ｂ型超声检查宫腔内无残留物，如无感染、一般不需特殊处理。

5．稽留流产：处理较困难。入理前应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。如凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

6．习惯性流产：染色体导常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠，在孕前应进行卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道检查，包括有无肿瘤、宫腔粘连，并作子宫输卵管造影及宫腔镜检查，以确定子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等，并给予相应治疗。

7．流产感染：治疗原则为积极控制感染，尽快清除宫内残留物。

异 位 妊 娠

异位妊娠中，最多见的是输卵管妊娠，我们以输卵管妊娠为例来讨论一下异位妊娠

[临床表现]

一、病史

停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。有20%~30%患者无停经史。

二、症状

1、腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状。

2、阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。

3、晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。

4、腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块。

三、体征

1、一般情况 腹腔内出血较多时，患者出现血压下降及贫血貌。

2、腹部检查 下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。

3、盆腔检查 仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产

或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，内出血较多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块。

四、辅助检查：

1、HCG测定

2、超声诊断 B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。诊断早期异位妊娠，若能将HCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。

3、阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。

4、腹腔镜检查 目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。

5、子宫内膜病理检查

治疗

异位妊娠的治疗方法有：手术治疗、化学药物治疗及期待疗法。

一、手术治疗 分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。

1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时进行手术。

2、保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

3、腹腔镜手术。

二、药物治疗

1、化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。

2、中药治疗

三、期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。

病例讨论

1、患者，女32岁，因停经42天，阴道少量流血伴下腹痛1天就诊，妇科

检查：阴道少量血迹，宫颈光滑无明显着色，双合诊检查：子宫前位，如40天妊娠大小，质软，双侧附件未及包块，无压痛，辅助检查：尿妊娠试验阳性，超声见宫腔内有妊娠囊，直径约2.0×1.8cm，探及胎心博动，最可能的诊断是：

A. 先兆流产

B. 难免流产

C. 不全流产

D. 异位妊娠

E. 稽留流产

子痫前期-子痫

教学查房

产科病房内…. 王×，26岁，主诉：停经35周，有胎动感3个半月，下肢水肿1个月，头晕眼花3天入院。

病史：平时月经周期正常，Lmp20/8/2007，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。1个月前出现下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0。

查体:BP 160/110mmHg,下肢水肿（++）心肺正常，先露未入盆。B超：BPD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盘II级。辅助检查：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212×109/L ,尿蛋白（+++）,BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L. 问题：如何对本病作出诊断? 如何处理??

本病的诊断：重度子痫前期

（一）诊断依据

患者症状：停经35周，下肢水肿1个月，头晕眼花3天。查体:BP 160/110mmHg,下肢水肿（++），尿蛋白（+++）。

应注意与原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别，患者无此类病史。

子痫前期属妊娠期高血压疾病中的最常见的一类，是由妊娠诱发的高血压，属妊娠期特有疾病，分轻度和重度。一般发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。是产科常见的疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。

（二）从分类上讲目前可分为四类

1、妊娠期高血压

2、子痫前期-子痫

3、慢性高血压并发子痫前期

4、慢性高血压

（三）从诊断方面应根据病人的病史、临床表现及相关的辅助检查结果判断疾病的分类及程度。

1.病史 高危因素；高血压相关病史

2.临床表现

1）高血压（hypertension），BP≧140/90mmHg，血压升高2次以上（间隔6h的BP）。

2）蛋白尿（proteinuria）,24小时尿液中蛋白量≧0.3g, 蛋白定性+(0.3g/L)。

3）水肿（edema）, 不作为诊断标准，但体重增加≧0.9kg/周或≧2.7kg/月是子痫前期的信号。

4）自觉症状 持续性头痛、视觉异常、恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，预示可能发生子痫。

5）子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。

可分为产前子痫（未临产） 产时子痫 产后子痫（多在产后24-72h）

3、辅助检查

1）血液检查 测定Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原。

2）尿液检查 24小时尿蛋白定量或蛋白定性。

3）肝、肾功能测定 GPT、GOT、LDH、Cr、BUN 、尿酸

4）眼底检查 视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2 :3变为1：2-1：4。严重者水肿、出血，视网膜剥离。

5）其他检查

脑血流图检查等。

（四）以该患者为例讲一下妊娠期高血压疾病的处理问题

1、对于轻度子痫前期和妊娠期高血压病人，可在门诊治疗（休息、左侧卧位、饮食、药物），若病情加重，血压大于150/100mmHg,尿蛋白大于1g/24h者 心电图、超声心动图、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、

应住院治疗。

2、重度子痫前期 应住院治疗，原则解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。

（1）解痉药物

首选硫酸镁，用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml

（2）镇静药物

地西泮 5mg睡前服或10mg肌内注射，重症者10mg静脉注射（2min↑）

一般在硫酸镁应用效果不佳时用，冬眠1号半量加于10%葡冬眠药物

萄糖液500ml内静脉滴注。在产前注意尽量不用冬眠药物。

?（3）、降压药物

用于收缩压≧160mmHg、舒张压≧110mmHg或平均动脉压≧140mmHg者。

肼屈嗪（hydralazine) 为周围血管扩张剂,能扩张周围小动脉，增加心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量常用10-20mg，tid。

拉贝洛尔 肾上腺素能α 、β 受体阻断剂，首次用量20mg，以后循序以40mg-80mg静脉注射， BP稳定后改口服,100mg,bid.

硝苯地平 钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为

10mg，qid，24小时量不超过60mg。

立其丁（regitine）α受体阻滞剂，10-30mg加500ml GS静脉滴注。

硝普钠 强力速效血管扩张剂，在其它药无效时用。60mg加1000ml的GS缓慢静滴，

? （4）、扩容治疗 一般不主张，适应症： 血细胞比容≧0.35，全血粘度≧3.6，血浆粘度≧1.6，尿比重≧1.020。禁忌症：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、肾功能不全者。

常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。

? （5）、利尿药物 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿者。

呋塞米 常用剂量为20-40mg，加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。 甘露醇 20%甘露醇250ml，快速静滴，一般应在15-20分钟内滴注完。子痫前期心力衰竭、肺水肿者禁用。有肾功能损害者慎用。

? （6）、适时终止妊娠

1）终止妊娠指征

? ①重度子痫前期经治疗24-48小时无明显好转者；

? ②重度子痫前期胎龄超过34周，经治疗好转者；

? ③子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

? ④重度子痫前期胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎肺未成熟，用促肺成熟药物后终止妊娠；

⑤子痫控制2小时的孕妇。

2）终止妊娠方式

①引产：适用于子宫颈条件较成熟，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注。第

一、二、三产程严密观察，积极处理。

②剖宫产：适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟，不能短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。

? 3、子痫的处理

（1）、控制抽搐，首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。 （2）、护理，置于暗室，避免声、光刺激。严密监测血压、脉搏、呼吸、 （3）、严密观察病情 尽早发现与处理并发症。

胎儿生长受限

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指胎儿在子宫内未达到其遗传的生长潜能，妊娠37周后出生体重小于2500g或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

【临床表现】

一、均称型FGR （I型） 属原发性，临床表现为胎头和躯体同比例缩小的低体重儿。

二、非均称型FGR（Ⅱ型） 属继发性，临床表现为胎头正常而躯体干瘪状体温及尿量，记录液体出入量。防止受伤。

的低体重儿。

三、混合型FGR 新生儿身长、体重、头径均小于同孕龄正常值，外表亦存在营养不良表现；新生儿体格发育和智力发育常常受到影响。

【诊断】

一、确定孕周 询问性交日期、基础体温提示排卵的日期、早孕反应及首次胎动发生时间，同时根据产科检查和B型超声检测结果确定孕周。

二、病史 除前述的危险因素之外，还包括既往有胎儿畸形、死胎或FGR等异常妊娠史者。

三、临床指标

1．子宫底高度 子宫底高度测量值2周以上未增加或连续3周均低于正常孕龄的第10百分位数，即应考虑有胎儿生长受限的可能。

2．孕妇体重 妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，如体重增长缓慢甚至增长停滞时可能为FGR。

3．胎儿发育指数 胎儿发育指数=宫高(cm)－3×(妊娠月份＋1)，正常值在－3和＋3之间，＜－3可考虑FGR的可能。

四、辅助检查

1．超声检查

（1） 胎头双顶径（BPD）测定

（2） 头围/腹围(HC/AC)比值

（3） 收缩期与舒张期血流比（S/D）

（4） 羊水量与胎盘成熟度

2．胎儿生物物理评分 有助于判断胎儿宫内情况。

3．其他

【处理】 治疗越早，效果越好。

一、一般治疗

二、改善子宫胎盘绒毛间隙的血供 丹参注射液4m1加入500m1低分子右旋糖酐溶液静脉滴注，每日1次，共7～10日，可促进细胞代谢，降低血液粘稠度，改善微循环。

三、继续妊娠指征 经治疗后，胎儿明显增长，且胎儿宫内状况良好，胎盘

功能正常，妊娠未足月，孕妇无严重的合并症和并发症者，可以继续妊娠至足月，但不应超过预产期。

四、终止妊娠指征

①伴有染色体异常或严重胎儿畸形者；

②治疗后未见好转，胎儿停止生长3周以上，胎盘提前老化或胎盘功能继续减低，羊水量逐渐减少，综合估计胎儿宫内缺氧，胎儿已成熟；

③妊娠合并症、并发症治疗中病情加重，危及母婴安全。

如胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前肌内注射地塞米松6mg，每日2次，连用2日，或羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。

五、分娩方式 应适当放宽剖宫产指征。

六、新生儿处理

胎儿畸形及死胎

一、胎儿畸形

胎儿先天畸形（congenital malformation）是出生缺陷的一种，是指胎儿在宫内由于内在发育过程异常而引起的器官、器官某部分或身体某部位的形态学缺陷。其发生与遗传因素、宫内环境因素（放射线、药物、病毒感染等）或两者混合作用等有关。

无脑儿

无脑儿(anencephalus)是全部或部分颅骨、脑组织及覆盖皮肤缺如的先天性畸形，可合并脊柱裂，是先天畸形胎儿中最常见的一种。分为两种类型：一种是脑组织变性坏死突出于颅腔外，另一种是脑组织未发育。

【临床表现与诊断】

1、腹部检查：胎头较小。

2、阴道检查：可扪及凹凸不平的颅底部。

3、可有羊水过多的表现。

4、超声在14孕周即可发现典型病例：胎头圆形光环缺如；多数颅内脑组织回声缺如，少数可见少量脑组织；常可显示颅面比例失调。

【处理】无存活可能，应终止妊娠。

脊柱裂

脊柱裂（spina bifida）是以先天性脊髓突出或暴露，和/或脑（脊）膜未完全闭合的脊柱外露为特征的畸形，可合并脑积水。

【分类】

1、隐性脊柱裂：仅脊椎管缺损，外覆正常皮肤，脊髓、脊神经多正常，没有神经症状；

2、脊髓脊膜膨出：缺损涉及两个脊椎骨，脊膜突出，外表呈皮肤包着的囊，囊内常可含脊膜、脊髓及神经，多有神经症状；

3、脊髓裂（同时合并脊柱裂）：是由于应该形成脊髓部分的神经管没有形成，仅停留在神经褶和神经沟阶段所造成的。

【临床表现与诊断】

1、可有羊水过多的表现

2、超声在18孕周可发现典型病例：纵切面的脊柱平行影像变为不规则或缺损，横切面的闭合三角形影像变为V或W形；脊柱裂处皮肤缺损，或见囊肿样结构膨出。

【处理】脊髓脊膜膨出和脊髓裂应建议终止妊娠。

脑积水

脑积水 (hydrocephalus) 是指与原发性脑萎缩无关的脑室系统扩大，脑脊液回流受阻，伴有或不伴有头颅扩大为特征的先天性畸形。

【临床表现与诊断】

1、腹部检查：胎头可宽大、骨质薄软、有弹性、高浮。

2、阴道检查：先露过高，颅缝宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄。

3、超声在20孕周即可发现典型病例：脑室率＞ 0.5；胎头周径明显大于腹周径；颅内大部分为液性暗区，中线漂动。

【处理】严重时建议终止妊娠，避免伤害母体。

1、宫口开大3cm时行穿颅术。

2、临产前经腹脑室穿刺放液。

联体双胎

联体双胎（conjoined twins）是早期胚胎在形成单卵双胎的过程中不完全分离所致的畸形。

【临床表现与诊断】

1、腹部检查：不易与正常双胎区别。

2、B型超声12孕周即可发现典型病例：单绒毛膜单羊膜双胎；两个胎儿头部和/或胸部和/或腹部相联而无法分离，甚至可见共有一个重要器官如颅腔、肝脏等。

【处理】当两个胎儿共有一个重要器官等畸形严重时，应建议终止妊娠，26孕周以后应剖宫产。

死胎

妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎（fetal death）。胎儿在分娩过程中死亡称为死产(stillbirth)，属死胎的一种。

【病因】

一、基因突变和染色体畸变 遗传性疾病、胎儿宫内感染、妊娠期使用对胎儿有致畸作用的药物、接触毒物、放射线等。

二、胎儿缺氧

1．胎盘因素 胎盘功能异常，胎盘结构异常。

2．脐带因素 脐带脱垂、脐带打结或扭转、缠绕、单脐动脉、脐带血肿等。

3．母体因素 妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性肾炎、慢性高血压、糖尿病、贫血、心衰以及肺部疾病等。

4．胎儿因素 胎儿严重畸形、生长受限、多胎、双胎输血综合征、母儿血型不合、感染等。

【诊断】

1．临床表现 自觉胎动停止，24小时后胎心搏动可消失。查体子宫不再增大，可小于妊娠月份，无胎动和胎心音。胎儿死亡后约80％在2～3周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出，可引起DIC。

2．超声检查 B型超声显示胎心搏动及胎动消失。胎儿死亡过久可见颅骨塌陷重叠、胎儿轮廓不清、皮肤水肿，胎盘肿胀等。

【处理】 死胎一经确诊，均应及时处理。

胎儿死亡不久者可采用羊膜腔内注射依沙吖啶或地诺前列酮引产，在促宫颈成熟的基础上也可使用缩宫素静脉滴注引产。

胎儿死亡4周尚未排出者，需常规行凝血功能检查。如纤维蛋白原<1.5g/L，血小板<100×109/L，可给肝素0.5mg/kg，每6小时1次，一般用药24～48小时，可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，用药期间需监测凝血功能。也可补充纤维蛋白原和血小板。之后，在备新鲜血的条件下，行引产术。注意预防产后出血和感染。

母儿血型不合

母儿血型不合可造成同种异体免疫反应，引起溶血性疾病。由于母儿血型不合，母体针对胎儿血型产生抗体(IgG型)，通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿及新生儿的红细胞破坏，导致溶血病。

【病因】

一、ABO血型不合 99%发生于O型血孕妇，O型血孕妇所产生的抗体以抗A（B）IgG抗体占优势，如胎儿血型为A和B，母血中的血型抗体可通过胎盘进入胎儿循环而引起溶血。自然界中广泛存在与A（(B)）抗原相类似的物质，接触后也可产生抗A（B）IgG抗体，故胎儿及新生儿溶血病可有50％发生在第一胎。

二、Rh血型不合 主要发生于母亲为Rh阴性血型、胎儿为Rh阳性血型时的再次妊娠中。

【诊断】

一、孕期诊断

1．病史 孕妇为O型和/或Rh阴性，有流产、早产、死产或输血史，有可能发生母儿血型不合。

2．辅助检查

①血型：孕妇Rh（-），丈夫Rh（+）。

孕妇O型，丈夫A、B或AB型。

②母血抗体效价：抗Rh效价≥1：32胎儿可能溶血。

抗A(B)IgG效价≥1：64胎儿可能溶血；

抗A(B)IgG效价＞1：512病情可能严重。

③羊水抗体效价：抗Rh效价＞1：8胎儿溶血；＞1：32病情严重。

一般很少对ABO血型不合的孕妇进行羊水检查。

④羊水胆红素ΔOD450：＞0.06危险值；0.03～0.06警戒值；＜0.03为安全值。 ⑤B型超声：若胎儿受累，可见皮下水肿、胸腹腔积液、肝脾肿大、胎盘增大。

二、产后诊断

1．临床表现 新生儿出现早发性黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸等溶血病表现，产后检查胎盘水肿。

2．辅助检查 脐血血红蛋白<140g/L，血胆红素>51μmol/L；红细胞及血红蛋白动态监测持续下降；生后72小时胆红素>342μmol/L；新生儿网织红细胞百分比>6%，有核红细胞>2%～5%。

【处理】

一、孕期处理

1．中医治疗

2．西药治疗

3．宫内输血

4．母体血浆置换术

5．适时终止妊娠

二、产时处理 争取自然分娩，缩短第二产程，避免用麻醉药及镇静剂，做好抢救新生儿准备。

三、新生儿处理 药物疗法、光照疗法，必要时行新生儿换血治疗。

胎儿窘迫

胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及健康和生命者称胎儿窘迫（fetal distress）。临产后发生，多为急性胎儿窘迫，发生在妊娠晚期，多为慢性胎儿窘迫。

【诊断】

一、慢性胎儿窘迫

1、12小时胎动计数：<10次，或逐日减少>50％，或突然减少50％；或者出现胎动减少后继之胎动过频，甚至消失。

2、胎心电子监测：NST无反应型；基线变异＜5次/分或消失；OCT / CST晚期减速或频繁变异减速。

3、胎心率：在无胎动与宫缩时，胎心率＞180次/分，或＜110次/分，持续10

分钟以上。

4、胎儿生物物理评分 6~8分，可疑胎儿缺氧，需重复监测；≤4分，提示缺氧。

5、足月孕妇尿雌三醇/肌酐比值<10，提示胎盘功能减退。

6、羊膜镜：羊水混浊成绿色至深黄色，有助诊断。

7、超声波：AFV≤2cm，或AFI≤5cm，提示羊水过少；双顶径、腹围、股骨长度等指标，可提示生长受限；脐动脉的S/D＞3，RI值和PI值上升。

8、脐带穿刺采集脐静脉血 血气分析判断胎儿缺氧和酸中毒。

二、急性胎儿窘迫

1、胎心率：＞160次/分，尤其＞180次/分，提示缺氧初期；＜110次/分，尤其＜100次/分，提示危险。

2、胎心电子监测：多发晚期减速、重度变异减速，基线变异＜5次/分或消失。

3、羊水污染：Ⅱ度但胎心率和胎心电子监护正常，密切监护；Ⅱ度且胎心率＜110次/分，确定窘迫；Ⅲ度但胎心率正常，应警惕可能瞬时陷入窘迫；Ⅲ度且羊水过少，确定窘迫。

4、胎动：频繁，提示急性胎儿窘迫初期；转弱及次数减少，进而消失，窘迫加重。

5、胎儿头皮血测定：pH＜7.20，PO2＜10mmHg、PCO2＞60mmHg

【鉴别诊断】 需与孕产妇发热或药物引起的胎心率加快及先天性心脏病时的心动过速、心动过缓等相鉴别。

【处理】

一、慢性胎儿窘迫 针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定妊娠是否继续。

1．一般处理

2．期待疗法

3．终止妊娠

二、急性胎儿窘迫

1. 一般处理 。

2．病因处理

3．尽快终止妊娠

4．新生儿处理

胎膜早破

胎膜在临产前发生破裂，称为胎膜早破（premature rupture of the membranes, PROM ）。胎膜破裂如发生在妊娠不足37周者，称足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）；如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破（PROM of term）。

【病因】

1、绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）是胎膜早破的主要病因。

2、多胎妊娠、羊水过多等造成羊膜腔内压力增高。

3、头盆不称、胎位异常造成羊膜局部受力不均。

4、宫颈裂伤等造成宫颈内口松弛。

5、妊娠后期性交或抬举重物、摔倒、剧烈的咳嗽等外力作用。

6、维生素C、铜元素缺乏使胎膜抗张力能力下降。

【诊断】

一、病史及临床表现 孕妇突感有不能控制的液体自阴道流出，量多少不一，增加腹压时流液量可增加。查体可见阴道流液，有时可见胎脂和胎粪。

二、辅助检查

1．阴道液体pH测定：阴道液pH≥6.5，提示为胎膜早破。

2．阴道液涂片：干燥涂片有羊齿植物叶状结晶则为羊水。

3．羊膜镜：未见前羊膜囊，可直视到胎先露，即可确定诊断。

4．其它：阴道液检测羊水中含量很高的AFP和胎儿纤维连结合蛋白（fFN）等也可协助诊断PROM。

三、绒毛膜羊膜炎的检查和诊断

1、孕妇体温≥38℃是重要的临床表现。

2、血白细胞计数≥20×109/L，C反应蛋白(CRP) ≥10mg/L或较以前升高1倍，子宫压痛，胎心率≥160次/分，胎儿生物物理评分＜7分，羊水有臭味，也可协助诊断。

3、穿刺羊水细菌培养阳性是诊断的金标准。

4、羊水涂片革兰染色如找到细菌可确定诊断，如未找到细菌但白细胞增高，需警惕支原体、衣原体感染。

5、羊水葡萄糖＜10mmol/L，或羊水中IL-6≥17?g/ml提示绒毛膜羊膜炎。

【鉴别诊断】 应与尿失禁、阴道溢液鉴别。

【对母儿影响】

一、对母体影响：可引起胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、产褥感染、晚期产后出血。

二、对胎儿影响：容易引起早产、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内感染等。

【处理】

一、绒毛膜羊膜炎 不论孕龄大小，应尽早结束妊娠。

二、足月前胎膜早破

1、妊娠＜28周，胎儿生存率极低，原则上应终止妊娠。

2、妊娠28~34周，在没有母儿感染、胎儿宫内状态良好、羊水池深度>2cm的条件下，应期待疗法。一般认为对胎膜早破超过12小时的病例，应给予抗生素预防感染。应用宫缩抑制剂。如破膜24~48小时后羊水检查提示胎肺未成熟，可用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。羊水池深度≤2cm，可行经腹或经阴道羊膜腔内输液；持续＜2cm者，应考虑适时终止妊娠。头先露者，阴道分娩为宜；臀先露且30~34孕周者，以剖宫产为宜。

3、妊娠≥35孕周时，若宫外治疗的条件较宫内环境要好，终止妊娠为宜；分娩方式的选择原则上同足月胎膜早破。

三、足月胎膜早破 观察12～24小时，大多数可自然临产，破膜后12小时未临产，给予抗生素预防感染。24小时未临产者，应引产或剖宫产；感染明显，胎儿宫内状态不良，及时剖宫产。

第四单元 妊娠合并症

妊娠合并心脏病

病例讨论

病例摘要：患者女性，30岁，无业，因“停经39+3周，心慌、憋气、痰中带血1周，咳粉红色泡沫痰2日”入院。

患者既往月经规律，4~5/28~32天，核实预产期准确无误。停经2月出现早

孕反应，不重，停经5月始感胎动。1周前出现心慌、憋气、咳嗽、痰中带血伴平卧困难。当地医院用抗生素、西地兰（剂量不详）治疗5天，无好转。目前无腹痛及阴道流血流水。

结婚2年，G0P0L0A0。丈夫身体健康。

既往身体健康，无传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。

体格检查：T36.2。C，P114次/分，R30次/分，BP120/75mmHg。青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率114次/分，律不齐，可闻及频发早搏，有时呈二联律，心尖区2/6SM。双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢水肿明显。产科检查：腹围110cm，宫高38cm，胎位ROA，胎头半固定，胎心率152次/分，无宫缩，胎膜未破，肛查宫口容指松。骨盆外测量正常。

辅助检查：血常规： WBC 9.9×109/L，N75.8%，L19.7%，Hb 141g/L，PLT224×109/L。尿常规：Pro（++），颗粒管型0~2/HP，GLU（—），酮体（—）。血凝系列检查：PT、APTT均正常，纤维蛋白原5.76g/L(正常值2~4g/L)。乙肝血清标志物均阴性。血ALT88IU/L，余正常，肾功能正常。血生化示：K+4.6mmol/L，Na+145mmol/L，CL-118nmol/L，CO2-CP14.6mmol/L,Ca2+2.16mmol/L。心电图示“窦速，频发房早”。血肌钙蛋白T（—）。超声心动图结论：符合心肌病变，左室收缩功能下降，二尖瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室附壁血栓（粘连较牢固），心脏射血分数很低。产科彩超检查示：胎儿双顶径9.2cm，股骨长度7.1cm，羊水6.4cm，胎盘Ⅱ级，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心监护示NST有反应型。

问题

1．此患者初步诊断为妊娠合并心脏病，最可能为哪种类型的心脏病？

A． 先天性心脏病

B． 风湿性心脏病

C． 妊娠期高血压疾病性心脏病

D． 围生期心肌病

E． 心肌炎

2．此患者的心功能为哪一级？

A． Ⅰ级

B． Ⅱ级

C． Ⅲ级

D． Ⅳ级

E． Ⅱ级~Ⅲ级

3．下列关于围生期心肌病，哪项是正确的？

A． 病因明确

B． 只发生于妊娠期

C． 病理表现与原发性扩张型心肌病相似

D． 恢复后再次妊娠一般不复发

E． 患围生期心脏病者，不影响以后的妊娠

4．妊娠合并心脏病孕妇的高危时期是

A． 妊娠35~38周

B． 妊娠32~34周

C． 妊娠24~27周

D． 妊娠28~31周

E． 产褥期7日之后

5．对该患者应采取的正确治疗措施是：

A． 立即剖宫产结束分娩

B． 应用抗生素控制感染，等待自然分娩

C． 心功能纠正后尽早剖宫产

D． 积极控制心衰后静滴缩宫素引产

E． 为预防分娩期心力衰竭，产前要达到洋地黄饱和量

答案

1．D2．D3．C 4．B 5．C

妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，系非直接产科死因的第一位。妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。

一、类型 随着抗生素的应用，风湿热的减少，妊娠合并风湿性心脏病近年逐渐减少。而随着心血管外科的发展，越来越多的先天性心脏病女性通过手术获得妊娠和分娩的机会，在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病已占35%~50%，跃居第一位。另外，妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、贫血性心脏病、各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占一定比例。而慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等较少见。

二、妊娠合并心脏病的防治

（一）孕前指导

（二）妊娠期处理 对不宜妊娠者，应在妊娠12周前行人工流产。有心衰者，应控制心衰后再终止妊娠。而对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。具体措施为：

1．保证足够睡眠，避免过度劳累和情绪激动。

2．定期产前检查

3．进高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，

4．预防及治疗各种导致心力衰竭的诱因。

5．对心力衰竭患者，不主张预防性应用洋地黄。

（三）分娩期处理 妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。

1．对心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始即给予抗生素预防感染，严密监护下经阴道分娩，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产

2．心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿较大或产道条件不佳者，均应择期剖宫产

（四）产褥期处理

1．广谱抗生素预防感染至产后1周。

2．继续卧床，密切观察心率、呼吸、血压等变化。

3．心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

4．不宜再次妊娠者，可在产后1周左右行输卵管结扎术。

妊娠期急性脂肪肝

病例讨论

病例摘要 姜××，女,33岁，因“停经34+6周，恶心呕吐1个月，全身瘙痒半个月，巩膜黄染3天”入院。

患者于1个月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴返酸，偶有呃逆，未予特殊治疗，半月前出现全身瘙痒，以腹部瘙痒明显，未见皮疹。小便发黄，尿量少。3天前发现巩膜黄染，当地医院检查示肝功异常，逐来我院就诊，疑为ICP收入消化内科。

查体：T：36.8℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：120/100mmHg，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，未见出血点，心率75次/分，律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹部膨隆，肝脾肋下未及，肝区轻度叩痛，双下肢水肿（+）。

产科检查：宫底32cm，胎位LOA，胎心130次/分，头先露，胎膜未破，无宫缩，骨盆各径线正常。

辅助检查：血常规：WBC 10.10×109/L，RBC 4.50×1012/L，HGB 136.0g/L，PLT 197×109/L。肝功：ALT 370U/L，GGT 90U/L，AKP 264U/L，TBIL 80.4μmol/L，DBIL 48.6μmol/L，IBIL 31.8μmol/L，AST 248U/L，肾功正常。血凝四项：PT_sec 17.5s， PT_ratio 1.33，APTT_sec 51.6s，Fib 1.69g/L。彩超示肝脏未见明显异常。

入院诊断：1、34+1周妊娠，G2P0A1L0，LOA 2、急性脂肪肝？3、ICP？ 入院治疗经过：入院后在消化内科保肝治疗效果不佳，5天后转入我科，复查血常规PLT降至79×109/L；肝功：ALT 101U/L，GGT 81U/L，AKP 337U/L，TBIL 266.9μmol/L，DBIL 154.9μmol/L，IBIL 112.0μmol/L，AST 113U/L；血凝四项：PT_sec 31.5s， PT_ratio 2.40，APTT_sec 69.6s，Fib测不到；尿常规：尿蛋白微量，尿胆红素2+，尿潜血3+；胎心监护示胎心变异差。经全科讨论诊为妊娠期急性脂肪肝，决定改善凝血功能的同时尽快分娩。补充凝血因子，给予纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物300U及新鲜血浆400ml后，在局麻加强化麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水呈金黄色，量约100ml，羊水Ⅲ°污染，助娩一男活婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘黄染，新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均评10分，体重2100g，脐静脉注射小苏打2.5ml+地塞米松2.5ml+VitK1 2.5mg转小儿科，术中出血约400ml，手术顺利，术后给予抗生素预防感染、冷沉淀160U和凝血酶原复合物300U静滴及促宫缩治疗。术后第一天复查血常规：WBC 24.70×109/L，RBC 3.03×1012/L，HGB 111.0g/L，PLT 134×109/L；肝功：ALT 59U/L，GGT 57U/L，AKP 224U/L， AST 60U/L；血凝四项：PT_sec 17.1s， PT_ratio 1.28，APTT_sec

51.8s，Fib 1.85g/L；尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素2+，尿潜血3+，尿白细胞1+。给予阿拓莫兰、思美泰保肝加新鲜血浆、纤维蛋白原、并静推葡萄糖酸钙，交替给予新鲜血浆及白蛋白，并应用肝得健、丹参、VitK1、能量合剂等保肝治疗。术后随诊肝功能、血小板、凝血功能进行性好转，胎盘病理示胎盘组织纤维化较明显，尤以小血管周围为重；彩超示肝炎、少量腹水（左叶厚6.9cm，右叶厚13.0cm，包膜光滑，回声增强光点，细密均匀，PV内径1.3cm，CBD内径0.7cm）。术后8天拆线见刀口下段裂开长约2cm，深达皮下脂肪层，清理液化组织，无感染迹象，给予生理盐水纱布外敷刀口，蝶形胶布牵拉固定。术后2周复查肝功正常，腹部刀口对合好，病情好转出院。

出院诊断：1、34+6周妊娠分娩，G2P1A1L1，LOA 2、早产3、胎儿窘迫 4、脐带绕颈（1周）5、妊娠期急性脂肪肝 6、DIC

问题：

1、妊娠期急性脂肪肝不需与哪种疾病鉴别

A 妊娠合并急性肝炎

B ICP

C HELLP

D 慢性肾炎合并妊娠

2、该病人出现的严重并发症是

A 凝血功能障碍

B 肾功能衰竭

C 肝功能衰竭

D 胎盘早剥

3．对本例妊娠期急性脂肪肝的治疗，哪项是正确的？

A．期待治疗以延长孕周

B．改善凝血功能的同时尽快分娩

C．立即剖宫产

D．术后不需给予抗生素预防感染

答案：D A B．

1.概述 妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，导致糖、脂肪、蛋白质代谢障碍和凝血因子合成障碍，常伴有肾、胰、心脏等多脏器损害。多发生于妊娠晚期，主要表现为消化道症状，骤发持续性恶心、频繁呕吐、乏力、食欲减退、上腹部疼痛或不适，随之出现黄疸和出血倾向，很快发生肝肾功能衰竭。该病由于发生率低，临床少见，而且临床表现具有多样性特点，有部分医生对此病认识不足，当出现上述临床表现时易误认为肝炎、肾炎等常见病、多发病，而耽误治疗，使病情急剧恶化而延误治疗时机。当不出现黄疸或黄疸出现较晚时，更容易忽略。本病例出现恶心、呕吐、黄疸等症状后曾被误认为妊娠期胆汁淤积症而在消化内科住院治疗，至病情不见好转而有恶化趋势时方转入产科处理。

2．妊娠期急性脂肪肝的诊断要点

当出现上述临床表现时，临床医生不光要考虑多发病、常见病如妊娠合并病毒性肝炎、子痫前期-子痫并发肝损害的诊断，还应提高对罕见病、少见病的认识，当出现无法解释的消化道症状、出血和多脏器功能损害，尤其是常规治疗无效时，更应想到本病的可能，应及早进行相关化验检查。本病常与肝炎、子痫前期-子痫并发的肝损害和妊娠期肝内胆汁淤积症相混淆，诊断除典型临床表现外，主要依靠化验检查，肝功能检查可出现转氨酶升高，但通常不超过500U/L，血胆红素升高，但尿胆红素阴性，严重低血糖，超声检查可见肝区弥漫性密度增高区，呈雪花状强弱不均。最终确诊依赖于肝脏穿刺。

3．处理

本病的主要死亡原因是肝肾功能衰竭和大出血。处理以对症治疗为主，主要包括补充凝血因子和保肝治疗。本病常伴有凝血因子显著减少，一旦确诊，尤其是当有出血倾向时，应立即补充凝血因子，输新鲜血、凝血因子复合物、纤维蛋白原等。原则上在对症处理的基础上积极终止妊娠。早期诊断、及时终止妊娠可提高母儿成活率，改善预后。

妊娠合并乙型肝炎的防治

病例讨论

病例摘要：患者女性，25岁，农民，G1P0，因“停经35周，皮肤黄染进行性加重7天”入院。

患者既往月经规律，停经40余天出现早孕反应，较重，恶心、呕吐不能进食，至孕4月余消失。停经5月始感胎动。7天前无明显诱因出现乏力、食欲差伴恶心、呕吐、尿黄，皮肤粘膜逐渐黄染伴加重。

既往有乙肝密切接触史，其母患慢性乙肝肝硬化多年。无输血史。

体格检查： T37.2。C，P70次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。青年女性，发育正常，营养一般，精神差，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣、肝掌及出血点。浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，无叩击痛，水肿（++）。产科检查：腹围95cm，宫高32cm，胎位LOA，胎头浮，胎心率130次/分，无宫缩。骨盆外测量正常。

实验室检查：血常规： WBC 6.5×109/L，Hb 101g/L，PLT126×109/L。血凝系列检查：PT25s（正常值11~15s），纤维蛋白原150mg/dl（正常值为200~400mg/dl）。尿常规：Pro（+），胆红素（+++），尿糖（—）。乙肝血清标志物HBsAg（+），HBsAb（—），HBeAg（+），HBeAb（—），HBcAb（+）。肝功能：血清丙氨酸转氨酶420U/L（正常值2~40U/L），血清总胆红素245.6umol/L(正常值5.1~21umol/L)，直接胆红素170.6umol/L(正常值0~6umol/L)，白蛋白/球蛋白为26/35。肾功能正常。空腹血糖正常。心电图正常。产科彩超检查示：羊水4.0cm，胎儿双顶径8.6cm，股骨长度6.0cm，胎盘Ⅱ级，胎心率132次/分，胎

方位LOA。

问题

1．该患者初步诊断为：

A．妊娠合并重症乙型病毒性肝炎

B．妊娠期肝内胆汁淤积症

C．急性脂肪肝

D．HELLP综合征

E．药物性肝损害

2．孕晚期出现急性肝炎应高度重视，主要因为：

A．容易发展为子痫前期及子痫

B．容易发展为重症肝炎，孕产妇死亡率高

C．容易导致早产，胎儿不易存活

D．容易发生宫缩乏力，产程延长

E．容易发生糖代谢异常，影响胎儿发育

3．下列处理中哪项是错误的？

A．临产前备好新鲜血

B．积极保肝、纠正凝血功能，尽量维持妊娠至足月

C．使用肝素宜小剂量，并根据病情调整

D．临产期间及产后12小时内不宜使用肝素

E．在保肝和纠正凝血功能后，尽早剖宫产

4．妊娠合并肝炎正确的治疗是：

A．妊娠早期保胎

B．妊娠中期需终止妊娠

C．重症肝炎易出血，尽量选择经阴分娩

D．终止妊娠前用维生素K1和维生素C

E．无论病情进展如何，28周后均应及早终止妊娠

5．妊娠合并肝炎对母儿的影响，下列哪项不正确？

A．发生于妊娠早期者可加重妊娠反应

B．孕早期发病胎儿畸形率增高

C．易发生早产

D．孕晚期患急性乙肝者，约70%胎儿发生感染

E．母亲HBsAg阳性，新生儿全部感染

答案及分析

1．A 2．B 3．B 4．D 5．E

妊娠任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒最常见。

（一）乙型肝炎的预防

1．加强宣教：注意饮食卫生与个人卫生。

2．加强围生期保健：重视孕期监护，将肝炎病毒血清标志物及肝功能列为产前常规检测项目，定期复查，加强营养

3．乙肝免疫预防

（二）乙型肝炎的治疗

1．妊娠期轻症肝炎：处理原则同非孕期。

2．重症肝炎的处理：①保护肝脏，患者绝对卧床休息，给予大量维生素和

葡萄糖，②预防及治疗肝昏迷③ 预防和治疗DIC④ 肾功能衰竭的治疗

3．产科处理：①妊娠早期患急性轻型肝炎，经积极治疗，可继续妊娠；若

为慢性活动性肝炎，治疗后终止妊娠。②妊娠中晚期发病者，多数学者认为创伤

与出血可增加肝脏负担，不主张人工终止妊娠，主张保守治疗。加强胎儿监护，

防治妊娠期高血压疾病，避免手术、药物对肝脏的影响，避免妊娠延期或过期。

③分娩期 分娩前数日肌注维生素K1，产前备新鲜血；尽量缩短第二产程，防

止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎

应积极控制24小时后及时剖宫产。④ 选择对肝脏损害小的广谱抗生素控制感

染，防止肝炎病情恶化，对不宜哺乳者，应用口服生麦芽或芒硝外敷乳房退奶，

不用损害肝脏的雌激素。

妊娠期糖尿病

GDM(gestational diabetes melltus)为妊娠时发生或首次发现的任何程度的糖耐量

异常或葡萄糖不耐症（glucose intolerance，GI）。

（一）筛查：ANA（美国糖尿病协会），主张首次产检进行GDM风险评估。

1、对以下高危因素应尽早行血糖监测：①明显肥胖②有糖尿病③有不良产史④

巨大儿产史⑤反复霉菌感染⑥本次胎儿大、羊水多、糖尿⑦年龄大于30岁。若

初筛即50g糖筛（-），24-28周复查；若50g糖筛（+），进行75g OGTT 2、20xx年第四届国际DM大会建议 不常规筛查以下情况即低危因素：

①年龄<25岁 ②孕前BMI正常 ③Ⅰ级亲属无DM史④无不良产史 ⑤无代谢病

史 ⑥发生DM倾向低的种族。（筛查对象①年龄②Ⅰ级亲属③种族④BMI⑤代谢

病⑥不良产史）

3、介于1、2之间 24-28周 糖筛： （+）、进行75g OGTT检查 （-）， 产检时：羊水多、胎儿大、并发症，复查。

（二）、糖尿病合并妊娠的诊断 妊娠前糖尿病已确诊，所以孕期诊断较容易。

如果怀孕前从未进行过血糖检查，有以下表现也应考虑孕前患有糖尿病。早孕期

出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖明显升

高。妊娠20周前，两次或两次以上FBG≥7.0mmol／L(125mg／d1)。诊断：任一

项①OGTT，两项异常 ②空腹≥5.8；③随机≥11.1 空腹≥5.8

（三）处理：

1、饮食治疗；不引起饥饿、尿酮体及餐后高血糖。FBG 3.3—5.6 ，餐后2h<6.7。 热量营养素分布：碳水化合物50%--55%；蛋白质20%；脂肪25%

各餐比例分布：早 10%；中30%；晚30%；加餐10%；5—6餐/日（Vit、矿、纤维素）

2、药物治疗：不主张用口服降糖药，通过胎盘致胎儿低血糖、死、畸胎。 INS治疗：FBG≥5.8，餐后2h≥6.7或尿酮体（+）

诺和灵：R（短）、N（中），

餐后2h>6.7，应增加用量；<4.0 为低限，减少用量。

3、运动

（四）孕期及分娩期管理

1、孕期 孕妇：体重↑、血、尿糖、尿酮体、糖化Hb、 肾功、眼底、心功能、并发症（巨大儿、PIH、羊水过多、阴道炎）。 胎儿：①先天畸形②生化监测（糖筛、羊水细胞学）③生长发育（B超、宫内发育异常）④胎儿成熟度，羊水分析⑤宫内缺氧：B超、Manning评分、监护(28周始)、胎动

2、分娩：时机—血糖、并发症、胎儿大小、成熟度、胎盘功能。

促胎肺成熟：DeX，氨茶碱0.25, q12h

3、产后 INS： 24h内 1/2，2天后 2/3，3—6周后

新生儿监测：<40mg/dl 30min；低Ca2+、Mg2+ 高胆红素；心脏、呼吸、畸、神经行为等。

（五）随诊 GDM多可在产后恢复，但仍有33.3%病例于产后5-10年发展DM，所以应随访。ANA建议GDM产妇至少产后周再次评价血糖状况：正常→至少每隔3年复查1次；空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）→每年1次DM检查，发展为DM危险性高，应接受医学营养治疗（MNT）及个体化运动疗法。 GDM子代应密切随访发生肥胖(和或)糖耐量异常的情况。

妊娠合并梅毒

病例讨论

病例摘要：刘xx，女，22岁，因“停经40+%周，发热伴胸闷2小时”，于2005.9.12.10pm入院。

现病史：患者月经规律，末次月经20xx年11月30日，孕6个月余曾患阴道炎，入院一周前出现外阴溃疡，05.9.12日下午洗澡后感发热，最高达39℃,在当地卫生院给予青霉素800万U静滴，无好转，阴道分泌物检查找到淋球菌，在山大二院进行外阴溃疡渗出物检查，查到梅毒螺旋体，转入我院， 既往健康， 22岁初婚，家族无特殊病史。

查体：T：38.9℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：116/74mmHg，一般情况可，心律齐未闻及杂音，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾未及，水肿无。生理反射存在。外阴溃疡面积约8×6cm大小，较浅，基底硬，有脓性分泌物。

产科查体：宫高32cm，腹围98cm，胎儿呈LOA，先露头，胎心180次/分，无宫缩，肛诊：先露位置 S-2，宫颈软，宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量各径线值均正常。

辅助检查：① 9月12日于历下区人民医院门诊化验白带查到G-双球菌②9月12日于山大二院荧光定量PCR检测查梅毒螺旋体2.4×109copy/ml③入院后查血生化：Na 131mmol/L，余正常；血凝四项正常。

入院后治疗：入院后即给予抗生素治疗，9月13日给予青霉素钠800万U 静滴，2次/日。查母血RPR和TPHA均（+）；9月15日行剖宫产，术后给予长效青霉素240万U 肌注1次/周，福路宁400mg静滴2次/日。9月15日合血化验单报告梅毒抗体（+）；9月16日复查血常规WBC 18.2×109/L；乙肝五项均阴性，肝功示：AKP 260IU/L，余正常；血生化示Na 132mmol/L，Ca 1.89mmol/L，P

1.7mmol/L，余正常；9月17日查新生儿血RPR（-）； 9月20日复查阴道分泌物未发现G-双球菌，给与外阴擦洗bid，后患者病情好转，外阴溃疡面积缩小，胎盘及脐带病理检查结果未见明显异常，9月23日出院。

经会诊后新生儿给予青霉素钠20万U肌注，bid。

出院诊断：1.41周妊娠分娩

2. 妊娠合并梅毒

3. 妊娠合并淋病

梅毒（treponema pallidum,TP）是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。TP在体外不易存活，传播途径包括：1．性传播 〉95% ；2．垂直传播 未经治疗的一、二期梅毒100%传给胎儿，早期潜伏的〉80%传给胎儿；3．其他 如接吻、哺乳、接触患者污染的衣裤、被褥、用具等或输入梅毒患者血液。

一、根据传播途径分两类

1．获得性梅毒 包括一、二、三期、潜伏梅毒及妊娠梅毒。

2．先天性梅毒 ①早期梅毒 出生至2岁内发病，患儿发育不良，

常伴发热、贫血等，皮肤粘膜损害、梅毒性鼻炎。

②晚期梅毒 2岁后发病，损害性质类似后天三期梅

毒，如马鞍鼻、楔状齿、神经性耳聋、视神经炎等。

③潜伏梅毒 除血清学阳性外无其他阳性体征

二、临床表现及分期

一期梅毒（硬下疳）：侵入人体后经过2-4周的潜伏期，首先在最早侵入部

位出现皮肤粘膜的损害。由于机体抵御，一部分TP被消灭，病程进入潜伏状态；

另一部分侵入淋巴系统。

二期梅毒：抵抗力下降时，少数存活的TP繁殖增加，经3-4周进入血循环，

在全身播散，表现为皮肤粘膜（梅毒疹、扁平湿疣等）、肝、脾、骨骼、神经系

统的损害。不治疗也可自愈，进入二期潜伏。

三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上的患者，未经治疗或治疗不当，表现

为皮肤粘膜（结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿）、心血管、神经系统的严重损害，

甚至危及生命。

三、妊娠合并梅毒时对胎儿及婴幼儿的影响

四、实验室检查

暗视野显微镜查螺旋体；快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）,敏感性高，

但特异低；荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血球凝集试验

（TPHA）。

五、治疗

首选青霉素，血清浓度〉0.03U/ml保持10天以上，才能彻底杀死TP。

（一）妊娠梅毒

妊娠初3个月、末3个月个注射1疗程。初3个月目的是防止感染胎儿，末3

个月目的是在治疗孕妇的同时在分娩前治疗胎儿。用法同各期梅毒。

（二）先天梅毒

脑脊液异常者 水剂青霉素G 10-15万U/kg每日静滴,持续10-14天。或普鲁卡

因青霉素G 5万U/kg每日肌注,持续10-14天。脑脊液正常者 苄星青霉素G5万

U/kg肌注1次即可。无条件做脑脊液检查者，须按脑脊液异常情况处理。

六、随访

妊娠梅毒 治疗后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。

婴儿1、2、3、6、12个月复查，直至阴性为止。

第五单元 妊娠及分娩并发症

产前出血鉴别诊断及处理

产前出血的鉴别诊断主要是前置胎盘与胎盘早剥的鉴别。

前置胎盘与胎盘早剥

（一）定义胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。胎盘早剥指妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

（二）前置胎盘分类

完全性前置胎盘

部分性前置胎盘

边缘性前置胎盘

胎盘低置

胎盘早剥分类 显性剥离、隐性剥离、混和性剥离

（三）临床表现

1、症状 前者为无痛性阴道流血，后者表现为妊高征或血管病变、

机械性因素、子宫体积骤然缩小、子宫静脉压突然升高等高危因素下出现的腹痛伴阴道流血

2、体征 前者子宫符合妊娠月份，宫体无压痛。贫血程度与外出

血成正比，外出血多时可出现休克，多无胎儿窘迫；

后者轻型：阴道出血量较多；无贫血貌，宫底不升高，仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛。 重型：腹痛持续性，阴道无或出血较少；贫血程度与外出血不成正比 宫底升高,子宫板状硬, 压痛明显，胎心减弱甚至消失。

（四）诊断

根据病史、体征、阴道检查、超声检查及产后检查胎盘及胎膜进行诊断。 注意：妊娠中期不宜过早作出前置胎盘诊断，20周前称胎盘前置状态。

（五）鉴别诊断

根据病史、体征、超声检查不难诊断；前置胎盘还应与宫颈病变引起的出血进行鉴别，胎盘早剥应与子宫先兆破裂进行鉴别，前置胎盘如抢救及时，多无并发症发生，而胎盘早剥易出现严重的并发症）如DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、胎儿窘迫、胎死宫内等。

（六）处理

1、前置胎盘

1）期待疗法

2）终止妊娠

① 终止妊娠指征

② 剖宫产术

③ 阴道分娩

④ 紧急转送的处理

2、胎盘早剥

1）纠正休克

2）及时终止妊娠

①阴道分娩

②剖宫产

3）并发症处理

①产后出血

②凝血功能障碍

抗凝治疗

补充凝血因子

纤溶抑制剂

③肾功能衰竭

产后出血的常见原因及处理

（一）产后出血 是指胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者。发生率2-3%。目前仍为孕产妇死亡的四大原因之首。

1、子宫收缩无力

1）全身因素2）产科因素3）子宫因素

2、胎盘因素

1）胎盘滞留（胎盘剥离但滞留、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿）

2） 胎盘粘连 3） 胎盘植入

4）胎盘、胎膜残留

3、软产道裂伤

4、凝血功能障碍

（三）临床表现

1、阴道流血

1） 胎儿娩出后立即流血---软产道裂伤

2） 胎儿娩出后几分钟流血----胎盘因素

3） 胎盘娩出后出现流血----子宫收缩乏 力或胎 盘、胎膜残留

4） 阴道流血持续性，不凝-----凝血功能障碍

2、休克症状

诊断

1、子宫收缩乏力 子宫软，用宫缩剂、按摩子宫有效

2、胎盘因素 胎儿娩出后10分钟胎盘不娩出，应注意有无胎盘因素，胎盘娩出后应仔细检查

3、软产道裂 宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤

4、凝血功能障碍 根据病史、出血特点及凝血功能检查作出诊断（ 检查出血量的方法）

（四）处 理

1、子宫收缩乏力

去除引起子宫收缩乏力的原因；按摩子宫；应用宫缩剂；宫腔纱条填塞；结扎盆腔血管；髂内动脉栓塞术；切除子宫

2、胎盘滞留 根据胎盘滞留的不同原因进行相应的处理

3、软产道裂伤 止血并按解剖层次缝合，宫颈裂伤1cm以上或有活动性出血，应缝合止血。

4、凝血功能障碍 输新鲜全血、血小板及纤维蛋白原

（五）预防

重视产前保健、提高分娩质量、加强产后观察

早产

我国对早产定义为妊娠满28周但不足37周分娩者。

（一） 早产的原因及分类

原因：感染（绒毛膜羊膜炎）是早产的重要原因。

（二）早产的预测

1.高危评分系统

2. 宫缩监测：

3.宫颈管的超声测量：孕22～24周，宫颈平均长度为35mm，如小于20mm早产率达25％↑。

4.催乳素（PRL）测定：阴道分泌物可作为早产预测指标。

5.胎儿纤维结合素(fFN)测定：测定宫颈或阴道分泌物中的fFN，如大于50ug/L，则83％可发展为早产。

6.胰岛素样生长因子结合蛋白-1：负责胰岛素样生长因子的储存和转运，大于10mg/L为阳性指标。

7.基质金属蛋白酶MMP

8.白细胞介素测定

9.母血清甲胎蛋白的测定

（三）早产的处理

1．先兆早产的处理原则

对宫颈口扩张4cm以下；胎膜未破；无继续妊娠的禁忌证；活胎，无胎儿窘迫、出生后（早产儿）新生儿不能存活者应进行保胎治疗。

2、早产的处理原则：（1）核算预产期（2）期待疗法（3）支持疗法：加强营养。（4）病因治疗：对症治疗并发症和合并症。

（5）宫缩抑制剂的应用 ：?受体兴奋剂；硫酸镁 ；前列腺素合成酶抑制剂；催产素拮抗剂；一氧化氮供体

（6）促胎肺成熟药物的应用

（7）抗生素的应用

（8）产时处理

对于胎膜早破时间长，疑有绒毛膜炎的患者，最好行腹膜外剖宫产。阴道分娩时应常规行会阴切开，以缩短第二产程，减轻胎头在母亲产道中所受的阻力，减少早产儿颅内出血的发生。不主张预防性使用产钳助产，如系臀位，估计胎儿能成活，应选择剖宫产。

①宫口开大4cm以上者，应禁用宫缩剂以免造成急产；

②避免使用镇痛剂及镇静剂；

③肌注维生素K1，以防止新生儿出血症；

④胎儿出生后早断脐，可防止新生儿胆红素血症，减轻肝脏的负担； ⑤注意新生儿保暖，注意清理呼吸道，必要时转入儿科治疗；

⑥分娩时应有儿科、麻醉科医师协同，以利于提高早产儿抢救的成功率 （9）早产儿的处理

注意保暖、预防颅内出血、抗生素预防感染、重视母乳喂养、转新生儿科治疗

（四）早产的预防

头位难产

发生于头先露的难产称为头位难产，包括各种胎头位置异常（衔接异常、俯屈不良、内旋转异常），使胎头通过骨盆的径线增大，而造成难产。头位难产约占难产总数的2/3；头位难产的防治是难产防治中的重要课题。

（一）头位难产的原因

?头盆不称

?胎头位置异常

骨盆畸形及胎儿畸形

骨盆倾斜度过大（>=70?会影响胎头入盆的方向造成假骑跨）

软产道异常

产力异常：多继发于梗阻性分娩

（二）头位难产的临床表现

胎膜早破

原发性子宫收缩乏力

继发性子宫收缩乏力

潜伏期延长

胎头不衔接或延迟衔接：若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接者称为

延迟衔接；若在宫颈口扩张5cm以后直至开全胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接。

宫颈扩张延缓或阻滞

活跃期阻滞或延长

胎头下降缓慢或阻滞

第二产程延长

（四）头位难产诊断

1.病史：有关疾病（佝偻病、髋关节结核、外伤史）及上次难产的原因。

2.体格检查：

1〉一般情况：步态、身高（<1.45米）,体重(>80kg),骨盆有男性化倾向,下肢发育不对称,脊柱后突或侧弯等体态异常者。

2〉腹部检查：

a、

b、

c、

d、 胎儿大小的估计：腹围、宫高、羊水量多少、胎头是否衔接等。 估计骨盆入口平面大小，跨耻征。 胎方位 腹部B超：测量胎儿双顶径、股骨长度、腹周径、软组织厚度

等。

3〉骨盆测量：外测量和内测量

4>.肛诊：

a.通过肛诊进行Bishop评分

b.胎膜是否破裂。

c.有无产瘤及颅缝重叠。

d.骨产道：中骨盆及出口后半部，如骶骨弧度，坐骨棘是否突起，尾骨活动度，坐骨切迹大小等。

5>.阴道检查：

a.宫颈扩张程度：以宫缩高峰时为准

b.胎头下降水平，以坐骨棘为标志

c.宫颈：其厚薄及弹性，水肿部位及程度

d.胎膜是否破裂、羊水多少及性状

e.有无产瘤颅缝重叠？有无胎头变形

f.胎头方位：借助矢状缝走向，大小囟门及胎儿耳廓来判断。

g.宫缩高峰时胎头是否紧贴宫颈？若宫颈与胎头间的距离，可容一指时要怀疑头盆不称之可能。

h.骨盆内测量：了解对角径，骶骨弧度骶尾关节活动度。

（五）头位分娩的产时综合判断

1、估计头盆关系

2、用产程图监测分娩进展；产程图是一种较好的产程监护方式，其最简单的也应包括先露下降曲线，宫颈扩张曲线及两者之间的关系。

1〉 宫颈扩张曲线：第一产程潜伏期→活跃期（→加速期→最

大加速期→减速期）。

2〉

3〉 胎先露下降曲线：潜伏期→加速期→急速下降期。 两条曲线的关系：先露下降开始晚于宫颈扩张的活跃期。

先露下降的潜伏期相当于宫颈扩张的潜伏期加活跃期的

加速阶段，先露下降的加速期相当宫颈扩张期的最速阶

段，先露下降的急速期相当于宫颈扩张活跃期的加速阶段

加第二产程。

4〉 产程曲线各期正常值及其异常：

潜伏期应≤16h, >16h为潜伏期延长

活跃期应≤8h, >8h为活跃期延长

第二产程≤2h, >2h为第二产程延长

2、综合判断分娩难易度，即头位分娩评分法

1）骨盆大小：正常5分（＞正常6分、临界4分、轻度狭窄3分、中度狭窄2分、重度狭窄1分）

2）胎儿体重：3分（3000g±250g）2分（3500g±250g）1分(4000g±250g)

3）胎头方位：2分（OA、OT）1分（OP）0分(高直前、面位)

4）产力强弱：2分（正常）3分（强）1分（弱）

<10 分需考虑剖宫产术；>10分阴道分娩可能性大，可以试产

（六）、头位难产的处理

（一）试产

除头盆明显不称、胎儿特殊畸形（如联体双胎、双头畸形等），产妇均应经过试产。

1〉 一般处理

a. 舒适的待产环境及有利的待产与分娩体势

b. 注意水分与营养的补给

c. 保持盆腔空虚以免妨碍胎头下降

2〉 按产程曲线异常表现处理

a. 潜伏期延长 有潜伏期延长倾向时即应处理。注射杜冷丁或安定

纠正不协调性宫缩。宫缩转为协调后能在短时间内进入活跃期。

b.宫颈扩张延缓或阻滞 首先应做阴道检查了解骨盆内部情况，并估计胎儿大小，如无明显头盆不称可行人工破膜，破膜后可进行胎方位的检查。严重胎头位置异常行剖宫产术结束分娩。无严重胎头位置异常可以使用催产素。

c.胎头下降延缓或阻滞

（二）剖宫产

计划生育实习教程

实习时间 :两周

实习安排和教学内容：每周周一至周五参加病房常规医疗查房和分管床位患者的诊疗工作，参加分管床位患者的手术操作。每周有两次固定的集体教学活动

一. 避孕措施的选择

（一）新婚夫妇

1.男用避孕套，如有套脱落或破裂，用紧急避孕法

2.女性外用避孕药

3.一般不选用宫内节育器，不宜用口服避孕药

（二）有一个子女的夫妇

1.宫内节育器，首选

2.适用于新婚夫妇的各种方法

3.短效口服避孕药

4.长效避孕药或皮下埋植法

5.一般不实施绝育术

（三）有两个或多个子女的夫妇

绝育术，首选。

（四）哺乳期妇女

1.宫内节育器

2.避孕套

3.不宜选用甾体激素避孕药

（五）围绝经期妇女

1.IUD

2.避孕套

3.外用避孕药

4.45岁后禁用口服避孕药或避孕针

（六）其它

月经过多过频；生殖器肿瘤；子宫畸形；心血管疾病；肝炎或肾炎；血液病或血栓病；精神病等。

二. 人工流产（induced abortion）

人工流产是指用人工方法终止14周以内的妊娠。常用的有药物流产和手术流产两类。

（一）药物流产

药物流产是使用药物为主终止早期妊娠的计划生育补救措施。其方法简便，不需宫内操作，无创伤性。常用米非司酮和米索前列醇配伍，一般用于停经7周内孕妇，完全流产率达90%～95%，且副反应轻。

1.适应证：

①停经天数≤49日，自愿要求使用药物终止妊娠的18-40岁健康妇女； ②手术流产的高危对象，如瘢痕子宫、子宫畸形、哺乳期妊娠等； ③对手术流产有恐惧心理者。

2.禁忌证：

①急性传染病或其他疾病急性期；

②过敏体质者；

③有心、肝、肾或内分泌（肾上腺）疾患；

④血液病或有血栓病史时，或贫血（Hb<9.5g/L）者；

⑤高血压或低血压（低于80/50mmHg）者；

⑦青光眼、哮喘或胃肠功能紊乱者；

⑧异位妊娠或可疑异位妊娠；

⑨IUD带器妊娠者;

⑩3个月内使用过甾体类药物者。?

3.注意事项：

①应在计划生育手术定点单位进行；

②要按时服药，用药期间不宜同时服用吲哚美辛及镇静剂等药物； ③如出血量多于月经量或出血时间超过三周，持续腹痛或发热，应到医院急诊处理。

（二）手术流产

手术流产根据孕周的不同分为负压吸宫术和钳刮术。

1.负压吸宫术

①适应证：

a.妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌证者;

b.因某种疾病不宜继续妊娠者。

②禁忌证：

a.各种疾病的急性期或严重的全身性疾患（需治疗好转后住院手术）

b.生殖器官急性炎症

c.全身情况不良或妊娠剧吐酸中毒尚未纠正

d.术前当日两次体温在37.5℃以上

e.3日内有性生活者

f.酸中毒未纠正者

③术前准备：

a.详细询问病史，测量体温、脉搏、血压并进行妇科检查。

b.辅助检查：血常规、凝血功能、阴道分泌物常规检查、妊娠试验和B超检查。

c.将手术中可能发生的情况及术后并发症向患者讲明并签协议书，解除患者心理负担，加强避孕和进行卫生宣教。

④手术步骤：

a.一般准备，包括受术者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈

b.探测宫腔

d.扩张宫颈

e.吸管负压吸引

f.检查宫腔

g.检查吸出物评估是否吸净

⑤术后注意事项：

a.观察2小时，注意有无阴道流血、腹痛等异常情况

b.2周内或阴道流血未干净前不宜盆浴，1个月内禁止性生活 c.术后2周复诊

d.落实避孕措施

e.有发热、腹痛、阴道流血较多等异常情况应及时就诊

2.钳刮术

钳刮术适用于妊娠11-14周之间自愿要求终止妊娠而无禁忌证或因某种疾病不宜继续妊娠者。

为保证钳刮术顺利进行，应事先作扩张宫颈的准备。扩张宫颈的方法有机械性（宫颈插入橡皮导尿管或扩张棒）和药物性方法（前列腺素药物口服或阴道给药）。近年多采用药物流产代替钳刮术。钳刮术中应仔细探测宫腔深度与方向，宫颈扩张器扩张宫颈管，夹破胎膜，钳夹胎盘与胎儿组织，吸刮宫腔1周观察有无出血，酌情应用宫缩剂，术后注意预防感染。

3、手术流产的并发症

①人工流产综合反应。

②子宫穿孔

③术中出血

④羊水栓塞

⑤漏吸

⑥吸宫不全

⑦感染

⑧宫颈裂伤

⑨Asherman综合征：指子宫内膜破坏引起继发性闭经

三、中期妊娠常用引产方法

（一）水囊引产术

将水囊置于胎膜和宫壁之间，机械刺激宫颈管和增加宫内压，诱发子宫收缩，排出胎儿及胎盘的终止妊娠的方法。成功率>90%。

1. 适应证：

①妊娠14～24周要求终止妊娠者；

②因某种疾病不宜继续妊娠者。

2. 禁忌证：

①急性传染病或慢性疾病急性发作；

②妊娠期反复阴道流血；

③生殖器官炎症；

④24小时内体温高于37.5℃；

⑤低置胎盘；

⑥瘢痕子宫者需慎重。

（二）利凡诺引产

利凡诺是一种强力杀菌剂，将其注入羊膜腔内或宫腔内，能引起子宫收缩，排出胎盘和胎儿。有效率90%～99%。

1. 适应证：

①妊娠14~27周要求终止妊娠者；

②因某种疾病不宜继续妊娠者。

2. 禁忌证：

①急慢性肝肾疾病和肝肾功能不全者；

②各种疾病急性期；

③生殖器官炎症或穿刺部位有感染；

④24小时内两次体温高于37.5°C；

⑤瘢痕子宫或子宫发育不良、宫颈陈旧性裂伤者慎用。

（三）其它方法

1.前列腺素中期妊娠引产； 2.天花粉引产； 3.剖宫取胎。

病例讨论

病例摘要：患者，女性，24岁，无业，因停经50天，外阴瘙痒1周来诊。

患者平素月经规律。妇科检查：外阴稍红，会阴部及肛周部有鸡冠状或毛刺状赘生物,表面灰白,粗糙, 大小不等，最大者直径1cm,呈散在或片状生长。阴道粘膜充血，分泌物呈豆腐渣样，阴道壁上见数个淡红色针尖状突起,宫颈着色，子宫40多天妊娠大，无压痛。双附件区无异常。

提问：

1. 初步诊断考虑的是?

A. 早孕 B. 异位妊娠 C. 梅毒 D. 尖锐湿疣 E. 生殖器疱疹 F.

外阴阴道念珠菌病 G. 细菌性阴道病 H. 滴虫性阴道炎

2. 确诊需检查的项目是?

A. 血常规 B．尿常规 C．病理组织学检查 D．病变组织PCR技术

检测HPV E．阴道脱落细胞学检查 F．尿妊娠试验 G．白带常规检

查 H．宫颈分泌物培养

3. 化验结果回报尿妊娠试验为阳性，病理组织学检查证实为尖锐湿疣，白

带常规找到念珠菌。追问病史患者曾于1年前患尖锐湿疣并治愈。妊娠

期易患尖锐湿疣并易复发的主要因素有？

A．细胞免疫功能降低 B．阴道皱襞增多，伸展性增加 C．类固醇激

素水平增加 D．阴道pH值降低 E．局部血循环丰富 F．宫颈粘液

增多，形成粘稠粘液栓 G．阴道上皮细胞含糖原增加

4．B型超声示早孕，符合7周妊娠，患者及家属要求终止妊娠。此时进一

步处理应包括？

A.立即终止妊娠 B.立即药物流产，口服米非司酮+米索前列醇 C.立即行负压吸宫术D.制霉菌素栓剂塞入阴道，每晚1粒 E.5%的5-氟尿嘧啶软膏涂擦外阴及肛周的湿疣，每天1次 F.局部微波治疗破坏疣组织或直接切除 G.尖锐湿疣及阴道炎基本控制，可行吸宫术或药物流产 H.妊娠终止后无需继续治疗 I.疣体消失，各项实验室检查结果均转阴后再行流产

答案：1. ADF；2.CDFG；3. ACE；4.DEFG