一例冠心病患者的个案护理

一例冠心病病人的个案护理

【引言】：

冠状动脉硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 ，导致管腔堵塞。

【疾病分类】： 一、隐匿型

患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。

二、心绞痛型

在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。

三、心肌梗死型

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

四、心力衰竭型

（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。

五、猝死型

分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。

【致病原因】:

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动等

.

【好发群体】:

一、45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；

二、父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；

三、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

1

【一般资料】：

【1.病例介绍】

患者廖江生，男，62岁，二级护理，治疗饮食。入院时间：20xx年10月9日入院。

1.1 主诉：因活动后胸痛2余年，再发加重半年入院。

1.2 现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解，无胸痛、心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽、咳痰，曾去中南医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于半年前反复出现胸部紧缩感，与活动无关，无胸痛，无呼吸困难，3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显，为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院， 自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。

既往史：一般情况：一般，疾病史：吸系统症状：慢性咽炎，循环系统症状：冠心病、高血压、高脂血症，消化系统症状：无，血液系统症状：无，内分泌系统症状：糖尿病、痛风，神经精神症状：无，生殖系统症状：无，运动系统症状：无，传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史，其他：无特殊，预防接种史：按国家计划进行接种，手术史：20xx年冠脉搭桥术，19xx年阑尾切除术，外伤史：否认外伤史，输血史：20xx年输红细胞400ml一次，过敏史：对青霉素、磺胺、头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素过敏。

1.3专科情况（体检）：BP:135/85，心率62次/分，心律齐，心音正常，无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。

1.4初步诊断：1、.冠心病：急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级

2、高血压2级，极高危组 3.、2型糖尿病 4、慢性肾功能不全 5、痛风

6、高脂血症

诊断依据：1、“活动后胸闷2余年”，再发加重半年入院 2.、往有冠心病

3、辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右肢桥远端重度狭窄（80%）。

【护理诊断、目标、计划、实施及评价】：

【1 、 20xx年10月9日 患者入院第一天】

首次病程记录：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解，无胸痛、心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，无晕厥，无咳嗽、咳痰，曾去中南医院协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于20xx年8月在武汉协和医院冠脉搭桥手术，术后坚持服药，症状明显好转。于半年前反复出现胸部紧缩感，3月前出现间断下肢水肿，以下午浮肿明显，为进一步诊治，今日来我院就诊。

（1）焦虑：与病情反复发作久治不愈有关。

近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。

远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。 计 划：安慰病人，告知焦虑对疾病的影响。

2

实 施：a）、应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮助患者解决问题。

b)、保持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作，

c)、做好基础护理及生活护理，

d)、创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。

e）、耐心解释，认真操作 在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效果及其安全性。

f)、对于急需抢救或死亡的患者应注意隔离，消除病人的紧张焦虑心理，起到有效心理护理作用。

g)、.与家属沟通，配合做好患者的心理护理。

评 价：病人焦虑情绪缓解。

（2）知识缺乏：与患者对疾病知识不了解有关

近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。

远期目标：患者对疾病相关知识完全掌握，积极配合治疗。

计 划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解

实 施：a）定期告诉患者要多卧床休息，避免劳累。

b）合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。

c）生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。

d）吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。 积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。

评 价：患者对疾病相关知识了解、掌握。

【2 、20xx年10月10日 患者入院第二天】

今日陈学林副主任医师查房，患者诉胸部有紧缩感。初步诊断与鉴别如下; 1、.冠心病：急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级2、.高血压2级，极高危组3.、2型糖尿病4、慢性肾功能不全5、痛风6、高脂血症

目前诊疗计划：1、完善血、尿常规、肝肾功能等检查；2、给予降压、降糖、抗血小板凝集、营养心肌、调脂、改善循环、支持对症治疗；3、密切观察病情变化，根据病情及时处理。

(1)疼痛：胸痛，与心肌缺血缺氧有关。

近期目标：患者胸痛得以缓解。

远期目标：患者胸痛得以消除。

计 划：减轻患者的心理压力，通过用药改善疼痛情况。

实 施：评估患者的疼痛情况，根据医嘱给予患者止痛药物。

评 价：患者疼痛得以缓解。

(2) 舒适的改变:与疾病引起的胸闷、气急有关

近期目标：患者住院期间内能缓解

远期目标：患者胸闷能够缓解，不影响正常的生活

3

实 施：a）保持病室的整洁,环境安静无干扰,病室开窗通风,为患者提供良好的休息环境。b)嘱病人胸闷时卧床休息并协助病人取舒适体位，密切观察病情变化。 c).嘱病人合理膳食忌生冷、油腻、海腥发物禁食煎炸、粗糙坚硬、辛辣等温热之品禁烟酒避免增加心肌耗氧量。 d）.给予心理护理安慰病人并与其交谈转移注意力为患者提供必要的心理支持以减少心肌耗氧量。 e）. 避免诱发因素,避免剧烈运动保持大便通畅以免诱发疾病。与病人一起讨论引起胸闷气急的诱因总结预防的方法如避免过度疲劳、寒冷刺激、便秘、暴饮暴食和情绪激动等

评 价：患者目前胸闷、气急较前好转

（3）知识缺乏：与患者对疾病知识不足有关

近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能过配合治疗。

远期目标：患者能完全掌握疾病相关知识，积极配合治疗。

计 划：定期及时对患者进行健康教育，使患者对疾病相关知识多了解。 实 施：a）定期告知患者多卧床休息，避免劳累。 b）告知患者需遵医嘱用药，不可自主随意减药、停药等。

c）合理饮食，不要偏食，不宜过量。

d）不吸烟、酗酒：烟可以使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则容易情绪激动，血压升高。积极防治老年慢性病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。

评 价：患者对疾病相关知识能够理解、掌握。

【3 、20xx年10月11日 患者入院第三天】

今日医生查房，患者主诉有便秘感，大便很难解出，患者最近一只没有吃蔬菜类食物，医生来了开塞露一只，其他病情继续观察，有特殊情况及时处理。

（1）便秘：与食减少及活动减少有关

近期目标：患者能描述预防便秘的措施不发生便秘

远期目标：患者能长期通过饮食，预防便秘。

计 划：向患者介绍有关预防便秘的知识，患者能够解除便秘。

实 施：a）.评估病人排便情况如排便的次数、性状及排便难易度等平时有无习惯性便秘是否服用通便药物。

b）.指导患者采取通便措施合理饮食多食水果蔬菜等含丰富粗纤维的食物嘱病人适当腹部按摩以促进肠蠕动。

c）.必要时遵医嘱给予缓泻剂或开塞露以防止便秘时用力排便时导致疼痛。 评 价：患者能准确描述预防便秘的知识，患者能够保持大便通畅。

【4、12年10月14日 患者入院第六天】

今日查房，患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软、无力。查体：BP：120/86mmhg,双费呼吸音清，未闻及罗音。肿瘤标志物：SCC1.6ng/ml双下肢水肿，隐血实验阳性，胃幽门螺杆菌感染阳性，糖化血红蛋白：6.1%，给予别嘌呤醇降尿酸，其他治疗暂不变，继观。

（1） 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关

4

近期目标：患者住院期间活动耐受力增强，活动后无不适。

远期目标：患者体力改善，能独立完成各种生活活动。

计 划: 患者目前活动耐受力有所提高

实 施：a）.评估患者的年龄、病情进展若病情稳定无并发症可稍作适度活动以不引起胸闷、气急为宜。

b).协助患者做好生活护理放置患者日常生活所需物品于患者触手可及之处。 c).制定合理活动计划在病人活动耐受力范围内鼓励病人自理部分生活活动以增加病人的自我价值感。

d).活动过程中监测病人有无胸闷、呼吸困难、气促等反应出现异常情况应立即停止活

评 价：患者活动耐受力有所提高。

【5、20xx年10月15日 患者入院第七天】

患者未诉胸部紧缩感，查体：BP114/70mmhg,双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR：66bpm,律齐，无杂音，双下肢水肿。检查结果显示：B超：1.升主动脉稍宽，左室稍大，左室舒张功能减低；2.右肾小囊肿；3.甲状腺质地不均；4.右侧颈动脉窦、双下肢粥样硬化斑块形成；5.双侧胫前动脉远心段及足背动脉不全闭塞，周围侧枝血管形成。请王朝晖主任医师看患者病情，王主任指示加用喜格迈改善心肌缺血，已执行，必要时请心导管室会诊。其他治疗不变，继观。

（1） 有受伤的危险与患者下肢浮肿，体乏有关。

近期目标：预防患者受伤

远期目标：患者不发生跌倒等等有可能受伤的情况。

实施：为患者讲解预防受伤的健康知识，并提供舒适安全的环境，减少的可能。 评价：患者没有发生受伤的情况.

（2） 潜在并发症:血栓形成

近期目标:患者住院期间不发生并发症

远期目标：患者不发生任何并发症

计 划：评估患者有无血栓的可能

实 施：a）密切观察患者的生命体征意识、有无肢体疼痛、麻木等情况 b）.遵医嘱使用抗血小板积聚的药物定时监测血常规

评 价：患者暂无血栓形成

【健康教育】：

（1） 心理护理：尊重，理解，同情患者，根据具体情况给予安慰，解释和开导，

切实帮助患者解决问题。

（2） 用药护理：冠心病患者需要长期服药。遵医嘱不可随意停用或增减，在用

药过程中，学会自我监测，如使用抗凝药阿司匹林时，应饭后温水服用，出现牙龈出血、呕吐、黑便和皮肤出血点时立即停药；使用利尿药，注意观察尿量，出现异常随时就诊。外出时要随身携带硝酸甘油，居家时硝酸甘油放在易取之处，定位放置，家人也应知道，以便发病时及时取用;β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用会出现抑制心脏的危险，学会自测脉搏， 5

脉搏<60次/min，应该暂停服药，去医院就诊。

（3） 饮食护理：1．控制热量，保持理想体重。少食甜食品及纯糖 减少每日胆

固醇的摄取。胆固醇的摄入量不应超过300mg/日，或100mg以下/每千卡总热量。2．控制脂肪摄入的质与量3．控制食糖摄入4．适当增加膳食纤维摄入，保持大便通畅5． 提倡多食新鲜蔬菜和水果，食用豆制品，食用液体植物油8．少量多餐,戒烟戒酒

（4） 对症护理：1.警惕不明原因的疼痛 冠心病以心绞痛型、心肌梗死型最

常见。心绞痛常表现为胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感及胸痛逐渐加重，且数分钟达到高潮等症状;心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断所导致，使相应的心肌严重持久地急性缺血。 发现此情况赶急服硝酸甘油和拨120往医院治疗

（5） 生活指导: 1.保持病人大便通畅2. 建立良好的生活方式：保持乐观情绪，

避免激动。注意生活规律，放松精神，愉快生活，保持心情平和。注意保养，随天气变化及时增减衣物，冷天注意保暖避免冷风刺激

【体会】：

冠心病患者是一类特殊的群体，需要我们细心的照顾,

（1）、注意气候的变化，季节是各种疾病发生和流行的季节，冬季早晚温差大，春天时风时雨的天气，均容易诱发心绞痛，因此，病人应随天气变化及时增减衣物，冷天注意保暖避免冷风刺激。

（2）、建立良好的生活行为方式是影响冠心病发生、发展及转归的重要因素之一，高血压、高血脂，是冠心病的危险因素，注意生活规律，控制情绪，放松精神，愉快生活，保持心情平和，保证睡眠质量，不饮浓茶、咖啡，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘，以免用力排便而加重病情，适当锻炼，避免做不胜任的体力劳动。

（3）、忧虑、焦虑心理护理，冠心病本身对患者就是一个很强的心理刺激，经常担心是否会突然死亡，还可因病情反复、患友病情恶化而产生忧虑和焦虑心理。

【参考文献】：

1、曾群莉，胡慧，黄晓丽，冯丽，吴洁.冠心病患者的契约式健康教育[J].护理学杂志，2012，10（19）：84-85.

2、冯小琴.冠心病饮食护理及应注意的问题.[J].护士进修杂志，1989,8（1）:25-27.

3.邵丽红，谈伟琴。冠心病的护理特点[J].临床合理用药杂志，2011，6（7）：75-77.

4、韩淑艳.老年冠心病患者的饮食护理[J].使用心脑血管病杂志，2008,8（6）：65-67.

5.陈平.冠心病患者的护理[J].国际护理学杂志，1980，3（3）：24-28.

6

7

8

 

第二篇：一例冠心病患者的护理病例

护理临床实习报告

一例冠心病患者的护理

一 正文

（一）护理评估

1、患者一般情况

姓名：刑媚姗 民族：汉

性别：女 婚姻：已婚

年龄：60岁 文化程度：中专

职业：工人 入院时间：2010-8-29

2、健康史：

患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。

3、身体状况：

患者主因“心前区疼痛” 10小时以急性心梗于20xx年8月22日由急诊收入CCU。入院后查体，T：35.7 C，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍觉不适，为系统治疗入院。入院予以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗

4、实验室检查及其他检查：

（1）血常规检查：白细胞计数：11.3-109/L, 钾离子记数：3.12mmol/L。

（2）血清检查：心肌酶血清 CK-MB ：106 U/C， LDL 2.9mmol/L。

（3）心电图检查：窦性心律，Hb 75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。急性下壁，

后壁，右室心肌梗死。

（4）彩超超声图检查：ＥＦ 42%

（二）护理诊断/合作性问题、护理目标、护理措施、护理评价。

护理诊断1：疼痛 与心肌梗死有关。

护理目标：短期目标：患者24小时内疼痛症状感减轻。

长期目标：患者疼痛感减轻直至消失，生命体征平稳。

护理措施：

(1)连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。

(2)控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。

(3)严格记录患者出入量，保持出入平衡。

(4)遵医嘱及时给予硝酸脂类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心，

血压降低等不良症状。

护理评价：患者在住院期间疼痛感缓解直至消失，未使用止疼药物。

护理诊断2：活动无耐力 与心脏功能减退，氧的供养失调有关。

护理目标：短期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。

长期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。

护理措施：

（1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加

活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。

（2）为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。

（3）持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。

护理评价：患者自理能力基本恢复。

护理诊断3:有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。

护理目标：短期目标：患者在2日内能排成形软便。

长期目标：患者在治疗期间能规律排便并且无大便干燥。

护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，向患者强调预防便秘的重要性，根据病情给予易

消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）准患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会使心脏负荷增加，心肌缺血缺

氧。

（3）遵医嘱给予麻仁胶囊，避免大便干燥。

护理评价：患者能规律排便，未出现大便干燥现象。

护理诊断4：知识缺乏 缺乏冠心病的相关知识。

护理目标：短期目标：患者在2日内能够了解自身疾病情况，配合治疗。

长期目标：患者在住院期间了解冠心病的危险因素，不良习惯对康复的

影响及日常保健。

护理措施：

（1）讲解冠心病的易患因素及控制方法，讲解低盐低脂饮食会预防冠心病的意义，

说明吸烟的危害，鼓励患者长期戒烟，预防便秘。

（2）加强预防保健意识，遵医嘱坚持服药，适当的体育锻炼，勿过度耗氧。提供良

好的身心修养环境。

（3）调高患者配合治疗的意识，定期复查。

护理评价：患者在治疗期间了解基本情况，积极配合治疗，定期复查。

护理诊断5：有出血的危险 与溶栓大量抗凝药物应用等有关。

护理目标：短期目标：密切观察病情，发现出血及时处理。

长期目标：患者住院期间严格注意溶栓治疗对于患者机体的耐受情况，

注意观察各项指标变化，无不良反应发生。

护理措施：

（1）注意观察眼睛，皮肤等粘膜出血及有无呕血，便血，血尿等症状的出现，出现

时及时通知医生。

（2）遵医嘱使用肝素钠皮下注射。

护理评价：患者未出现出血，淤血情况的发生。

护理诊断6：潜在并发症 心律失常。

护理目标：短期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。

长期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。

护理措施：

（1）急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电

解质和酸碱平衡状况。

（2）如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，

起搏器等。

护理评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。

二、 通过护理此患者后个人的收获机感悟

在CCU实习期间，学习了大量的心血管疾病的相关知识，并把所学的护理知识用于临床实践当中去，护理该心梗病人，在临床实践中，学习了各项具体的护理程序，了解了内科护理常规，培养了与病人沟通的能力等，基本能完成各项护理工作，为以后的护理工作奠定了一定的理论实践基础，积累了宝贵的临床经验和自己的心得体会。

在护理心梗的病人是要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。要把病人的情况及时向老师或医师汇报。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心，配合医生护理的工作。我也在护理过程中积极地配合其他护理人员的工作，配合治疗老师对于药品作用，配置，识别及使用方法。在责任岗中责任老师对于心电图的观察和学习。深入了解了冠心病的预防和治疗要点，并把所学的知识积极地向患者做好健康宣教，增加病人战胜及疾病的信心和提高自我保健意识。总之，护理人员必须具备坚实的专业知识，临床工作中严密观察病情，做到早发现，早处理。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率

在完成各项护理学习工作中，我认真的听取各位老师的指导意见，及时发现工作中的存在的问题，认真请教，不断提高自我的能力素质，学会总结积累护理经验，为以后的工作迈出了坚实的一步。

通过三中心多半年的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。

相关推荐

专栏推荐