20xx年第3季耳鼻咽科病历质控检查总结

检查4个管床医生病历，均为甲级病历。

存在问题：

1 现病史描述较简单，主要症状演变描述不够详细。 2体格检查 胸部心肺检查简单；专科检查鼻咽部或喉部检查记录简单。

3上级医生查房记录较简单，无分折意见。

4部分异常化验结果无复查。

整改意见：

1要求医生认真学习病历书写规范，完善医疗文件书写。 2上级医生及时监督指导管床医生完成病历书。

3 异常结果要及时复查，必要时申请他科会诊指导治疗。

耳鼻咽科 2010-10-3

 

第二篇：20xx-1月份病历质控检查简报

皋  兰  县  人  民  医  院

简报

第2期

 皋兰县人民医院办公室                           2013年3月1日

20##年1月归档病历院级质控抽查结果通报

2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对20##年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：

一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。

1．整体检查结果如下：

2．病历质量方面检查结果如下：

3．医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：

4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下：

5．护理文书质量方面检查结果如下：

二．病历质量方面主要存在问题：

1.质控方面：

1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。

    2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。

    3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。

4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。

   5．风险评估单手术医师未签名。

6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。

    2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：

1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。

2.部分抽检病历查房记录不规范。

3.部分抽检病历告知书无医生签名。

4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。

5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。

三．对于存在问题的整改建议：

1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。

2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。

3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。

4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。

5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按《皋兰县人民医院管理手册》有关规定严肃处理。

6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“×”后使用。

7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。

   8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。

   9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、..、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、..、签名”。

10.各科室必须统一出院病历电子病历格式，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。

11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习病历文书写要求，提高病历书写质量。

12.凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员于简报通知1周内到病案室核对完善。

四．处罚：

经医院研究决定，为进一步加强医疗质量，提高医疗安全，依据《皋兰县人民医院管理手册》有关规定，对抽查归档病历中存在问题的责任人员进行经济处罚，罚款将从本科室奖金中扣除，科室负责扣罚到相关责任人员。

1.处罚办法如下：

1）质控、医疗安全方面：每查出一项问题扣罚责任医生奖金

10元；

2）抗菌药物合理使用方面：每查出一项问题扣罚责任医生奖

金50元；

3）护理文书质量方面：每查出一项问题扣罚责任护士奖金5

元；

4）每查出一项问题分别扣罚责任质控医生（科主任或副主任）

5元、质控护士（护士长）2.5元；

5）每月抽检科室归档病历整体质量：乙级病历大于10%小于20%（含10%）时扣罚科室奖金100元，如乙级病历大于20%（含20%），则要扣罚该科室3个月奖金，并书面做出检查和整改计划，上交质控科。如果未能认真检查和整改、科室归档病历抽检乙级病历连续大于20%以上的，医院将停发该科室奖金，直至整改合格为止。

6）如发现丙级病历或其他重大问题的，将参照《皋兰县人民

医院管理手册》有关规定严厉处罚。

2.具体处罚列表如下：

3.备注：1）本月处罚以警示为目的，扣罚责任人员的金额为常规处罚金额的一半，质控员暂不处罚。2）责任护士由各科室护理核对扣罚。3）自20##年2月起，对归档病历抽检中发现的问题，将严格按照规定给予处罚。4）各科室要将每月简报存档管理，以备年终考核检查。