普通普通外科护理报告

一 病情介绍

1. 基本情况

患者：------ 性别：女 年龄：64岁 入院时间：20xx年5月12日，8时19分入住普外科 入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组 婚姻状况：已婚 职业：无 既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。

个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。 月经史：14岁 4-5天/30天 54岁，否认痛经及经量增多史。 家族史：否认家族遗传史

心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰

2. 入院原因及简要病史

患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。

二 查体情况

转入时查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分 呼吸18次/分 血压160/80mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。

化验及辅助检查：

1) 血常规：WBC：6.36×10?/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10?/L.

2) 血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L.

3) 肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。

4) 胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。

5) 病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP阳性，

HID/AB阴性。 术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。

三 护理诊断

根据患者以上情况提出护理问题：

1. 焦虑 护理措施：

1) 耐心热情的接待病人

2) 向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感

3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。

效果评价：患者焦虑减轻，心情转好

2. 知识缺乏: 护理措施：

1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识

2) 讲述用药的原因及功能作用. 效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理

3. 营养失调-低于机体需要量:

1) 护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态

2) 遵医嘱输血、蛋白

3) 及早补液，防止水及电解质失衡 效果评价：患者营养得到改善 患者于20xx年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于20xx年5月21日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管

通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温36.9°C，监护示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2 100%.至6am静脉入3500mL，尿1200mL，胃引50 mL，腹引50 mL，吻合口5 mL，伤口引流5 mL.一般情况稳定，Steward评分6分。术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第18天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅，引出液逐渐转为白色透明正常液，现已拔出。患者未诉腹胀，伤口愈合良好。 根据以上情况提出术后护理问题：

1. 疼痛 护理措施：

1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征

2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴 部伤口的愈合。

3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事， 分散患者注意力

4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。

效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。

2. 营养失调-低于机体需要量 护理措施：

1) 饮食原则是高蛋白，高热量，低脂，富含维生素。

2) 术后经鼻肠管输注肠内营养液，保证营养供给。

3) 胃肠减压停止后，先饮水，若无恶心腹胀呕吐等不适，即可进流质饮食

4) 术后一周改为半流质饮食，2周后改普食

5) 避免食用洋葱、大蒜、肉类等易产生刺激性气味或胀气的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。 效果：患者营养状况改善，消化功能逐渐恢复，贫血改善。

3. 有并发症的危险-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘 护理措施：

1) 术后做好切口的保护，会阴部清洗，防止切口感染及尿路感染。

2) 密切观察病人有无发热，伤口有无红肿，进食后有无腹胀、恶心、呕吐，腹腔引流 及骶前引流液的颜色、性状及量，拔除尿管后的排尿情况等，及早发现上述并发症，配合医生正确处理。 效果：病人恢复良好，未出现上述并发症。 小结：患者于20xx年5月21日行剖腹探查术，现患者术后十九天，患者神志清楚，精神状 况尚可，引流管均已拔除，伤口愈合良好，生活能自理。Norton评分19分，自理能力评分100分。应给予患者出院指导。

患者出院指导：

1．建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。

2．术后3个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。

3．注意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。

4．术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。 遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。

5．若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。

 

第二篇：外科护理学实验指导与报告

外科护理学实验指导与报告

欢迎同学们参加外科护理学这门课程的学习。为了帮助你在自学的过程中很好地使用课程学习资源，我给大家介绍一下中央电大现有的学习资源。

(一)文字教材

《外科护理学》路潜 主编 中央广播电视大学出版社出版。本书依据高等医学专科培养目标和外科护理学教学大纲编写，系统体现了外科护理学的教学内容，是学生学习的主要资源。全书主要分七部分34章，第一部分绪论，第二部分外科护理学基础（第2章～第8章），第三部分普外科病人的护理（第9章～

第20章），第四部分胸外科病人的护理（第21章～第23章），第五部分为神经外科护理（第24章～第25章）；第六部分为泌尿外科病人的护理（第26章～第29章），第七部分骨科病人的护理（第30章～34章）。

教材每一章由四部分组成，第一部份是学习目标，第二部分是学习内容，第三部分是本章小结，第四部分是练习题。建议大家按照编写顺序分四步学习，先明确学习目标，抓住学习重点；然后认真阅读教材；开展各种学习活动，归纳学习要点；最后完成练习题，进行学习效果自测。

（二）录像教材

外科护理学录像教材是同学们学习的辅助教材，共16学时，由北京大学护理学院路潜副教授主讲。 教材内容安排：第一讲外科营养支持病人的护理，第二讲麻醉病人的护理，第三讲手术前病人的护理，第四讲手术后病人的护理，第五讲乳腺癌病人的护理，第六讲胃癌病人的护理，第七讲肠梗阻病人的护理，第八讲结直肠病人的护理，第九讲胆道疾病病人的护理，第十讲气胸病人的护理，第十一讲食管癌病人的护理，第十二讲颅内压增高病人的护理，第十三讲尿石症的护理，第十四讲膀胱癌病人的护理，第十五讲脊髓损伤病人的护理，第十六讲腰椎间盘突出症病人的护理。

录像教材的特点：讲授层次分明，重点突出，配合大量临床实际操作的照片，能帮助同学们加深对外科临床护理工作的认识。

（三）网上教学资源

1．教学文件：教学大纲，考核说明，外科护理学见习指导等。

2．网上文本辅导：各章学习辅导文本（学习要点，学习方法指导等）；外科护理学见习报告范例；日常常见问题答疑汇总；期末复习指导文本等。

3．网上教学活动：每学期安排1－2次网上教学活动，第一次主要介绍课程特点，学习资源及学习方法；第二次主要做期末复习指导。

4．网上IP课件：2讲教师培训IP课件，2讲学生学习指导，由北京大学护理学院路潜老师主讲。

5．日常答疑：平时在中央电大在线学习网上外科护理学课程板块可以进行外科护理学的学习交流和答疑活动。

6．午间直播课堂：主要进行学科专题讲座。

学习建议

（一）明确学习重点。

章节重点排序是普外科病人的护理（第9章-第20章）、外科基础（第2章-第8章）、骨外（第30章-第34章）、其他。

每章的重点内容为临床表现、处理原则和护理措施，具体请参考每章的学习目标。每章的学习小结是学习内容的精华。

（二）开展互助学习。

建议你多和班里同学沟通联系，互相交流学习情况和学习经验，特别是在外科工作的同学会有一些实际的工作经验，大家在一起讨论会解决一些学习中的问题以及工作上的问题。在开展互助学习的同时，大家也可以建立和加深同学情谊。

（三）认真完成作业。

我们的形成性考核作业是我们的一些学习重点内容和考核重点内容，建议大家在学习的过程中要认真完成作业。如果是参加网考的同学，建议反复多次在网上进行练习，增加接触习题的机会，发现学习中的问题进行及时弥补，达到熟练掌握学习重点和考核知识点的目的。

（四）临床应用。

有用的知识会激发我们的学习兴趣，同时在临床应用中我们也会发现知识的一些缺陷。因此，建议大家在学习中要注意用所学知识解决一些临床上的实际问题。如果你不在外科工作，可以利用教材和作业中的病例分析题，来检测自己的学习效果，锻炼分析问题和解决问题的能力。

比如，在学习第八章烧伤病人的护理时，可以通过以下两个病例分析来达到预期的学习目标，即掌握烧伤面积计算、深度估计以及严重程度的判断、处理原则、护理问题及补液护理等内容。

1．男性28岁，体重60 kg，不慎被蒸气喷伤面部、前胸腹部和双上臂； 面部红斑、疼痛、无水泡，其余部位剧痛，有大水泡。问：①问烫伤总面积？②深度？③烫伤后第一个24小时应补丢失液量是多少？ 提示：

（1）烫伤总面积的计算不仅要掌握新九分法，还要考虑一些注意事项。

（2）补液量的计算要注意补丢失量和补液总量是不同的。

2．女性33岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积60%，可见焦痂，创面无水疱，蜡白；感觉消失；皮温低，并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa，血红蛋白尿。实验室检查：pH 7.312，HCO3-15.1mmol/L，PaCO27.33kPa(55mmHg)，PaO250mmHg，K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-101mmol/L。问：①目前医疗诊断是什么？②列举三个主要护理诊断。③主要护理措施是什么？

提示：

医疗诊断即烧伤的严重程度。