内科护理学复习总结

第二章  呼吸系统疾病病人护理

第一节 呼吸系统相关知识要点

窒息抢救护理★

1）及时清除呼吸道内积血

▲立即取头低足高俯卧位。

▲轻拍背部促进病人将积血咯出。

▲迅速鼻导管吸痰，或气管插管或气管镜直视下吸痰

2）高流量吸氧

3）建立静脉通道。遵医嘱用药：止血、镇静、止咳。

4）稳定病人情绪

注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用。

5）密切观察病情，警惕再次窒息。观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。

6）必要时配血、输血。

肺源性呼吸困难正确氧疗★

▲ 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。

▲ 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。

▲ 缺氧而有二氧化碳潴留者     （PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量      （1～2L/min）低浓度（25%～29%）给氧

课堂小结

1. 呼吸系统常见症状有：

      咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛

2. 呼吸系统症状的主要护理措施有：

（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅

（2）窒息抢救护理

（3）正确实施氧疗等

第二节 急性呼吸道感染 

临床表现  

1．普通感冒

2．急性病毒性咽炎 咽部不适。

3．急性喉炎   声嘶，疼痛。

4．细菌性咽、扁桃体炎  起病急，咽痛，畏寒，发热（高热）                    

诊断

v      有受凉或与上感病人接触史。

v      有鼻塞、流涕、咽喉痛、全身乏力、发热、全身酸痛和头痛等症状。

v      查体仅有上呼吸道粘膜充血和水肿。

课堂小结

1.急性上呼吸道感染主要是咽喉部痒痛症状

2.急性气管-支气管炎主要是咳嗽、咳痰

3.由病毒引起时，血象不高，由细菌引起时，白细胞增高

4.治疗、护理主要针对病因和对症

第三节 慢性阻塞性肺疾病( COPD )★  

COPD与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？

      当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD.

课堂小结

      1. 慢支是支气管非特异性炎症。吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因。

      2. 主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断。

      3. 治疗护理重点保持呼吸道通畅，急性发作期抗感染。

第四节  慢性肺源性心脏病 ★  

概念：慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

病因

1．慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因COPD。

2．严重的胸廓畸形。  

3．肺血管疾病。 

4．其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。

发病机制

1.肺动脉高压的形成

（1）功能性因素

  缺氧，高碳酸血症，呼酸。

（2）解剖性因素

 慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑。

 肺性脑病：

       肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：

        神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。

肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因

用药护理注意事项

（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。

（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。

（3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压。

（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。

课堂小结

▲ 慢性肺心病主要病因：COPD

▲表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。

▲治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。

▲护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。

第五节  呼吸衰竭★ 

呼吸衰竭

——指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。

课堂小结

▲慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基础上合并PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg。

▲临床主要表现为缺氧、CO2潴留。

▲若同时有精神神经症状，即肺性脑病，常由CO2潴留所致。

▲ I型呼吸衰竭治疗护理关键是短时间内高浓度、高流量吸氧；II型呼吸衰竭治疗护理关键是持续低流量吸氧，增加通气量。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

——指病人心肺功能正常情况下，由于肺外或肺的严重疾病而继发的急性、进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症性呼吸衰竭。

ARDS是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。

诊断要点

急性起病，有致病的高危因素，呼吸窘迫

PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在300或以下。

X胸片显示两肺浸润阴影。临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。

课堂小结

▲ARDS指病人心肺功能正常情况下，由于严重疾病导致的急性、难以纠正的呼吸衰竭。

▲表现为呼吸窘迫。

▲治疗以氧疗、消除肺水肿为主。

 

第六节  肺  炎★  

肺炎:

——是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

肺炎球菌肺炎课堂小结

v      肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。

v      以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。

v      首选青霉素G治疗。

v      护理主要是高热时护理。

革兰阴性杆菌肺炎课堂小结

v      革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。

v      临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。

v      治疗困难，死亡率高。

v      护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。

真菌性肺炎课堂小结

v      只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗菌素等。

v      痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。

v      常用氟康唑治疗。护理主要是观察、用5%碳酸氢钠溶液漱口。

第七节 肺脓肿   

诊断要点

1.有口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史

2.典型临床表现

3.X线：片状阴影，脓腔壁厚，若有空气可见液平面或空腔

4.痰培养：有致病菌。白细胞：升高，中性粒细胞高

护理诊断

1．体温过高  与肺组织的炎症性坏死有关。

2．清理呼吸道无效  与脓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关。

3．气体交换受损  与肺内炎症、脓肿的形成有关。

4．营养失调：低于机体的需要量  与进食差、机体消耗增加有关。

课堂小结

1.肺脓肿是肺部细菌化脓性感染引起的脓肿。

2.临床上以畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为主要特征。部分病灶X线可见液平面。

3.治疗护理重点是抗感染，加强痰液引流。

第八节  支气管扩张

课堂小结

    1、支扩是指中等大小支气管管腔不可逆性扩张和变形。

    2、典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。可闻及固定而局限的湿啰音。影像学提示有蜂窝状透亮阴影。

3、治疗、护理主要是控制感染、体位引流、窒息抢救。

第九节  肺结核

结核菌素（简称结素）试验

（1）方法：目前多采用PPD在左前壁    屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。

（2）结果判断：小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。

（3）意义 ：

▲成人阳性并不表示一定患病。

▲若呈强阳性，常提示活动性结核病。

▲结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后4～8周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。

诊断要点

1.肺结核的接触史

2.有肺结核表现

3.X线检查显示典型征象

4.部分病人痰中找到结核菌

化疗原则★ 

早期、规律、全程、适量、联合

课堂小结

    1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。

2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。

3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。

4、护理特色为全程督导短程化疗。

第十节  支气管哮喘

支气管哮喘:

——是一种有嗜酸性粒细胞、肥大细胞 T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其特征是气道变应性炎症和气道高反应。

重症哮喘:

——严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，或称为哮喘持续状态。

诊断要点

1.典型的症状和体征：反复发作的喘息、呼吸性呼吸困难、双肺闻及哮鸣音。

2.不典型者应通过实验室检查证实。

哮喘持续状态的抢救

       ▲补液：每日补液量一般为2500～3000ml。

      ▲纠正酸中毒：用5％碳酸氢钠静脉滴。

      ▲抗生素应用。

      ▲纠正电解质紊乱。

      ▲并发症的处理。

课堂小结

    1. 哮喘是以气道变应性炎症和气道高反应为特征。

    2. 典型表现是反复发作的呼气性呼吸困难、气喘、哮鸣音、奇脉，可自行或经治疗后缓解。病情最严重的是重症哮喘。

    3、常用平喘药物有β2受体激动剂、茶碱类药物、激素类药物。

    4、护理重点是指导病人避免接触过敏原，自我监测。

第十一节 原发性支气管肺癌 

原发性支气管肺癌

——是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。

诊断要点

1.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。

2.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。

3. X线胸片有肺癌的直接征象。

4. 细胞学和病理学检查找到肺癌细胞

治疗要点

（一）手术治疗

（二）化疗★

   化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗

（三）放疗

     根治性和姑息性两种

（四）对症

止痛（WHO三阶梯止痛，护基已学）

课堂小结

    1、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。

    2、咳嗽为最常见的早期症状。主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰。

    3、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗。

    4、主要是化疗、对症护理。

第十二节  自发性气胸 

自发性气胸

——指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。

临床表现★ 

（一）症状：首发症状是患侧突发胸痛，随之干咳和呼吸困难。

（二）体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。

临床分型

1.闭合性（单纯性）气胸。

2.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。

3.张力性（高压性）气胸： ★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。

诊断要点

1.突然发生胸痛，刺激性干咳和呼吸困难。

2. 气胸体征

3.Ｘ线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩。

课堂小结

    1. 自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔。

    2. 典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健侧移位

    3. 最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽视的护理是指导病人避免诱因。

第三章  循环系统疾病患者的护理   

第一节 循环系统相关知识要点

（一）心源性呼吸困难★

（二）心源性水肿★

 (三）心悸

（四）晕厥★

（五）心前区疼痛

心源性晕厥（阿-斯综合症）

——由于心排血量突然下降、中断，引起一过性脑缺血，缺氧所致的短暂意识丧失状态。

课堂小结

*心源性呼吸困难有①劳力性呼吸困难；   ②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸；④急性肺水肿。主要是体位和供氧护理。

*心源性水肿护理主要是饮食、皮肤护理。

*阿-斯综合征是病情严重而危险的征兆。要预防和及时抢救。

*心前区疼痛中以心绞痛和急性心肌梗死最常见。

第二节 心力衰竭★  

心力衰竭

——以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。

临床表现

（一）左心衰竭

1、症状

（1)呼吸困难：

   ▲劳力性呼吸困难——早期症状

   ▲夜间阵发性呼吸困难——典型表现

   ▲端坐呼吸——反映心衰程度

(2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻。

(3）心排量降低：头晕、乏力、尿少。

2、体征

(1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变

(2）心率快

(3）舒张期奔马律（心尖部）

(4）发绀

（二）右心衰竭

1、症状：消化道症状

2、体征：

  一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀、

  心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。

护理诊断

1．气体交换受损　与肺瘀血有关。

2．体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。

3．活动无耐力　与心排血量降低有关。

4．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。

洋地黄类用药护理 ★

  有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

  中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR< 60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。

洋地黄类中毒诱因：

*         心脏本身的因素：心脏极度扩大等。

*         水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。

*         肝、肾功能不全。

*         药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。

  监测：

      使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

  处理：

      若HR< 60次/分，或有洋地黄中毒症状， ①立即停用洋地黄。②通知医生。③做EKG。④必要时补钾，纠正心律失常 ，禁电复律。

课堂小结

*慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力， 心脏负荷过重所致。

*左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全心衰竭。

*心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。

第三节 心律失常    

心律失常——心脏激动起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。

课堂小结

*         有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度A-VB、病窦（心率<50次/分）

*         潜在引起猝死危险的心律失常有：室上速、二度II型A-VB、危险的室早等。

*         室扑、室颤用非同步电复律。房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律。

*         室早用慢心律、利多卡因；

*         急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律；

*         慢性房颤用洋地黄、抗凝等；

*         室颤给予电复律、复苏、心三联；A-VB用阿托品、异丙肾、起搏器等。

第四节 风湿性心脏瓣膜

风心病：是风湿热引起的风湿性心脏炎后所致的心瓣膜病变。

*常见风心病：

    1、二尖瓣狭窄

    2、二尖瓣关闭不全

    3、主动脉瓣狭窄

    4、主动脉瓣关闭不全

二尖瓣狭窄

临床表现

（一）症状  

  左心衰表现＋右心衰表现

（二）体征

1.视诊：二尖瓣面容。

2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。

3.叩诊：心界呈梨形。

4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆    隆样杂音。

（三）并发症

1.充血性心力衰竭：常晚期发生。

2.急性肺水肿

3.心律失常：如心房颤动。

4.栓塞：脑栓塞最为多见。

5.感染：以肺部感染最多见。

（一）有关检查

X线检查：可见“梨形心” 。

心电图：可见“二尖瓣型P波” 

超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。

（二）诊断

    风湿病史＋临床表现＋检查

二尖瓣关闭不全

临床表现

（1）症状：肺、体循环淤血症状。

（2）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。

4、有关检查：超声心动图有特异改变。

5、诊断：风心病史＋临床表现＋检查

主动脉瓣狭窄

临床表现

（1）症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥

（2）体征：胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音

（3）并发症：猝死。易并发感染性心内膜炎 。

有关检查：超声心动图有特异改变。

诊断：风心病史＋临床表现＋检查

主动脉瓣关闭不全

临床表现

（1）症状：周围血管征＋左心衰表现

（2）体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音。心浊音区呈靴形。

（3）并发症：易并发感染性心内膜炎。

有关检查：X线心影呈靴形、超声心动图有特异改变。

诊断：风心病史＋临床表现＋检查

常见心脏瓣膜病的治疗

1、预防和治疗风湿活动：

   预防及治疗链球菌感染★

2、治疗并发症。

3.外科治疗：人工瓣膜置换术是根本治疗手段。

4.介入治疗：如经皮球囊瓣膜成形术。

常见心脏瓣膜病的护理

1．休息与活动 

   根据心功能情况合理安排休息与活动。

2．饮食（同心衰护理）

3. 预防风湿活动 ★

   长效青霉素1次/月，终身用。

4. 观察病情

   生命体征、风湿活动、并发症。

5.用药护理

（同心衰＋抗风湿药物护理）

6.心理护理

7.健康指导

课堂小结

*         风心病是与风湿热有关的心瓣膜病变。常见二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全，它们都可有肺淤血、体循环淤血。

*         治疗风心病的根本方法是手术。预防风心病加重的根本措施是预防及治疗链球菌感染。

*         诊断心脏瓣膜病最有意义的检查是超声心动图。

*         护理主要是心衰护理、预防风湿活动。

第五节  冠心病★ 

　冠心病

——指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。

心绞痛 ★

——在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。

临床表现 

（一）症状（发作性胸痛）

1、部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等。

2、性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。

3、诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。

4、胸痛持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。

（二）体征

1.发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。

2.缓解期：可无任何表现。

（三）分型

1、劳累性心绞痛（稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）

2、自发性心绞痛 （卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）

3、混合性心绞痛

治疗要点   

1、一般治疗：

  避免诱因＋防治危险因素

2、药物治疗

（1）硝酸酯类

（2）β-受体阻滞剂 

（3）钙拮抗剂

（4）抑制血小板聚集药物

3、预防性治疗

避免诱因＋防治危险因素 + 药物治疗

4、介入治疗

　　经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA术）或冠状动脉支架植入术。

5、手术治疗：冠脉搭桥术

护理措施   

1.休息和活动：

（1）发作时：

（2）缓解期：

2.饮食：低热量、低盐、低脂、低胆固醇饮食。保持大便通畅。

3、病情观察：观察疼痛情况。

4、用硝酸甘油护理

（1）不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。

（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。

（3）胸痛发作时：每隔五分钟含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛缓解。

（4）含服后平卧，吸氧。

（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度。

5.心理护理

6.健康指导

  避免诱发因素＋减少危险因素

心绞痛课堂小结

▲心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起发作性的胸痛或胸部不适。

▲呈放射性的，一般经休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分钟可缓解。

▲护理主要是指导病人避免诱因。

急性心肌梗死

    是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。

临床表现 ★  

（一）症状

1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不    稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。

2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。

3.全身症状：体温多在38℃左右。

4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。

5.心律失常

6.低血压或休克

7.心力衰竭

（二）体征

心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。

（三）并发症

1．乳头肌功能失调或断裂。 

2．心脏破裂　

3．栓塞　

4．心室壁瘤

5．心肌梗死后综合征

护理措施         

1.休息和活动：

（1）急性期：绝对卧床1－3天。有并发症适当延长卧床时间。

2.饮食：

   前1～3天应给予半量清淡流质。

   余同心绞痛。

3．吸氧： 4-6 L / min

4.保持大便通畅。

5.溶栓护理：

（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。

（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。

（3）观察疗效。

5.病情观察。入CCU监护3－5d,  备好抢救用物及药品。

6.疼痛护理。

7.心理护理

8.康复护理

9.健康指导

急性心肌梗死课堂小结

*         急性心肌梗死有三大表现：持久、剧烈的胸痛；心电图动态改变；血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。

*         再灌注治疗（溶栓、PTCA）是关键。护理原则为：绝对卧床休息、吸氧、监护、配合溶栓、低脂低胆固醇易消化饮食、保持大便通畅。

第六节 原发性高血压★ 

    高血压是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

临床表现★    

1、一般表现

     早期多无症状，部分病人以头痛为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有较大波动。

     体检：A2亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚。

2．并发症 ：

  脑：脑出血、脑血栓形成、TIA。

  心：高血压心脏病（左心大、左心衰）

  肾：肾功能下降。

  眼：视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、视神经乳头水肿。

3．高血压急症 ★

  短时间内血压急剧升高，（BP≥180/120mmHg ），伴有重要脏器进行性损害。                   

高血压急症分类表

高血压分级

高血压危险度的分层

治疗要点    

1、非药物治疗

   （适合于所有高血压病人）

2、药物治疗——小剂量开始，逐渐增加药量，逐渐降压

(1)利尿剂：呋塞米（速尿）等

(2)β阻滞剂：普萘洛尔（心得安）等

(3)钙通道阻剂(CCB):硝苯地平（心痛定）等

(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利等

(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦等

3、高血压急症的治疗

（1）治疗原则：

    迅速降压，首选硝普钠。

    减轻脑水肿、降低颅内压。

    有烦躁、抽搐者给予镇静。

 （2）降压要求：

    开始的24小时内将血压降低20-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg，随后的1-2周内，将血压逐步将到正常水平。

药物治疗注意事项：

（1）轻型用非药物治疗

     重型用非药物治疗 ＋ 药物治疗。

（2）一般高血压从小剂量开始，逐渐加量，维持用药。最好用1次/日长效药。

（3）联合用药，当一种药不满意时，应更换另一种药或加用第二种药。

（4）高血压急症用硝普钠迅速降压。

高血压急症的护理★

(1)卧位：绝对卧床休息，应摆什么体位？

(2)给药：立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药。

  硝普钠静脉滴注过程中应避光，现配现用，严密监测血压，严格控制静脉降压药速度;甘露醇滴速宜快。    

(3)吸氧：4～5L／分。  

  (4)休息：避免一切不良刺激和不必要的活动，避免屏气或用力排便，协助生活护理。

  (5)观察：做好心电、血压、呼吸监测。

(6)安全：病人意识障碍时应加床栏，防止坠床，并防唇舌咬伤及皮肤损害。

课堂小结

*         原发性高血压是指在未服降压药情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

*         本病主要是心、脑、肾、眼等并发症症状。高血压急症要迅速降压治疗，常首选硝普钠静脉滴注，注意避光，现配现用，严密监测血压，严格控制滴速。

*         所有高血压病人都要进行非药物治疗。护理重点是健康指导。

第五节 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎——嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。

治疗要点    

1．一般治疗：急性期卧床休息＋饮食

2．保护心肌：

3．抗病毒治疗

4．治疗并发症

5．应用糖皮质激素

课堂小结

*         病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌非特异性炎症。

*         病毒学检查是确诊的依据，但临床主要靠病毒感染史、心脏受累表现进行诊断。

*         治疗主要是营养心肌、抗病毒、慎用洋地黄。

*         休息是最主要的护理措施。

第八节 心肌病

心肌病护理

1.基本同心衰护理

扩张性心肌病：洋地黄应警惕发生中毒。

梗阻性肥厚型：应避免使用洋地黄。

2．控制输液  输液不可过多、过快 。 

3．胸痛护理  胸痛发作时可下蹲或握拳、吸氧，尽量不用硝酸甘油，遵医嘱使用β受体阻滞剂。

4．观察病情  注意病人心率、心律、血压及心电图的变化。  

5．避免诱因  避免突然屏气、站立、提取重物、情绪激动、饱餐，戒烟酒。

6．健康指导  告知病人避免劳累，注意休息，预防呼吸道感染；给予高蛋白、高维生素、清淡、富含纤维的易消化食物；坚持按医嘱用药物。

课堂小结

*         扩张型心肌病常有四大主要症状即心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞甚至猝死。

*         治疗应注意扩张型心肌病病人慎用洋地黄，肥厚型心肌病病人尽量不用洋地黄、硝酸甘油。

*         护理应注意避免增加扩张型心肌病病人心脏负担。

第九节  感染性心内膜炎 

感染性心内膜炎

——病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染，并伴赘生物的形成。

临床表现

1．全身性感染的表现——发热。

2．心脏受累的表现——杂音多变。 

3．周围微血管受损体征——瘀点、瘀斑、 Janeway损害，是微血管炎和微栓塞所致。

4.免疫反应——Osler结节、Roth点。

5.脏器栓塞 

治疗

  1．尽早应用有效抗生素

 （1）用药原则：早期、剂量足、疗程长、静脉给药。

 （2）选用杀菌剂：根据血培养和药物敏感试验的结果选用。

2．手术治疗  内科治疗病情稳定后，有手术指征可考虑手术。

课堂小结

*         感染性心内膜是心内膜感染性疾病，分急性和亚急性。

*         常因静脉内检查、治疗或静脉药瘾所致。

*         主要表现为发热、杂音改变、栓塞、赘生物形成等。最主要的检查是血培养、超声心动图。

*         治疗重点抗感染。护理特色是血培养标本采集。

第十节 心包疾病 

急性心包炎

临床表现

1．纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛、    心包摩擦音。

2．渗液性心包炎

（1）症状：呼吸困难    

（2）体征：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，并随体位而改变。

（3）心包压塞征：颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿、奇脉。收缩压下降、脉压差减小。

慢性缩窄性心包炎

   临床表现

1．症状：劳力性呼吸困难（最早的症状）。

   2．体征：颈静脉怒张（最重要的体征之一）。

   3．心包压塞征表现。

心包疾病的护理

1. 休息与体位：半卧或前倾。

2. 饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，限制钠盐摄入。

3．给氧。

4．配合心包穿刺。

5. 疼痛护理：勿用力咳嗽、深呼吸或   突然改变体位，必要时遵医嘱给予解热镇痛剂或吗啡类止痛药物。

6．观察：生命体征，特别是呼吸情况。

7、防寒保暖

8、健康指导

课堂小结

*         心包炎指心包发生炎症，分急性和慢性。

*         急性心包炎初期以纤维蛋白性为主，主要表现为胸痛，以对因治疗为主。晚期以渗液性为主，主要表现为心包压塞征，治疗以心包穿刺抽液为主。

第四章   消化系统疾病病人护理

第一节 消化系统疾病相关知识要点 

1. 消化系统常见症状有：

     腹痛、腹泻、恶心、呕吐

2. 消化系统症状的主要护理措施有：

（1）病情观察。

（2）饮食护理。

（3）配合用药。

第二节  胃 炎     

     胃炎是指不同病因引起的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤、粘膜炎症和上皮细胞再生三个过程。

     胃炎是最常见的消化道疾病之一，按临床发病缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性和慢性两大类型。

急性胃炎

▲急性胃炎是急性胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血，无特殊临床表现，可有黑便。

▲急诊胃镜检查是确诊的重要依据。

▲治疗、护理主要是去除诱因，保护胃粘膜。

慢性胃炎

v      慢性胃炎主要由Hp感染所引起。好发于胃

窦部，常分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型三种。

v      本病无特异的临床表现，胃镜及胃粘膜活 组织病理学检查是确诊的依据，Hp检测

 是病因诊断的依据。

v      主要对因、对症、治疗、护理

第三节  消化性溃疡   

消化性溃疡——指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），GU好发部位是胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部。

并发症

   ▲上消化道出血 ：最常见   DU > GU

   ▲穿孔：腹膜刺激症状。

   ▲幽门梗阻：腹胀痛, 呕吐物为发酵宿食, 吐后腹胀有所缓解。

   ▲癌变：内科治疗无效, OB持续(+), 疼痛规律改变。胃酸缺乏者、DU极少癌变。

护理措施★

1、一般护理

（1）病情观察：观察病人疼痛特点 。

（2）指导缓解疼痛 ：如指导DU病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛时进食。

（3）休息 ：劳逸结合，避免过度劳累 。

（4）饮食护理：定时定量, 少食多餐, 清淡饮食，避免刺激食物。

2、用药护理

       掌握最佳用药时间、用药方法，注意观察药效及不良反应。

3、并发症护理

▲急性穿孔时，遵医嘱做好手术准备。

▲幽门梗阻时，观察、禁饮水、胃肠减压。

▲上消化道大出血和溃疡癌变时的护理，分别见相关内容。

 4、健康指导

课堂小结

v      消化性溃疡主要指胃和十二指肠的慢性溃疡,是胃酸／胃蛋白酶消化所致，是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。

v      GU好发于胃小弯，DU好发于十二指肠球部。

v      临床表现主要是慢性、周期性、节律性上腹疼痛。

第四节   胃 癌    

胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤，是人类常见的恶性肿瘤，患病率仅次于肺癌。

胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁。

有下列现象者应及早定期进行胃镜检查：

①     40岁以上病人，近期出现消化不良、呕血或黑便者；

②     慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；

③     良性溃疡但胃酸缺乏者；

④     胃溃疡经内科治疗2个月，X线检查显示溃疡反而增大者；

⑤     X线检查胃息肉>2cm者；

⑥     胃切除术后10年以上者。

课堂小结

▲上腹痛为胃癌最早出现的症状，晚期可有消化道症状，但无特异表现。

▲胃镜和粘膜活组织检查是目前最可靠的诊断手段,X线钡餐检查也是确诊的重要手段。

▲手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法，是治疗早期胃癌的首选方法。

▲护理措施与其他脏器癌症护理措施相似。

第五节   结核性腹膜炎

由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，以儿童、青壮年多见。

临床表现 

1、症状

      全身：结核病的毒血症状。

      局部：腹痛，腹胀，腹泻，便秘。

2、体征

      全身：慢性病容。

      腹部：压痛反跳痛，腹壁柔韧感，腹部肿块，腹水为草黄色渗出液。  

3、并发症  肠梗阻常见。

护理措施

1.疼痛的观察与护理：严密观察腹痛的性质、特点，正确评估病程进展状况。

2.腹泻护理：监测病人的排便状况、伴随症状、全身情况及粪便的化验检查结果。腹部保暖，加强肛周皮肤的护理。

3. 饮食与心理护理：同肺结核有关护理。

课堂小结

v      患结核性腹膜炎时发热与盗汗最为常见。有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块，腹水为草黄色渗出液。

v      X线胃肠钡餐检查可发现肠粘连等征象，腹腔镜检查有确诊价值

v      抗结核治疗、对症治疗

v      护理主要是对症护理。

第六节   肠结核  

是由结核分枝杆菌感染所致，是由于结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。

多见于中青年，女性较男性多见。

课堂小结

v      肠结核主要经口感染。好发于回盲部。

v      临床主要表现为腹痛、腹泻、便秘、右下腹肿块。主要并发症是梗阻、穿孔。

v      血沉增快提示结核活动。PPD、X线钡剂检查有助诊断,确诊靠结肠镜检查。

v      关键治疗是抗结核化学药物治疗。

v      护理主要是增加营养，加强消毒、隔离。

第七节   溃疡性结肠炎 

溃疡性结肠炎——是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，最常累及直肠、乙状结肠。

  主要症状 ：腹痛、腹泻、粘液脓血便。

课堂小结

▲溃疡性结肠炎可能为异常免疫反应所致，最常累及直肠、乙状结肠。

▲主要症状有腹痛、腹泻、粘液脓血便。

最有助于诊断的检查是纤维结肠镜检查。

▲治疗首选SASP，重型活动期及急性暴发型病人首选糖皮质激素治疗。

▲护理重点是饮食护理、腹泻护理。

第八节   肝硬化 

肝硬化——是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。

病理特征： 广泛纤维化

           假小叶形成

           再生结节形成

临床表现 

（一）肝功能代偿期 ：早期症状较轻，缺乏特异性。

（二）肝功能失代偿期

  1．肝功能减退的临床表现

（1）全身症状：肝病面容。

（2）消化道症状。

（3）出血倾向和贫血。

（4）内分泌功能紊乱

2.门静脉高压症的临床表现

（1）脾肿大。

 （2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现。 

三侧支循环：1）食管下段和胃底静脉曲张  2）腹壁和脐周静脉曲张  3）痔静脉曲张

 （3）腹水：最显著的临床表现。

 3.肝脏情况

    触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。

（三）并发症

     1.上消化道出血：最常见的并发症。

     2.肝性脑病：最严重的并发症。

     3.感染。

     4.肝肾综合征（功能性肾衰）。

     5.原发性肝癌。

     6.体液平衡失调。

腹水的处理   ★

  （1）消除诱因，控制水、钠摄入。

  （2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用。

  （3）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白。

  （4）顽固性腹水的治疗：放腹水、自身腹水浓缩回输、门-体静脉分流术、TIPS等。

腹水护理

（1）休息与体位：大量腹水取半卧位。

（2）避免腹内压骤增的情况 

（3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量。

（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重。  　

（5）皮肤护理：预防压疮。

（6）协助放腹水或腹水浓缩回输。

课堂小结      

◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化。

◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。

◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内  分泌功能异常。

◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放。

◆治疗、护理主要是对症处理。

第九节   原发性肝癌 

原发性肝癌——是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，简称肝癌。

是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。

肝动脉栓塞化疗的护理

（1）栓塞化疗前：解释安慰；做术前检查；备皮；术前4小时禁食、禁水；术前30分钟肌内注射安定。

（2）栓塞化疗后：术后禁食2－3天；穿刺部位压迫止血；密切观察生命体征及穿刺部位有无异常，观察有无肝脑先兆。

（3）预防感染:深呼吸、咳嗽,用抗生素。

（4）增加营养：根据医嘱静脉输入清蛋白，适量补充葡萄糖溶液。

课堂小结

v      肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。

v      肝区疼痛是重要症状，肝肿大是重要体征，晚期出现黄疸是癌肿压迫所致。

v      AFP测定是早期诊断肝癌的重要方法之一，血清酶测定、影像学检查、肝穿刺活检有助于诊断。

v      采用手术、肝动脉栓塞化疗、放疗等治疗。

第十节 肝性脑病  （又称肝脑、肝昏迷）

肝性脑病 ★——是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。

主要临床表现——是人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。

课堂小结

v      肝昏迷是肝脏疾病引起的中枢神经系统功能失调。

v      氨中毒学说是最重要的学说。

v      根据意识障碍程度、扑翼样震颤、脑电图改变将临床表现分4期。

v      治疗主要是去除诱因，降血氨。

v      护理：昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。

第十一节 急性胰腺炎

急性胰腺炎——是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。

▲轻症急性胰腺炎（又称水肿型）多见，预后好。

▲重症急性胰腺炎（又称出血坏死型）少见，很危险。

临床表现

(一)症状  

1.腹痛：最早、最常见的主要症状。上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的纯痛、刀割样痛，向腰背放射。

2.发热：重症胰腺炎时高热或持续不退。 

3.恶心、呕吐、腹胀：频繁恶心、呕吐,伴腹胀 。

4.黄疸：较少见。

5.休克:见于重症胰腺炎，是最严重的表现

（二）体征

1.轻症病人：仅腹胀，压痛。

2.重症病人

课堂小结

v      急性胰腺炎是胰腺自身消化的化学性    炎症。

v      主要症状是腹痛，重症胰腺炎表现严重，并有休克、腹膜炎、Grey—Turner征、

    Cullen征、低血钙，死亡率高。

v      禁食及胃肠减压是最基本的治疗方法。还

    可用H2受体拮抗剂、生长抑素、抑制胰

    酶活性药、镇痛药、抗生素等

v      护理重点是饮食护理、腹痛护理。

第十二节 上消化道出血★

上消化道出血——是指屈氏韧带以上的消化道 ，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。数小时出血量＞1000 ml。

引起上消化道出血常见四大疾病：

l         消化性溃疡（最常见）

l         急性糜烂出血性胃炎

l         食管胃底静脉曲张

l         胃癌

诊断依据

  1.上消化道大出血表现

  2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞   比容下降

  3.粪便隐血试验强阳性               

治疗要点

（一）积极补充血容量

 配血，快速建立静脉通道，快速输液。

（二）止血措施

1.非食管胃底静脉曲张破裂出血 的止血措施

（1）胃内降温：l0～140C水反复灌洗胃腔。

（2）口服止血剂：去甲肾上腺素 、凝血酶。 

（3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血。  

（4）内镜直视下止血。

2.食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗

 （1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素。

 （2）三腔二囊管压迫止血：操作及注意事项见有关护理措施。

 （3）内镜直视下止血。

课堂小结

v      上消化道大出血是指数小时内失血量    超过1000ml或循环血量的20％。

v      主要表现为呕血、黑便、休克。

v      要立即补充血容量，采取止血措施。

v      护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。

第五章   泌尿系统疾病病人护理

第一节 泌尿系统疾病相关知识要点 

1. 泌尿系统常见症状有：

    肾性水肿、尿路刺激征、尿量异常、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿、肾区疼痛、肾绞痛。

2. 泌尿系统症状的主要护理措施有：

   休息、饮食护理、病情观察、用药护理等。

第二节   肾小球肾炎  

急性肾小球肾炎

     是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。

     多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。

慢性肾小球肾炎

     是最常见的一组原发于肾小球疾病。

     临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，其病程长（往往1年以上）。

     起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭。

慢性肾炎课堂小结

v      慢性肾炎病程往往1年以上，蛋白尿是必有症状。

v      慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。

v      控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。

v      护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。

第三节 原发性肾病综合症 

肾病综合征——指由于各种肾脏疾病所引起的，具有“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）临床特征的一组综合征。

临床表现 

1、“三高一低”

l         大量蛋白尿：24h尿蛋白定量大于3.5g。

l         低白蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L。

l         高度水肿: 最常见症状。水肿部位常随体位而移动。

l         高脂血症：其中胆固醇增高最明显。  

2、并发症

   （1）感染：最主要的并发症。

   （2）血栓及栓塞

   （3）动脉粥样硬化

   （4）急性肾衰竭

课堂小结

v      原发性肾病综合症主要表现为“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）。

v      治疗以激素、烷化剂、利尿为主。

v      护理主要是饮食、皮肤护理。

v      避免劳累和感染是最重要的健康教育内容

第四节   肾盂肾炎 

尿路感染：

     由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据发生部位分为：

      上尿路感染——如肾盂肾炎

      下尿路感染——如膀胱炎

肾盂肾炎：

     是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。

      分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。

临床表现 

1．急性肾盂肾炎

    （1）全身表现：起病急骤、畏寒、高热、体温可达40℃。

    （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛。

2．慢性肾盂肾炎

     大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。

     临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。

课堂小结

v      肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。分为急性、慢性。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。

v      有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。

v      不能以症状消失做为停抗生素的标准。护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。

第五节  急性肾功能衰竭 

     急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征

急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为

▲少尿型（尿量＜400ml/d）。分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。

▲非少尿型（尿量＞400ml/d）。

课堂小结

v      急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。

v      分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。

v      最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。

v      护理主要是饮食护理、透析护理。

第六节 慢性肾功能衰竭 

v      慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。

v      是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。 

临床表现 

（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱     

  ◆常表现为高血磷、低钙血症。

  ◆也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒、低钠血症、水肿或脱水。

（二）各系统表现

1．胃肠道表现：最早和最常见的症状

2．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。

3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。

4．神经系统表现

5．皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。

6．呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。

7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。

8．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。

9．骨骼病变：称为肾性骨病。

10.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。

课堂小结

▲慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病　　晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。临床将慢性肾衰分为四期。

▲饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。

▲护理重点是休息、饮食护理。

第六章  血液系统疾病病人护理

第一节 血液系统疾病相关知识要点 

1. 血液系统常见症状有：

    出血及出血倾向、骨关节疼痛、发热 （详见《基础护理学》）、贫血（详见本章第二节）。

2. 血液系统症状的主要护理措施有：

    观察病情、合理休息、谨慎用药、防止出血、饮食护理、心理护理。

第二节  贫 血 

▲缺铁性贫血

▲再生障碍性贫血

▲巨幼细胞性贫血

▲溶血性贫血

贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于正常最低值的一种病理状态。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。

国内诊断贫血的标准为:

成年男性：Hb<120g/L，RBC<4.5×1012/L，HCT<0.42；

成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；

妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30 

缺铁性贫血

缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。

饮食护理 

▲纠正不良饮食习惯。

 ▲给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等。

 ▲合理饮食搭配：饮食要注意荤（含铁）素（含维生素C）搭配。

▲口腔炎或舌炎护理：给予口腔护理。

口服铁剂护理 

（1）解释。

（2）服药方法：指导病人餐中或餐后服用铁剂，与维生素C同服，避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、H2受体阻滞剂等同服。用吸管服液体铁。

（3）准确用药：遵医嘱按时按量服用铁剂，血红蛋白恢复正常后再口服用药3-6个月。要防止药物总量过大引起铁中毒。

注射铁剂护理 

▲防止过敏反应：过敏反应表现为面潮红、头痛、肌肉关节疼痛、荨麻疹等。首次注射不超过50mg，若无异常，次日注射100mg。

▲防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用8～9号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。

▲避免皮肤染色：不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用“Z”形注射法

课堂小结

v      缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的一种。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。

v      临床表现有贫血的共有表现、本病特征性表现、精神行为表现等。骨髓铁染色阴性，铁代谢生化检查异常。

v      病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充铁剂主要通过饮食、口服铁剂、注射铁剂进行。护理特色是饮食护理、用药护理。

第三节 出血性疾病   

特发性血小板减少性紫癜(ITP)

——一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。

以皮肤、粘膜出血为主要表现，严重者可发生内脏出血。

ITP课堂小结

v      ITP是由于自身免疫导致血小板破坏。

v      以皮肤、粘膜出血为主要表现。严重者可发生内脏出血，但可自行缓解。慢性型出血症状相对较轻，反复发作，很少自行缓解。

v      检查血小板、血小板抗体、骨髓巨核细胞均异常。

v      病情严重者首选糖皮质激素治疗。护理主要是加强观察，预防出血。

过敏性紫癜课堂小结

v      过敏性紫癜是毛细血管壁变态反应引起的出血性疾病，以皮肤紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特征。

v      血小板计数、出凝血时间均正常。

v      治疗主要是去除病因，应用糖皮质激素。

v      护理关键是寻找并避免致病因素。

 

第四节　白血病

v      白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。

v      白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。

v      根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。

v      我国急性白血病比慢性白血病多见    （约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。

急性白血病

是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。

课堂小结

v      白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细胞。

v      急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。

v      化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。

v      防治感染是最重要的护理措施。

慢性白血病

慢性白血病分为：

    ▲慢性粒细胞白血病

    ▲慢性淋巴细胞白血病

▲少见类型白血病

慢性粒细胞白血病课堂小结

v      慢粒是最常见的慢性白血病。

v      临床主要表现为脾脏明显肿大，以中、晚幼粒细胞增多为主，90％以上慢粒病人有Ph染色体，慢粒常因急性变而死亡。

v      羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物。造血干细胞移植是根治性治疗方法。

v      护理特色是脾大的护理。

慢性淋巴细胞白血病课堂小结

v      本病以慢性淋巴细胞增殖，类似成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中积聚为特征。

v      淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。

v      瘤可宁为首选化疗药物，氟达拉滨对慢淋有特效。

急性白血病、慢性白血病特征比较

第五节  淋巴瘤  

v      淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织病理学上可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

v      以慢性、无痛性、进行性的淋巴结肿大和局部肿块为特征，可伴发热、消瘦、盗汗等全身症状。

v      淋巴结活检可证实诊断。

v      采用以化疗为主的化放疗结合的综合治疗。

第七章  内分泌代谢性疾病病人护理

第一节内分泌代谢性疾病相关知识要点 

*内分泌腺主要有：下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等。

*激素与神经系统和免疫系统：共同调节人体代谢、生长、发育。

*内分泌轴反馈调节：是内分泌系统关键

*营养病、代谢病与激素：密切相关。

*常见症状护理：主要是心理护理与专业指导。

第二节 甲状腺疾病 

* 单纯性甲状腺肿

* 甲状腺功能亢进症

* 甲状腺功能减退症

单纯性甲状腺肿课堂小结

v      单纯性甲状腺肿是指甲状腺肿大，但不伴有甲状腺功能异常临床表现。

v      碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。

v      主要治疗护理补充碘剂。

甲状腺功能亢进症

     甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的一组临床综合征。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。

甲状腺危象的护理

v      配合抢救：建立静脉通道、氧气、降温。

v      遵医嘱用药（见治疗）

v      环境适宜：凉爽、安静、空气流通。

v      注意安全：口腔护理、皮肤护理、防外伤。

v      避免诱因

v      监测病情：生命体征、神志、出入量、躁动情况。

课堂小结

v      甲亢是甲状腺激素分泌过多所致。

v      以甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼为特征。血T3、T4增高，TSH降低。最严重的表现是甲状腺危象。

v      常用抗甲状腺药物、放射性131I及手术治疗。甲状腺危象抢救关键是环境、用药、降温、安全。

v      重点护理措施是甲状腺危象护理、放射性131I护理、突眼护理。

甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（简称甲减）——是由各种原因导致的机体内甲状腺激素含量降低或存在甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。

课堂小结

v      甲减是甲状腺激素分泌绝对或相对不足所致。

v      主要表现为全身代谢降低，器官功能下降。血清FT4降低、TSH增高，甲状腺131I摄取率降低。

v      粘液性水肿昏迷的治疗护理关键是用甲状腺激素、氢化可的松静滴，保暖、吸氧、保持呼吸道通畅。

第三节  肾上腺皮质疾病

Cushing综合征

——又称皮质醇增多症，是肾上腺皮质疾病中最常见的一种，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要为皮质醇）所致。

v      Cushing综合症是肾上腺分泌过多糖皮质激素所致。与脑垂体、肾上腺病变有关。

v      主要表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、血压升高、骨质疏松、抵抗力下降等。

v      以病因治疗、生活护理为主。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）

——又称爱迪生病（Addison病），主要由肾上腺本身的病变致肾上腺皮质激素分泌不足和反馈性血浆ACTH水平增高。

v      Addison病主要由肾上腺本身的病变致肾上腺皮质激素分泌不足。

v      主要表现为低血压、低血糖、低血钠。最具特征的表现是全身皮肤黏膜色素沉着，最危重的表现是肾上腺危象。

v      本病需终身使用肾上腺皮质激素替代治疗。

v      肾上腺危象抢救主要措施为快速静注糖皮质激素、盐水、葡萄糖。

第四节  糖尿病 

  糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢性疾病。

临床表现

（一）代谢紊乱症候群

    1型糖尿病主要表现为“三多一少”。

多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。

消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。

多尿——血糖高，渗透性利尿。

多饮——水分丢失及血糖高。

（二）糖尿病急性并发症

v      酮症酸中毒

v       高渗性非酮症昏迷

（三）糖尿病慢性并发症

（1）大动脉病变

（2）微动脉病变

（3）神经病变

（4）感染

（5）糖尿病足

 

糖尿病诊断标准血糖值汇总表

IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）

诊断依据

1.糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L

2.空腹血浆葡萄糖水平      ≥7.0mmol/L

3.OGTT中2小时血浆葡萄糖   ≥11.1mmol/L

课堂小结

v      糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的以“三多一少”为主要表现，血糖升高为特色的临床综合征。

v      糖尿病急性并发症有酮症酸中毒、高渗性昏迷，慢性并发症有心、脑、肾、眼、足、神经病变及感染。

v      综合治疗护理：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病监测、健康教育。

第五节  痛风   

痛风是指由各种原因引起慢性嘌呤代谢紊乱所导致的一组代谢性疾病。临床特点为：高尿酸血症及由此引发的反复发作的痛风性关节炎、痛风石沉积、间质性肾炎、尿酸性尿路结石，严重者有关节畸形及功能障碍。

课堂小结

v      痛风是慢性嘌呤代谢紊乱所致。

v      临床表现为高尿酸血症、痛风性关节炎、肾脏病变。急性关节炎以大拇跖趾关节为好发部位。慢性关节炎以痛风石沉积在关节软骨、滑膜、肌腱和软组织中为特征。

v      痛风石是痛风的一种特征性损害。

v      治疗护理主要是低嘌呤、碱性饮食护理。

第八章  风湿性疾病病人的护理

第一节 风湿性疾病相关知识要点 

风湿性疾病的共同临床特点

1．病程漫长，甚至终生不愈。

2．发作与缓解交替出现。

3．同一疾病其临床表现个体差异很大。

4．有较复杂的生物化学及免疫学变化。

5．治疗效果个体差异较大，疗程较长。

6．具有一定的遗传倾向。

常见症状护理要点

（一）关节疼痛、肿胀、功能障碍

（二）多器官功能损害

第2节 类风湿关节炎 

v      类风湿关节炎（ RA ）是累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。

v      临床上以慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变为主要特征。

v      有关节畸形和功能障碍。

课堂小结

*类风湿关节炎是自身免疫性疾病。

*典型症状是手足小关节对称性肿、痛、畸形、功能障碍。晨僵是最突出临床表现。

*以药物治疗为主，非甾体类抗炎药常与慢作用抗风湿药联合应用。

*主要护理措施是急性期休息，缓解期锻炼，关节疼痛护理。最具特色的护理是晨僵护理。

第三节  系统性红斑狼疮

* SLE是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。SLE最常累及的组织器官是皮肤、关节、肾脏，蝶形红斑是SLE典型症状。

* 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体是重要的免疫学检查指标。

* 重型SLE首选糖皮质激素治疗。最具特色的护理措施是皮肤护理。

第九章   神经系统疾病病人护理

第一节 神经系统疾病相关知识要点 

（一）头痛

（二）意识障碍

（三）感觉障碍

（四）运动障碍

（五）语言障碍

头痛

意识障碍     

如何保持意识障碍病人呼吸道通畅？

?         注意翻身、叩背、咳痰（吸痰）、湿化痰液。

?         病情允许时平卧头偏向一侧或侧卧，防止呕吐物被误吸入呼吸道。

?         取下活动义齿，及时清除口鼻分泌物。

?         备好吸引器，做好随时吸痰的准备。

?         必要时可将病人肩下垫高，避免气道阻塞。

感觉障碍       

感觉障碍的类型及临床特点

▲末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等

▲节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等

▲传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等

▲交叉性感觉障碍：多见于脑干病变

运动障碍

肌力评估

 

小结：

1.神经系统常见症状有： 头痛、意识障碍、感觉障碍、运动障碍、语言障碍等

2.神经系统症状的主要护理措施有：

（1）基础生活护理

（2）保证病人安全，避免意外伤害

（3）实施康复训练

急性脑血管疾病

急性脑血管疾病（CVD）：又称脑血管意外，是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑血液循环和功能缺损的临床事件。

病因

1.血管壁病变：

v      动脉粥样硬化（最常见）

 2.血液成分改变：

v      与血液黏滞度增高、凝血机制异常有关。 

3.血流动力学改变：

v      心脏功能障碍、心律失常等，特别是房颤最常见。 

4.其他：各种栓子。

危险因素

1．最重要的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病。

2．一般危险因素：动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕药、高盐、高脂、酗酒等。

3．无法干预的危险因素：年龄、性别、种族和遗传因素等。

脑血管疾病的三级预防

1．一级预防：——发病前积极治疗相关疾病。宣传防治脑血管疾病的常识。

2．二级预防：  ——在一级预防的基础上，对TIA早期诊断、早期治疗。

3．三级预防：——对已出现脑卒中的病人实施早期干预，积极进行治疗、康复训练。

 短暂性脑缺血发作

v      短暂性脑缺血发作（TIA）:指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。

v      每次发作持续数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复，不留任何神经功能缺陷。

课堂小结

▲TIA是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过24小时即可完全恢复。

▲ TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。

▲护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。

脑血栓形成

——指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应的神经症状和体征。

课堂小结

v      脑血栓形成是最常见的急性脑血管疾病。

v      最常累及大脑中动脉，影响内囊区供血，表现为“三偏征”。常在静态时发病，伴有神经定位体征，发病24h内CT可显示正常。

v      发病早期（6h内）溶栓治疗、早期康复有利于减轻残疾。

v      最主要的护理措施是溶栓护理和康复护理。

脑栓塞

——指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，使某些脑动脉急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。

1、脑栓塞常见于中青年人活动中突然发病。

  是急性脑血管疾病中起病最急的疾病。

2、治疗、护理与脑血栓形成相似，但禁忌溶栓治疗。

脑出血

?         脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。

?         急性期脑出血病死率为30%～40%。

?         脑出血中大脑半球出血占80%。

语言障碍的护理

?         ①评估病人失语的性质、语言障碍的程度。

?         ②鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。

?         ③采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。

?         ④向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。

脑疝的护理

1．诱因预防  避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。

2．病情观察  严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。

3．配合抢救：

v        保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。

v        迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。

v        备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。

课堂小结

v      脑出血是急性脑血管病中最严重的疾病。

v      高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。

v      常累及豆纹动脉，影响内囊区。

v      常在激动、用力时发病，病情发展快，多有颅高压，CT立即显示出血灶。

v      最严重的并发症是脑疝。

v      主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。

v      主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。

蛛网膜下腔出血（SAH）

——通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。

v      SAH是指头颅血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。

v      主要原因是脑血管畸形，常在情绪激动、用力时突然出现剧烈头痛、呕吐等。脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。

v      最严重的并发症是再出血、脑血管痉挛。

v      最主要的治疗、护理措施是防止再出血。

脑出血和SAH特征比较

第三节    癫痫

                     

定义：癫痫是一组慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。

课堂小结：

Ø       癫痫由大脑神经元突然异常放电所引起。  以全面性强直-阵挛性发作（GTCS）最常见，以癫痫持续状态最危重。

Ø       GTCS治疗护理以防窒息、防损伤为主。

Ø       癫痫持续状态治疗护理以迅速制止发作、防窒息、防损伤为主。

Ø       间歇期主要是指导遵医嘱坚持长期有规律服药。

第五节  急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）

?         又称为格林-巴利综合征（GBS），

?         又称为急性感染性多发性神经根神经炎，

是以急性或亚急性起病的大多数可恢复的多发性脊神经（可伴脑神经）和神经根的脱髓鞘及炎性反应的自身免疫性疾病。

课堂小结

v      格林-巴利综合征——可能是与病毒感染有关的自身免疫性疾病。

v      首发症状——四肢对称性无力。

v      主要死因——呼吸肌麻痹。

v      重要特点——蛋白－细胞分离现象。

v      治疗关键——维持正常的呼吸功能，促进神经功能的恢复。

v      护理特色——观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。

第六节  重症肌无力

定义：重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体（AchR）免疫性破坏，导致的一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。

课堂小结

v      MG的肌无力症状有晨轻暮重、活动后加重的特点。

v      最常见的危象是MG危象。

v      MG危象常有呼吸困难，呼吸困难是MG最常见的死因。

v      用抗胆碱酯酶药物是MG最主要的治疗手段。

v      抢救MG危象的首要措施是使用呼吸机。

v      最具特色的护理措施是用抗胆碱酯酶药物护理。